Bismuth Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌根治性切除聯(lián)合肝尾狀葉切除術(shù)后膽漏2例的護(hù)理體會(huì)

王 靜, 薛偉佳

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

肝門(mén)部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上部位的肝總管、左右肝管匯合處和左右肝管上段的黏膜上皮癌，發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的2%，近年來(lái)呈上升的趨勢(shì)[1-3]。由于肝門(mén)部的解剖位置特殊，腫瘤臨近肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，導(dǎo)致手術(shù)難度大，Bismuth Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌一度被認(rèn)為無(wú)法行手術(shù)切除[4]。影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展推動(dòng)了肝門(mén)部膽管癌診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)切除率逐步提高，患者生存率得到明顯改善。肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)聯(lián)合肝尾狀葉切除的手術(shù)范圍廣、膽道處理復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，膽漏發(fā)生率更是高達(dá)33%[5]，膽漏又可致膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后，甚至危及患者生命。如何早期發(fā)現(xiàn)膽漏并采取針對(duì)性護(hù)理措施是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文回顧了2例Bismuth Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌患者的臨床資料，患者接受Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+肝門(mén)部膽管癌根治+膽囊切除+左、右二級(jí)膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后早期并發(fā)膽汁漏，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者1，男，70歲，診斷為Bismuth Ⅳ型肝門(mén)部膽管腫瘤；梗阻性黃疸；淤膽性肝硬化；2型糖尿??；陳舊性的腔隙性腦梗死；老年性腦改變，肝功能Child C級(jí)。成功實(shí)施Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+尾狀葉切除+肝門(mén)部膽管癌根治+膽囊切除+左、右二級(jí)膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約500 mL，術(shù)中無(wú)膽漏，手術(shù)時(shí)間459 min。術(shù)后病理提示：(肝門(mén)部膽管及肝組織)浸潤(rùn)型腺癌Ⅱ級(jí)，侵犯膽管全層，并累及周?chē)谓M織，病灶區(qū)見(jiàn)神經(jīng)侵犯，未見(jiàn)明確的脈管內(nèi)癌栓。術(shù)后留置乳膠引流管2根，放置于溫氏孔和尾狀葉肝斷面，術(shù)后第1天發(fā)生膽漏。經(jīng)充分的負(fù)壓引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，膽漏情況得到有效的控制。術(shù)后第10天腹腔引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，引流液膽紅素測(cè)定陰性。術(shù)后第16天拔除引流管，術(shù)后第19天好轉(zhuǎn)出院。

患者2，男，72歲，診斷為為Bismuth Ⅳ肝門(mén)部膽管腫瘤；梗阻性黃疸；淤膽性肝硬化；肝功能Child C級(jí)。成功實(shí)施肝門(mén)部膽管癌根治+Ⅰ段、Ⅳ段肝切除+尾狀葉切除+膽囊切除+二級(jí)膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約380 mL，術(shù)中無(wú)膽漏，手術(shù)時(shí)間396 min。術(shù)后病理提示：(肝門(mén)部膽管及肝組織)浸潤(rùn)型腺癌，侵犯膽管全層，累及周?chē)谓M織，病灶區(qū)見(jiàn)神經(jīng)侵犯，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓。術(shù)后留置乳膠引流管2根，放置于溫氏孔和尾狀葉肝斷面處。術(shù)后第3天發(fā)生膽漏，經(jīng)充分的負(fù)壓引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后，膽漏情況得到控制。術(shù)后第8天引流液轉(zhuǎn)為淡紅色，引流液膽紅素測(cè)定陰性。術(shù)后第15天拔除引流管，術(shù)后第17天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀(guān)察和膽漏早期診斷

術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、手術(shù)區(qū)域敷料和腹部體征等情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，與手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)交接術(shù)中情況，尤其要了解術(shù)中膽管和肝斷面的處理及術(shù)中膽管吻合情況。膽管的切除和重建是該手術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)之一，手術(shù)關(guān)鍵在于解剖未被腫瘤侵犯的正常的二級(jí)膽管，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生膽漏。膽漏好發(fā)部位是膽腸吻合口和肝臟創(chuàng)面，主要與手術(shù)膽管斷端的情況、吻合技術(shù)、吻合口的血運(yùn)、術(shù)后感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、吻合口的愈合程度等密切相關(guān)。吻合口對(duì)合良好、吻合后無(wú)水腫、針距合適以保證吻合密實(shí)與吻合口血運(yùn)良好是預(yù)防術(shù)后膽漏的關(guān)鍵[6-7]。肝臟創(chuàng)面的膽漏主要來(lái)源于肝切面的小膽管，漏口較小，可自愈。本組2例患者肝功能分級(jí)均為Child C級(jí)，手術(shù)醫(yī)師在切除肝臟組織時(shí)非常謹(jǐn)慎，首先是采用超聲刀分離深層肝組織，遇有膽管逐一結(jié)扎或縫扎，最后再處理第一肝門(mén)。其次，二級(jí)肝管處理過(guò)程中，在左、右肝管二級(jí)分支處離斷、矯形，將右肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，遠(yuǎn)端結(jié)腸與右肝管二級(jí)分支吻合，Ⅱ、Ⅲ段膽管與空腸端側(cè)間斷吻合(兩處吻合、內(nèi)置4根支架硅膠管)，自吻合口遠(yuǎn)端50 cm處行空腸-空腸端側(cè)吻合。由于膽管吻合口多，除術(shù)后出血外，還需要做到膽漏的早期發(fā)現(xiàn)、早期對(duì)癥治療?；颊叱霈F(xiàn)下列病情變化則應(yīng)考慮膽漏發(fā)生的可能：①腹腔引流管引出黃褐色/金黃色膽汁樣液體；②患者出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹部體征；③腹腔引流液膽紅素測(cè)定>20μmmol/L；④合并有發(fā)熱或彌漫性腹膜炎等表現(xiàn)，B超提示膈下積液，經(jīng)皮穿刺抽出膽汁樣液體可明確診斷；但是需要注意的是術(shù)后1～3 d天內(nèi)腹腔引流液含滲血較多，不易辨別，觀(guān)察時(shí)尤其要細(xì)心，認(rèn)真辨別引流液的顏色，以免膽漏發(fā)生在術(shù)后早期而延誤治療。

2.2 引流管的觀(guān)察和護(hù)理

患者術(shù)后常規(guī)留置乳膠引流管2根，一根放置在文氏孔，一根放置在尾狀葉肝斷面，用于觀(guān)察術(shù)后出血和膽漏，因此規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的引流管護(hù)理尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)觀(guān)察和護(hù)理：①引流液顏色和性狀的動(dòng)態(tài)觀(guān)察：開(kāi)始時(shí)，正常引流液顏色多為暗紅色或淡紅色，引流量相對(duì)較少，24 h內(nèi)波動(dòng)范圍100～200 mL，之后逐漸減少且為淡紅色血性液體或淡黃色清亮的液體。②引流液量的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄：每日白班09:30-10:00用量杯準(zhǔn)確測(cè)量腹腔引流液的量，并記錄于體溫單上，直至拔除腹腔引流管。③引流液膽紅素測(cè)定：術(shù)后第1、2、3天，每日留取腹腔引流液10 mL送檢，測(cè)定引流液膽紅素值。④引流管護(hù)理：術(shù)后在引流管距離管口2 cm處做好標(biāo)記，方便觀(guān)察引流管是否脫出。使用醫(yī)院統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)標(biāo)明引流管名稱(chēng)、外露長(zhǎng)度、置入日期，做好班班交接，規(guī)范管道的管理。術(shù)后引流管有時(shí)可能被血凝塊等堵塞，及時(shí)擠捏引流管并注意保持引流管通暢，特別是引流液較少時(shí)，引流管是否通暢、是否在位就顯得尤為重要。

患者1術(shù)后第1天兩根乳膠引流管均引出黃褐色膽汁樣液體，共450 mL，體溫36.6 ℃；患者2術(shù)后第3天右側(cè)乳膠引流管引出黃褐色膽汁樣液體，共300 mL，體溫37.2℃。2例患者均無(wú)腹脹、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，考慮為膽漏。采取措施：持續(xù)低負(fù)壓引流，更換引流袋為負(fù)壓引流套裝。該套裝共有兩個(gè)部分，連接引流管一端為負(fù)壓引流球，另一端為引流袋，引流球最大引流量200 mL，最大負(fù)壓-5 MPa。當(dāng)引流量達(dá)150 mL時(shí)，需將引流球內(nèi)引流液擠入引流袋，以保持引流球處于持續(xù)低負(fù)壓狀態(tài)。護(hù)理人員每小時(shí)巡視并擠捏引流管1次，保持引流管通暢，妥善固定，防止滑脫、堵塞、打折等，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄，規(guī)范交班。此外，采取注射用雷貝拉唑鈉抑酸、生長(zhǎng)抑素抑酶、異甘草酸鎂注射液保肝、青霉素抗炎、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療黃疸及氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2例患者分別在術(shù)后第10和第8天，引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，引流液膽紅素測(cè)定陰性，無(wú)發(fā)熱、腹膜刺激征，復(fù)查CT示肝臟斷面處和左、右二級(jí)膽管-空腸吻合處無(wú)明顯積液，給予拔除引流管。

雖然術(shù)后出血是此類(lèi)大手術(shù)最危急的并發(fā)癥，但膽漏的危害也不能被忽視。在引流較好的情況下，引流液的變化往往可提供辨別并發(fā)癥發(fā)生的早期信號(hào)。但早期的膽漏往往容易受到滲血的影響，很難早期發(fā)現(xiàn)，因此，可以結(jié)合患者體溫、腹部體征和引流液膽紅素測(cè)定等綜合指標(biāo)來(lái)全面考慮。

2.3 其他措施

使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[8-9]。本組2例患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)合作，共同制定措施改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果采取干預(yù)措施，給予靜脈輸注人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，保護(hù)肝功能?；颊吣軌蜻M(jìn)食后，護(hù)士制定個(gè)體化飲食方案，以高熱量、高蛋白的飲食為主，少量多餐，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)一步降低吻合口的水腫和腹水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組2例患者膽漏情況得到有效控制。

3 討論

術(shù)后膽漏是肝門(mén)部膽管癌手術(shù)治療最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組2例患者術(shù)后早期并發(fā)膽汁漏，經(jīng)充分的負(fù)壓引流、抑酸、抑酶、保肝、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，膽漏情況得到有效的控制。護(hù)理人員應(yīng)綜合患者體溫、腹部體征和引流液膽紅素測(cè)定等指標(biāo)來(lái)評(píng)估膽瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)引流管的觀(guān)察和護(hù)理，保持引流管通暢，妥善固定，防止滑脫、堵塞、打折等。此外，在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員共同為患者制定個(gè)性化的飲食方案，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。