“乳癖”病名及內(nèi)涵芻議

張董曉，高 暢,2，李書琪,2，譚玉培,2，梁 歡,2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

目前，乳癖一詞在學(xué)術(shù)交流及文獻(xiàn)中多與乳腺增生癥相對(duì)應(yīng)，一些文獻(xiàn)直接用乳癖替代乳腺增生癥[1]，有些文獻(xiàn)認(rèn)為乳癖在西醫(yī)即稱乳腺增生[2]，也有學(xué)者認(rèn)為“乳腺增生癥臨床表現(xiàn)可歸屬乳癖范疇”[3]，用詞溫和者認(rèn)為“本病臨床表現(xiàn)、癥狀與西醫(yī)學(xué)中的乳腺增生癥大致相同”[4]。在癥狀描述上，乳癖使用的也是乳腺增生癥的描述，如“乳癖是一側(cè)或兩側(cè)乳房?jī)?nèi)單個(gè)或多個(gè)大小不等的腫塊，并以隨月經(jīng)、情緒變化出現(xiàn)乳房疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳腺增生病”[5]。甚至在近些年的教材中，也多將乳癖和乳腺增生病對(duì)應(yīng)，如中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》教材就提到“乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病”[6]。

查閱近十年文獻(xiàn)，幾乎都將乳癖一詞與乳腺增生癥相對(duì)應(yīng)，然搜尋古籍，進(jìn)行病名溯源，發(fā)現(xiàn)乳癖一詞指乳腺良惡性腫瘤及乳腺炎癥性疾患，且不同時(shí)期及同一時(shí)期文獻(xiàn)可相互驗(yàn)證，與現(xiàn)今所言乳腺增生癥并無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系。筆者不揣淺陋，進(jìn)行乳癖病名源流考證及其內(nèi)涵探討。以期為更好指導(dǎo)臨床提供基礎(chǔ)。

1 古代文獻(xiàn)對(duì)乳癖的論述

乳癖之名，最早見于漢代華佗的《中藏經(jīng)》。其附方有言“治小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[7]。此書中所言之“乳癖”是指小兒喘急吐乳之病，與現(xiàn)代所說(shuō)的乳腺增生癥沒(méi)有相關(guān)性。隋唐時(shí)期對(duì)本病的記載較少，病名也不明確。在610 年的隋代巢元方所著的《諸病源候論》中，有“乳結(jié)核候”[8]，后世個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為，從癥狀和治法上看，與乳腺增生癥極為相似[9]。但查閱原文描述為“足陽(yáng)明之經(jīng)脈，又從缺盆下于乳者,其經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之，冷折于血，則結(jié)腫，夫腫熱則變?yōu)閿⊙獮槟摗?，其所描述的癥狀“變?yōu)閿⊙獮槟摗焙彤?dāng)今所述乳腺增生明顯不同。更像乳腺炎癥性疾患。在乳結(jié)核候治療中提到的“其可用行氣，愈瘰、乳痛”，指出一些導(dǎo)引方法對(duì)乳房瘰疬、疼痛有效，更加明確乳結(jié)核候?yàn)檠装Y性疾患，而非今日所述乳腺增生癥。

宋金元時(shí)期對(duì)乳癖的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)[10]，但尚無(wú)以乳癖獨(dú)立命名的文獻(xiàn)記載?，F(xiàn)代個(gè)別醫(yī)家引用宋代《圣濟(jì)總錄》有“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”的論述[11]。認(rèn)為根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與目前所說(shuō)乳腺增生癥類似。據(jù)文獻(xiàn)考證，《圣濟(jì)總錄·癰疽門》原文記載為：“蓋婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核。皮膚焮赤，寒熱往來(lái)，謂之乳癰……速宜下其乳汁,導(dǎo)其壅塞”[12]。明確指出病名為乳癰，此病和乳汁傳導(dǎo)有關(guān)，通乳避免乳汁淤積可以治愈此病，其所言疾病為現(xiàn)在所言乳腺炎范疇，和乳腺增生癥并無(wú)相關(guān)性。

乳癖一名最早和乳腺疾病聯(lián)系在一起則是見于明代龔居中所著《外科活人定本》[13-14]，曰：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰、陽(yáng)明之經(jīng)所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類”[14]。何謂之癖的解釋，《外科活人定本》明確指出硬而不痛，頑核之類。這和目前所說(shuō)的乳腺癌是無(wú)痛質(zhì)硬腫塊很吻合，一些乳腺良性腫瘤如乳腺纖維腺瘤等也表現(xiàn)為質(zhì)硬而無(wú)疼痛。最新版《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》[15]對(duì)乳腺增生癥癥狀的描述為：“乳腺增生癥的主要臨床表現(xiàn)是乳腺疼痛、結(jié)節(jié)狀態(tài)或腫塊，部分病人合并乳頭溢液……乳腺結(jié)節(jié)狀態(tài)包括顆粒狀結(jié)節(jié)、條索狀結(jié)節(jié)以及局限性或彌漫性腺體增厚等……可隨月經(jīng)周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟。”可見乳腺增生表現(xiàn)主要為乳腺疼痛，結(jié)節(jié)或腫塊大小及質(zhì)地可隨月經(jīng)周期而變化。這和《外科活人定本》中指出“硬而不痛性腫塊，不容易變化的頑核”并不相同。乳癖一詞在《外科活人定本》中提出時(shí)癥狀即相當(dāng)于目前所說(shuō)乳腺良惡性腫瘤，此觀點(diǎn)在后續(xù)醫(yī)家的文獻(xiàn)中又不斷得到驗(yàn)證。

迄至清代，隨著外科學(xué)的發(fā)展，對(duì)乳癖的論述也多獨(dú)具篇章，但關(guān)于乳癖的描述與明代龔居中提出時(shí)大致相同，且進(jìn)一步細(xì)化。如1760 年顧世澄《瘍醫(yī)大全》，收錄了陳實(shí)功、竇漢卿、馮魯瞻、申斗垣等醫(yī)家有關(guān)乳癖的診治經(jīng)驗(yàn)[16]。《瘍醫(yī)大全·胸膺臍腹部·乳痞門主論》重點(diǎn)論述乳痞，乳癖在文中多次出現(xiàn)。其引陳實(shí)功語(yǔ)句，曰：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”，現(xiàn)代個(gè)別文獻(xiàn)在提及乳腺增生病時(shí)引用此文，并將其作為情志因素導(dǎo)致乳腺增生癥的古籍依據(jù)[17-18]。但觀其對(duì)乳房腫物最關(guān)鍵特征描述為“乳中結(jié)核，形如丸卵”，丸在古代指的是圓形物體，如北宋沈括《夢(mèng)溪筆談》就有“日月之形如丸”一詩(shī)，而卵指的是動(dòng)物的蛋，是橢圓形的物體。丸卵在一起并指表面光滑、形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形物體。和《外科活人定本》中描述是一致的，還是強(qiáng)調(diào)乳房中存在獨(dú)立性腫物，本文進(jìn)一步描述腫物邊界清楚、形態(tài)規(guī)則。此臨床癥狀符合乳腺良性腫瘤及部分早期乳腺惡性腫瘤的表現(xiàn)。關(guān)于乳腺增生腫物的特點(diǎn)，《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》[15]中指出：“可觸及明確腫塊的乳腺增生癥病人中超過(guò)半數(shù)X 線檢查表現(xiàn)為無(wú)明顯邊界的片狀密度增高影或結(jié)節(jié)影”，這種邊界不清楚的腺體增厚和形如丸卵顯然有很大差異。

除陳實(shí)功外，《瘍醫(yī)大全·乳痞門主論》引用了竇漢卿語(yǔ)句，曰：“奶……多生寡薄形體虛弱，乳上只有一核可治，若串成三四個(gè)難治?！庇衷唬骸叭轳?，乃五六十歲老人多生此疾，不成膿不可用涼藥敷服，逼令毒入臟腑則危?！备鶕?jù)其對(duì)乳癖的描述，指的是乳房腫物，可發(fā)為1 個(gè)，也可為多個(gè)。多發(fā)于五六十歲老年人，并意識(shí)到誤治有臟腑轉(zhuǎn)移可能性，危及生命。而老年人的單發(fā)或多發(fā)腫物、有臟腑轉(zhuǎn)移可能，均符合現(xiàn)今所說(shuō)乳腺惡性腫瘤特點(diǎn)。和龔居中及陳實(shí)功觀點(diǎn)起到相互驗(yàn)證作用。

馮魯瞻曰：“奶栗即乳栗，又名乳癖。破者少有生?！敝赋鋈轳笨赡軙?huì)破潰，這和乳腺惡性腫瘤侵犯皮膚破潰表現(xiàn)一致，和乳腺增生的臨床表現(xiàn)亦不符合。申斗垣曰：“如婦人年近五十以外，氣血衰敗，當(dāng)時(shí)郁悶，乳中結(jié)核，天陰作痛，名曰乳核。久之一年半載，破而膿水淋漓，日久不愈，名曰乳漏。”文中提到的發(fā)病年齡50 歲以上，即今日所說(shuō)圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，氣血衰敗，形成乳房腫物，局部破潰后，日久不愈。發(fā)病年齡及表現(xiàn)均符合目前所說(shuō)局部晚期乳腺癌破潰后特點(diǎn)，其所提及的發(fā)病年齡和馮魯瞻所述發(fā)病年齡符合，均與《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》提出的“乳腺增生癥多發(fā)生于30～50 歲女性”[15]年齡不吻合。

《瘍醫(yī)大全》匯集了上自《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》各家學(xué)說(shuō)，下至當(dāng)時(shí)名醫(yī)的言論，具有重要文獻(xiàn)價(jià)值。綜合《瘍醫(yī)大全·乳痞門》中諸位專家的論述，可見清代及之前外科名家已對(duì)良惡性乳房腫瘤及不同階段乳腺腫瘤臨床表現(xiàn)有較深入認(rèn)識(shí)，包括其發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、臟器轉(zhuǎn)移、局部皮膚破潰后不易愈合、病情危重等。綜合這些名家的記錄，可見說(shuō)乳癖為乳腺良惡性腫瘤，并非乳腺增生癥。

對(duì)于現(xiàn)今醫(yī)家引用較多的陳實(shí)功文中提到的“乳中結(jié)核”一詞相當(dāng)于乳房良惡性腫瘤的觀點(diǎn)，在許多古籍中亦有驗(yàn)證。如清代著名外科醫(yī)家祁坤1665 年在《外科大成》曰：“乳中結(jié)核，如梅如李，亦乳巖之漸也”[19]。提出的乳中結(jié)核，如梅如李。梅李雖大小有異，但均為乳房中較獨(dú)立腫物，和乳腺增生形態(tài)并不相同。且其明確指出，亦乳巖之漸，說(shuō)明已經(jīng)認(rèn)識(shí)到良性腫瘤或早期惡性腫瘤逐漸增大變硬的可能性。1742 年《醫(yī)宗金鑒》乳中結(jié)核篇，描述如下“乳中結(jié)核梅李形，按之不移色不紅，時(shí)時(shí)隱痛勞巖漸，證由肝脾郁結(jié)成”[20]，指出乳房結(jié)核小者如梅，大者如李，按之不移，推之不動(dòng)。這和同時(shí)期對(duì)乳中結(jié)核的認(rèn)知是相同的，符合乳腺良性或早期惡性腫瘤的表現(xiàn)，和乳腺增生癥“活動(dòng)度好”的表現(xiàn)不一致。

至1805 年高秉鈞的《瘍科心得集》則有此病的專辟章節(jié)《辨乳癖乳痰乳巖論》，其中說(shuō)：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)，此名乳癖”[21]。其所描述的乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，和《外科活人定本》指出的不痛性頑核相類似，仍重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、圓形或橢圓形，沒(méi)有疼痛，仍是乳腺良性腫瘤或早期低度惡性腫瘤的描述.和中醫(yī)外科學(xué)教材所說(shuō)“乳腺增生病特點(diǎn)是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊……乳房腫物邊界不清”[6]并不符合。

此后，1872 年《外科真詮》中再次提出乳癖是乳中結(jié)核的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步描述其臨床特征。鄒伍峰《外科真詮》云：“乳癖，乳房結(jié)核，堅(jiān)硬，始如錢大，漸大如桃、如卵，皮色如?！盵22]。指出了乳癖是乳房腫物，且具有質(zhì)地堅(jiān)硬、可逐漸長(zhǎng)大等特點(diǎn)。這和乳腺腫瘤的表現(xiàn)符合，和《乳腺增生癥診治專家共識(shí)》中“腫物可隨月經(jīng)周期性變化而增大、縮小或變硬、變軟”[15]及《中醫(yī)外科學(xué)》教材中“乳房腫物質(zhì)地不硬”的特點(diǎn)[6]均不相同。

而余景和《外證醫(yī)案匯編》在卷三乳脅腋肋部提出：“乳癖潰傳囊絡(luò)，穿頭不一，是肝胃之火，治宜清涼通乳，指日可愈”“乳中結(jié)核兩月，木腫不痛，名為乳癖。幸有哺乳，囊絡(luò)疏通，法以化堅(jiān)行瘀，核自消矣”[23]?？梢娖渌^乳癖為現(xiàn)在所言哺乳期乳腺炎，并非乳腺增生癥。

2 現(xiàn)代病名

建國(guó)后，隨著中醫(yī)藥高等院校的成立，學(xué)院派學(xué)者對(duì)歷史上外科醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)總結(jié)。1960 年第一本中醫(yī)外科學(xué)教材問(wèn)世，《中醫(yī)外科學(xué)講義》[24]由當(dāng)時(shí)北京中醫(yī)學(xué)院、廣州中醫(yī)學(xué)院、成都中醫(yī)學(xué)院、南京中醫(yī)學(xué)院、上海中醫(yī)學(xué)院五院聯(lián)合審定。其中設(shè)乳中結(jié)核篇，對(duì)乳中結(jié)核解釋為“以乳中結(jié)成核形故名”，內(nèi)分乳癘、乳癖、乳癆（一名乳痰）、乳巖4 節(jié)（將乳巖列于巖章討論），其中乳癖一節(jié)描述為：“多見于中老年之人，乳房結(jié)塊，形如雞蛋，按之表面光滑可以移動(dòng)，多數(shù)不痛，也偶然可以脹痛，與皮膚不相連著，皮色不變，亦不發(fā)熱，也不破潰，并能隨人之情緒消長(zhǎng)?！逼涿枋霾粌H詳細(xì)，且充分體現(xiàn)尊古，其所描述乳癖特征均在古籍中可找到出處，僅是將古文進(jìn)行適當(dāng)白話翻譯，但無(wú)自行添加內(nèi)容，很好的總結(jié)、概括了古籍中乳癖的特點(diǎn)，與現(xiàn)今所述乳腺腫瘤特別是乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤十分吻合。文中鑒別診斷為：“中年婦女，行經(jīng)期間，自覺(jué)乳部脹痛有塊，按之不甚堅(jiān)硬，邊緣不明顯，經(jīng)期過(guò)后可自行消失或縮小。”鑒別診斷內(nèi)容和目前所說(shuō)乳腺增生癥一致，可見在1960 年，全國(guó)外科名家對(duì)乳癖一病的認(rèn)知和古代文獻(xiàn)是完全吻合的，將其列為乳腺腫瘤，并和乳腺增生癥進(jìn)行鑒別。同樣是1960 年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部中醫(yī)研究院編著的《中醫(yī)外科學(xué)簡(jiǎn)編》在第八章第二節(jié)乳巖的鑒別診斷中提到了乳癖。指出乳巖需與乳癖辨別?！叭轳背跗鹦螆A如丸，漸大如鵝卵，推之能移，上與皮膚，下與筋骨粘連，始終不痛，不紅不潰，身無(wú)寒熱，核能隨患者之喜怒而消長(zhǎng)”[25]，此書乳癖的描述和《中醫(yī)外科學(xué)講義》是吻合的，仍是乳房良性腫瘤的描述，并非乳腺增生癥。

1961年上海中醫(yī)學(xué)院外科教研組編寫，北京、廣州、成都、南京、上海中醫(yī)學(xué)院審訂的《中醫(yī)外科學(xué)中級(jí)講義》在第十四章第三節(jié)乳中結(jié)核中提到：“乳癖多見于中老年婦女。初起時(shí)在乳房部生一腫物，形如雞蛋，表面光滑，可以移動(dòng)，一般不覺(jué)疼痛，少數(shù)病例亦有輕微脹痛。腫塊與皮膚不相粘連，皮色不變，亦不發(fā)熱，也不破潰，并有隨人之喜怒而消長(zhǎng)的現(xiàn)象?！痹阼b別診斷中提到：“本病與月經(jīng)期乳房脹痛，應(yīng)予以區(qū)別。中年婦女在行經(jīng)期間，自覺(jué)乳房疼痛有塊，按之不硬，邊緣亦不明顯。月經(jīng)期過(guò)后可自行消失”[26]。以上3 版書籍對(duì)乳癖的描述基本一致，可見建國(guó)后廣大外科專家對(duì)乳癖的認(rèn)知仍為乳腺良性腫瘤，而非乳腺增生癥。

1986 年顧伯康教授主編的《中醫(yī)外科學(xué)》教材被稱為5 版教材，在乳房疾病章節(jié)第六節(jié)為乳癖，在乳癖的概述中引入西醫(yī)概念，提到“乳房部位出現(xiàn)性狀大小不一的硬結(jié)腫塊，稱為乳癖。本病是乳房部常見的腫瘤性疾病”[27]，此時(shí)對(duì)乳癖概念的描述不僅和古籍符合，也和建國(guó)后第一版中醫(yī)外科學(xué)教材及多版講義觀點(diǎn)符合。且此教材另設(shè)乳腺增生病一節(jié)，可見當(dāng)時(shí)認(rèn)為乳癖與乳腺增生病完全不是同一疾病。其后部分中醫(yī)外科學(xué)教材及論著將乳腺增生癥改名為乳癖[28]。這和古籍文獻(xiàn)及前人認(rèn)知存在一定不符之處。

通過(guò)文獻(xiàn)求證、病名溯源，發(fā)現(xiàn)乳癖一詞在古籍中直至20 世紀(jì)末期與乳腺增生癥并不對(duì)應(yīng)，而多用于描述乳腺炎癥或乳腺良惡性腫瘤。本文希冀正本清源，與同道共同探討。