仝小林教授辨治過(guò)敏性鼻炎思路

張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

過(guò)敏性鼻炎又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，簡(jiǎn)稱變應(yīng)性鼻炎（AR）[1]，在臨床所見鼻炎中最為常見且難治愈。其發(fā)病率高達(dá)10%～20%[2]，且隨環(huán)境污染而呈逐年升高趨勢(shì)[3]。本病的臨床表現(xiàn)以鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢及嗅覺功能障礙為主[4]，其中以打噴嚏為主要特征[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與機(jī)體組胺的過(guò)度分泌、釋放密切相關(guān)[6]。變應(yīng)原在特應(yīng)型個(gè)體鼻黏膜處激活黏附分子，使多種淋巴細(xì)胞向此處遷移，形成致敏狀態(tài)，一旦再次接觸變應(yīng)原就會(huì)發(fā)生一系列組織反應(yīng)，如容量血管擴(kuò)張（鼻塞），感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng)（連續(xù)性噴嚏），毛細(xì)血管通透性增高（黏膜水腫，嗅覺減退），副交感神經(jīng)活性增高，腺體增生，分泌旺盛（鼻涕增多）[7]。臨床主要以抗組胺藥、抗膽堿類及類固醇等藥物治療[8]，但存在療程長(zhǎng)、易反復(fù)、整體療效不理想等問題。仝小林教授治療本病見解獨(dú)到，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)和診療思路介紹如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)，治病求本

鼻鼽又名“鼽嚏”“鼽水”[9]。中醫(yī)將以突然或者反復(fù)發(fā)作的鼻塞、鼻癢、噴嚏頻作、水樣涕為主要臨床特征的鼻炎病歸屬于“鼻鼽”范疇?！氨趋币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]。《靈樞》中詳記“人之嚏者，何氣使然？岐伯曰：陽(yáng)氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！薄端貑栃C(jī)原病式》“鼽者鼻出清涕也”“嚏，鼻中作癢而氣噴作于聲也”。中醫(yī)認(rèn)為此病是因感受風(fēng)寒病邪，頭面經(jīng)絡(luò)壅塞所致[11]。仝小林教授認(rèn)為除環(huán)境污染外，民眾體質(zhì)的改變也是導(dǎo)致近年來(lái)此病發(fā)病率遠(yuǎn)高于古代的重要原因。其病因主要有以下幾方面：一是肺氣虛弱。肺氣久虛或氣血運(yùn)行不暢損傷了腎臟之陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛必定會(huì)損傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能減退而致脾腎陽(yáng)虛，全身陽(yáng)氣虛弱，寒邪內(nèi)生。鼻腔通于外界，受外寒侵害，故病長(zhǎng)久不愈。二是脾胃受損。現(xiàn)代人往往進(jìn)食不規(guī)律、不節(jié)制，最易引起脾胃受損，脾胃損傷則飲食水谷不能正常運(yùn)化輸布，聚而成濕，濕邪稽留體內(nèi)，郁而化熱，形成脾胃濕熱。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃屬土，位于身體中央。鼻為脾胃之外候，位于面之中央，鼻歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，且足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻，本經(jīng)起穴迎香穴位于鼻翼旁，對(duì)鼻竅有直接作用，所以說(shuō)脾胃與鼻關(guān)系密切，脾胃濕熱阻于鼻竅則鼻炎發(fā)作。三是肝膽郁熱。現(xiàn)代人生活壓力大，容易情緒抑郁，尤其是是當(dāng)情緒不佳“上火”之后，往往鼻炎發(fā)作。肝主疏泄，調(diào)暢情志，膽為中精之腑，其氣上通于腦，肝膽之郁熱可影響鼻竅之宣通。

此外，鼻炎初期的患者往往病同感冒。東北部地區(qū)室內(nèi)溫度高，因熱而汗多者當(dāng)表虛，最易受風(fēng)寒侵襲，所以氣候變化極易引起鼻炎發(fā)作。此類患者多因長(zhǎng)期晝?nèi)展ぷ髟诳照{(diào)環(huán)境下，致使汗液當(dāng)發(fā)不發(fā)，內(nèi)熱當(dāng)透不透，肺氣不得宣發(fā)，鼻竅不利，水液積聚故見鼻塞流清涕。同時(shí)每每吸入冷空氣時(shí)即有風(fēng)邪乘機(jī)襲入于內(nèi)，風(fēng)淫作祟故見鼻癢難忍，噴嚏時(shí)作。

2 辨證審因，注重黏膜

仝小林教授在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)本病發(fā)作期鼻黏膜多為蒼白、灰白或淺藍(lán)色，或充血色紅，因此提出了從黏膜表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)鼻鼽病，將其看作是辨證的一項(xiàng)重要內(nèi)容[12]。仝小林將治療鼻鼽和治療感冒相比較，認(rèn)為鼻鼽是由臟腑虛損不任風(fēng)寒異氣侵襲，其發(fā)病具有突發(fā)性和反復(fù)發(fā)作性，雖無(wú)全身癥狀，但具有鼻癢、噴嚏、鼻塞、鼻涕的特點(diǎn)，可見此病發(fā)病時(shí)的病理表現(xiàn)與傷風(fēng)感冒多有相同之處，符合黏膜外感的理論。過(guò)敏性鼻炎的致病途徑可以是病邪從呼吸道黏膜侵犯機(jī)體，發(fā)生鼻塞、噴嚏、流鼻涕等癥狀。呼吸道黏膜是人體與外界直接接觸的黏膜，過(guò)敏性物質(zhì)如花粉、塵螨、霉菌都會(huì)直接侵襲，氣體交換時(shí)外界的風(fēng)邪、寒邪也可直接侵犯呼吸道黏膜。呼吸道黏膜喜潤(rùn)惡燥，喜溫惡寒，喜凈惡塵，感受寒邪則見太陽(yáng)表證，感受燥邪則見衛(wèi)分病，粉塵停滯則癥狀不能止[13]。

3 辨證論治，標(biāo)本兼顧

仝小林教診治中注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，仝小林教授指出，本病治療過(guò)程中首先應(yīng)分清輕重緩急，先以中藥外用緩解癥狀。中藥外用包括滴鼻、嗅鼻、塞鼻、涂鼻，其中滴鼻法廣泛運(yùn)用在以鼻塞、不聞香臭為主要癥狀的疾病類型中，該法多選用芳香類中藥，自擬通鼻竅方；嗅鼻法中除了用芳香類中藥再酌加利水通經(jīng)類中藥，可有效緩解患者鼻流清涕的癥狀；塞鼻法可選用宣通鼻竅、溫肺化飲藥物，或酌加少量活血通絡(luò)中藥；涂鼻法通過(guò)中藥干粉加入香油制成藥膏，涂在鼻腔，藥效更為持久。本病是以肺、脾、腎三臟虛衰為其根本，所以緩解期必然以補(bǔ)益肺、脾、腎為治療原則，即使在發(fā)作前也不能一味舍本求末，應(yīng)在清降肺熱的同時(shí)顧護(hù)其根本[14]。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者，女，31 歲，陣發(fā)性流涕5 年，連續(xù)流涕10 d?；颊? 年前因感冒后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，流鼻涕，每年入秋后發(fā)病，持續(xù)7～10 d 緩解，外用多種噴劑有所緩解（具體用藥用量不詳），今年上述癥狀加重，使用大劑量糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物無(wú)明顯改善，且持續(xù)加重?，F(xiàn)噴嚏頻頻，鼻流清涕，量多不止，視診其目紅，唇白，形體瘦弱。患者自述頭暈、乏力，納差寐差，小便少，大便稀，月經(jīng)經(jīng)期正常、色淡量少，平素可見白帶量多。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：鼻鼽，脾陽(yáng)虛弱。治法：溫陽(yáng)健脾。方藥：黨參9 g，白術(shù)9 g，陳皮9 g，茯苓9 g，半夏9 g，薏苡仁9 g，炙甘草6 g，桔梗9 g，桂枝9 g，杏仁9 g，細(xì)辛2 g，辛夷9 g（包煎），白芷9 g，生姜3 片。每劑分3 次口服。5 劑后復(fù)診，鼻涕量明顯減少，鼻塞緩解，偶有噴嚏，大便漸成形，白帶量減少。因患者出差服湯藥不便，予參苓白術(shù)散成藥口服，囑清淡飲食，忌食生冷，注意保暖。避免在空調(diào)房間內(nèi)久居。

按：慢性鼻炎可見之鼻涕分為清水樣鼻涕、黃水鼻涕和黏涕[15]。鼻涕量多是因?yàn)榇藭r(shí)人體的水液代謝出現(xiàn)異常不能正常運(yùn)行而集聚于鼻竅，從鼻腔流出。流大量鼻涕的主要原因是脾陽(yáng)受損[16]，現(xiàn)代人飲食不節(jié)，喜冷飲，致使脾胃受損，脾失其運(yùn)化之職，導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)清涕涓涓而下。另外，很多人由于長(zhǎng)期工作在空調(diào)環(huán)境下，不僅陽(yáng)氣受損，而且汗液不能正常發(fā)出，也會(huì)引起鼻腔內(nèi)水液積聚，鼻涕量多[17]。該患者平素嗜食生冷，脾陽(yáng)受損，健運(yùn)失職，清陽(yáng)不升，鼻失滋養(yǎng)，以致流涕不止，治以溫陽(yáng)通竅、益氣健脾，選用參苓白術(shù)散加減。方中黨參補(bǔ)益脾氣與肺氣，茯苓滲泄水濕，白術(shù)健脾以制水，桂枝溫脾以助運(yùn)水，既有四君子益氣健脾之功，又有五苓散利水滲濕之能[18]。半夏溫肺化飲，陳皮行氣化滯，杏仁疏利開通，桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，薏苡仁甘淡滲利、利水不傷正。諸藥同用使得積聚的水液得以化解。細(xì)辛、辛夷和白芷皆能辛散溫通，芳香透達(dá)，宣通鼻竅，是治療鼻鼽要藥。白芷又能除去陽(yáng)明經(jīng)濕邪，能夠燥濕止帶治療兼證。

4.2 病案2 患者，男，18 歲，鼻癢、噴嚏3 d。患者3 d 前因天氣氣溫驟降出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，現(xiàn)伴有鼻塞、目癢、咽啞，鼻涕量不多，惡風(fēng)，自汗，面色萎白，乏力，心煩寐差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)身痛，無(wú)咳嗽。二便正常。舌淡紅、苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒。治法：益氣固表。方藥：人參6 g（先煎），白術(shù)9 g，防風(fēng)9 g，訶子9 g，墨旱蓮9 g，徐長(zhǎng)卿9 g，升麻6 g，葛根9 g，荊芥9 g，杏仁9 g，蒼耳子6 g，辛夷9 g（包煎），生姜 3 片。每劑分3 次口服。5 劑后鼻癢、眼癢及咽啞未再出現(xiàn)，偶有噴嚏、鼻塞，并見失眠多夢(mèng)。予上方中去墨旱蓮、徐長(zhǎng)卿，加桃仁、紅花各9 g。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”勞累為氣虛的主要原因之一，如備考、加班、熬夜等過(guò)勞引起肺氣虛弱。本案患者高三，準(zhǔn)備高考期間十分辛苦勞累，日日熬夜到凌晨，體質(zhì)虛弱，風(fēng)寒異氣乘虛而入，故出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，并伴有鼻塞和目癢的癥狀。治法當(dāng)以益氣固表，選用玉屏風(fēng)散加減[19]。方中人參補(bǔ)元?dú)猓里L(fēng)善驅(qū)風(fēng)，白術(shù)固里。臣以升麻、葛根升提中氣，治其根本；荊芥助防風(fēng)解表散風(fēng)，生姜溫肺以散寒，杏仁疏利開通，佐用蒼耳子、辛夷善通鼻竅，以除鼻塞；墨旱蓮與徐長(zhǎng)卿，藥理研究有免疫調(diào)節(jié)作用[20]，可作為脫敏所用；訶子既補(bǔ)肺氣又利咽。復(fù)診時(shí)仍有鼻塞并見寐差，給予桃仁、紅花活血化瘀。

5 結(jié)語(yǔ)

仝小林根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐將過(guò)敏性鼻炎的致病因素歸納為肺氣虛弱、脾胃受損、肝膽郁熱，并提出了鼻黏膜外感理論，為臨床辨治過(guò)敏性鼻炎提供了新的思路。