南征教授“調(diào)散膏，達(dá)膜原”治療消渴腎病

孫 健，南 征

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

消渴腎病為糖尿病腎病的中醫(yī)病名[1]，是消渴病最常見的慢性并發(fā)癥之一。消渴病患者病程10 年以上者約50%并發(fā)消渴腎病，每年新增終末期腎病患者中，消渴腎病所占比例逐年升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期糖尿病腎病如果予以及時有效的治療，其病理變化是可以逆轉(zhuǎn)的；但如果治療不及時，則會逐漸發(fā)展至臨床期糖尿病腎病而不可逆轉(zhuǎn)。目前，尚無可以完全阻斷糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的有效手段。南征結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出了“調(diào)散膏，達(dá)膜原”治療消渴腎病新路徑，臨床中取得了肯定的療效。

1 消渴腎病病位與病機(jī)

1.1 散膏與消渴腎病 消渴腎病其病位在散膏[2]，是由消渴病久治不愈累及腎臟所致。散膏為中醫(yī)學(xué)特有之部位名稱，多數(shù)學(xué)者往往將之與“胰臟”等同[3]。然而，國醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為散膏乃由先天之精化生而成，由多種肌核組成。其內(nèi)通經(jīng)絡(luò)血脈，為津、精之通道，外通玄府，以行氣液，故人體內(nèi)外之水精，其升降出入皆由“散膏”行之?？梢姡⒏酁槎鄠€腺體的總稱[4-5]。南征教授根據(jù)任繼學(xué)思想，提出了消渴腎病是機(jī)體先天稟賦不足，過食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃、散膏功能失調(diào)，毒邪下侵，發(fā)為消腎，即消渴腎病[6]。

1.2 膜原與消渴腎病 毒邪盤踞伏于膜原是消渴腎病纏綿不愈的原因[7]。膜原為分布于機(jī)體內(nèi)外的一種組織，這種組織在體內(nèi)深處是分布在臟與腑連接的空隙之間，在體內(nèi)淺處是分布在肌肉與皮膚連接的間原之地，起著橋梁與紐帶的作用。正如《濕熱論》所言：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)乃一身半表半里也?！眹t(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為，膜原為邪毒侵犯之所，發(fā)病之原[8]44。南征在繼承膜原發(fā)病的基礎(chǔ)之上完善了消渴腎病發(fā)病及治療理論，認(rèn)為消渴腎病為毒邪盤踞膜原，入氣街，經(jīng)咽喉，腎體用皆傷[2]，腎中膜原衛(wèi)氣無力祛邪，邪氣乃得潛伏[9]。

1.3 消渴腎病主要病因病機(jī)“毒損腎絡(luò)，邪伏膜原”理論是糖尿病腎病的主要病因病機(jī)[10]。“毒”分內(nèi)毒與外毒，其多在疾病過程中產(chǎn)生，又是繼續(xù)損害機(jī)體的因素，會形成惡性循環(huán)。消渴腎病的形成多是由于消渴病遷延日久，散膏損傷，三焦氣化受阻，脂膏堆積，痰濕、濕熱、瘀滯相結(jié)成毒邪，其毒邪伏于膜原，毒損腎絡(luò)，腎體用皆傷，腎間動氣大損，氣血逆亂而致[11]。邪伏膜原是南征教授根據(jù)消渴腎病纏綿難愈的特點(diǎn)，又深入研究膜原的范圍和作用而提出的，其主要原因在于毒邪盤踞于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。

2 消渴腎病根本治法為“調(diào)散膏，達(dá)膜原”

2.1 代表方劑 消渴腎安湯是南征教授運(yùn)用“調(diào)散膏，達(dá)膜原”法治療消渴腎病的代表方劑?；谙誓I病之所以纏綿難愈的原因是毒邪滯于膜原，散膏損傷。治療應(yīng)當(dāng)“調(diào)散膏”以治病之本，“達(dá)膜原”以期毒邪解。其方藥組成為榛花、大黃、土茯苓、黃芪、黃精、覆盆子、金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹參、檳榔、草果、厚樸。方中榛花、大黃、土茯苓解毒排毒、除濕通絡(luò)，為君；黃芪、黃精、覆盆子合用益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、安和臟腑，為臣；金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶為任繼學(xué)治療“腎風(fēng)”之主藥[8]193，起到利咽解毒、通經(jīng)達(dá)絡(luò)之效，配丹參、穿山甲活血化瘀通絡(luò)，諸藥共為佐藥；厚樸、草果、檳榔為古方達(dá)原飲之主要藥物，破戾氣、除邪毒、領(lǐng)諸藥直達(dá)膜原，為使藥。

2.2 病案舉例 患者某女，57 歲。初診2019 年4 月16 日。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高9 年，腰痛、水腫加重2 周。現(xiàn)癥：怕冷，視力減退，腰膝酸軟，足趾疼痛，手足麻木，飲食尚可，眠差，尿頻、起夜3～4 次，尿急，大便正常，舌質(zhì)紅、邊紅、中間苔黃，脈沉遲。用甘精胰島素12 u，晚22 時皮下注射以降血糖。查空腹血糖8.20 mmol/L，餐后2 h 血糖11.00 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%，血壓125/80 mmHg，尿蛋白（+），尿隱血（++），尿酸486 μmol/L。心電圖示：心動過緩。診斷：消渴腎病（氣陰兩虛兼瘀）；氮質(zhì)血癥期，高尿酸血癥，心動過緩。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，調(diào)散膏，達(dá)膜原。處方：消渴腎安湯加減：貓爪草10 g，山慈菇10 g，秦艽10 g，秦皮10 g，車前子10 g，茯苓15 g，澤瀉5 g，薏苡仁30 g，7 劑，1 劑/d，100 mL/次，早、午、晚飯后及睡前溫服。予灌腸方：土茯苓100 g，大黃（后下）10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，生牡蠣（先煎）50 g，制附子5 g，黃芪50 g，金銀花20 g，7 劑，1 劑/d，每晚水煎取汁100 mL，睡前30 min，保留灌腸。另囑患者嚴(yán)守糖尿病腎病飲食，忌食肉類、豆制品等高蛋白飲食，避免勞累，調(diào)情志。1 周后患者查尿蛋白（±），尿隱血（+），空腹血糖5.93 mmol/L，餐后2 h血糖8.00 mmol/L，上方7 劑，水煎服，配以六味地黃丸、血府逐瘀膠囊口服。再診時查空腹血糖5.80 mmol/L，餐后2 h 血糖8.00 mmol/L，尿蛋白（±），尿隱血（±），上方加入人參10 g，14 劑，水煎服。另予紫河車粉100 g，3 g/次，2 次/d 溫水沖服。連用上方21 劑，患者尿常規(guī)各項均正常，空腹血糖波動在5.30～5.80 mmol/L，餐后2 h 血糖波動在5.10～6.50 mmol/L，尿酸391 μmol/L，糖化血紅蛋白5.4%，尿素氮5.60 mmol/L，肌酐83 μmol/L。上方7 劑，4 劑水煎服。3 劑研面，加入紫河車粉300 g，研末炒香封存，3 g/次，3 次/d 溫水沖服。囑患者嚴(yán)守“一則八法”，自測空腹血糖及餐后2 h 血糖，適寒溫，調(diào)飲食，定期復(fù)查，有變化立刻就診。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：本病因消渴日久不愈，痰瘀、濕濁、郁火、燥熱、外毒結(jié)為毒邪，毒邪入絡(luò)，損傷膜原，下侵腎絡(luò)，終至消渴腎病氣陰兩虛兼瘀毒證。陰虛液耗，津不上乘于口，則見口干，裂紋舌、舌邊尖紅，氣虛則見乏力、氣短，腎藏精，腎精不藏則開闔失司而尿頻、尿急，陰虛燥熱、熱傷血絡(luò)則出現(xiàn)尿隱血。

3 討論

南征教授認(rèn)為消渴病的病位在于散膏，即脾臟周圍組織胰腺[12]，消渴腎病是由于人體陰虛燥熱，氣滯血瘀，津液失于布散，使痰濁、毒邪、聚于內(nèi)而日久成毒，毒邪損傷散膏，進(jìn)而侵入膜原而發(fā)病。膜原是分布于機(jī)體內(nèi)外的一種組織，分布于臟與腑互相連接的空隙之間，其功能與三焦氣機(jī)的運(yùn)行密切相關(guān)，因此并非所有的疾病都能深入膜原，凡是具有穢濁黏膩、纏綿集聚等性質(zhì)的邪氣侵入膜原，則因其特殊的生理特性和部位較為隱秘，易造成疾病纏綿不愈，邪氣不易祛出，藥石難及的后果[13]。有鑒于此，南征教授提出“調(diào)散膏、達(dá)膜原”之法，通過藥物調(diào)整散膏的生理功能，使其恢復(fù)《難經(jīng)·第四十二難》中“主裹血”“溫五臟”“主藏意”的功能，并透達(dá)膜原，使盤踞于此的毒邪得以透達(dá)而出，故在臨床中取得了較為滿意的效果，并獲得了實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。