新型冠狀病毒肺炎患者綜合護(hù)理體會

梁立雪, 李淑芳, 何明豐, 吳智鑫, 許志茂, 銀 玲, 余敏梅, 熊惠秀

(廣東省佛山市中醫(yī)院 普外科, 廣東 佛山, 528000)

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，潛伏期1～14 d，一般為3～7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[1]。廣東省支援湖北武漢應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情醫(yī)療隊(duì)第十四批醫(yī)療隊(duì)員積極響應(yīng)國家的號召，于2020年2月13日抵達(dá)武漢，在武漢市某收治新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院開展重癥救治工作。2020年2月15日—3月18日支援醫(yī)院共收治患者82人。本文回顧了82例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2020年2月15日—3月18日武漢市某定點(diǎn)醫(yī)院收治的新型冠狀病毒肺炎患者82例的臨床資料。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五、六、七版)》[1-3]進(jìn)行確診及分型，82例患者中男44人，女38人；年齡26～87歲，平均61.00歲；危重型20例，重型46例，普通型16例。

2 方法

2.1 治療方法

根據(jù) 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五、六、七版)》[1-3]中相關(guān)指導(dǎo)意見，對收治的82例新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行分型，有針對性進(jìn)行抗病毒、抗炎、無創(chuàng)通氣、氧氣治療、止咳祛痰、中藥治療、器官功能支持治療、營養(yǎng)支持等治療方法。

2.2 綜合護(hù)理干預(yù)

2.2.1 密切觀察生命體征

每天上午10時測量體溫、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率，詢問大小便情況。具有發(fā)熱癥狀的患者，如體溫為37.3～38.9 ℃，則在上午6時和10時、下午2時和下時6時，連續(xù)3 d測量體溫；發(fā)熱≥39 ℃的患者，每4 h測體溫1 次，連續(xù)3 d測量體溫，降溫處理半小時后復(fù)測。危重、重癥患者給予心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄心率、呼吸、血壓、SpO2。

2.2.2 實(shí)施“體位管理三部曲”

積極推廣“俯臥位、胸膝位、拍背排痰”體位管理和排痰方法，護(hù)理組根據(jù)診療方案對收治的82例新冠患者進(jìn)行臨床分型，各種分型對應(yīng)的操作要點(diǎn)需要加以區(qū)分。

2.2.2.1 生活不能自理且需無創(chuàng)通氣的危重型患者： 實(shí)施俯臥位通氣及拍背排痰，操作要點(diǎn)：準(zhǔn)備軟枕和有孔海綿圈，5人參與操作，其中1人站床頭，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)頭部及固定無創(chuàng)通氣面罩；床兩邊各站2人，負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)軀干及四肢。改變體位前先將患者移向一側(cè)，改變體位順序?yàn)檠雠P、側(cè)臥、俯臥。俯臥后在胸部下方墊軟枕，頭部偏一側(cè)，墊有孔海綿圈，其他受壓部位墊海綿圈預(yù)防壓瘡。俯臥位通氣過程中嚴(yán)密觀察生命體征，注意管道固定是否妥當(dāng)，觀察儀器是否正常運(yùn)作。常規(guī)在早、中、晚三餐2 h后實(shí)施俯臥通氣1 h，每次拍背排痰15 min。

2.2.2.2 重型和普通型患者： 在病情允許下，以患者感到舒適、能耐受、不疲勞為前提，建議患者每天早、中、晚三餐前保持俯臥位1 h以上，胸膝位拍背排痰15 min。為增加患者舒適感，俯臥位、胸膝位時可在胸部下方墊一軟枕，如患者不能耐受，可縮短俯臥位及拍背排痰時間。

2.2.3 氧療護(hù)理

根據(jù)患者病情及氧合情況，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，高流量加濕治療儀吸氧，鼻導(dǎo)管或面罩(高、中、低)流量持續(xù)或間歇吸氧等方式。密切觀察患者SpO2，危重癥患者無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時應(yīng)觀察面罩是否漏氣，在鼻梁、雙臉頰、下巴處粘貼水膠體敷料，可讓面罩與臉部皮膚更吻合，避免漏氣，也可預(yù)防壓瘡。給予氧氣濕化吸入，因該定點(diǎn)醫(yī)院病房為臨時征用，大部分為無負(fù)壓病房，為了避免氣溶膠傳播，每間病房配裝1臺空氣消毒機(jī)和抽濕機(jī)。間歇給氧安排在患者活動量較多后的時間段內(nèi)進(jìn)行，如上午11時后、下午5時和下午8時后。

2.2.4 辨證施護(hù)

2.2.4.1 中藥服用護(hù)理： 醫(yī)療隊(duì)迅速成立中醫(yī)藥專家組，對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。個性化遣方用藥，“一人一方”，常用方包括小柴胡湯、溫膽湯、柴胡桂枝湯、清肺排毒湯、芍藥甘草湯等加減。由于中藥多宜溫服，在臨時組建感染病房內(nèi)為患者提供加熱中藥的微波爐、碗、杯等，建議餐后1 h服用，早晚1次或3次/d。生活不能自理者需要喂服，危重癥患者通過胃管注入，保證服藥到口。

2.2.4.2 穴位按摩： 辨證選穴，可選天突穴、大椎穴、膻中穴和涌泉穴等。按壓力度適中，以患者有麻脹感為宜，上午、下午各按摩1次[4]，每個穴位按壓1～2 min。所選穴位主治咳嗽、呃逆、胸痛、呼吸困難、哮喘等，具有清熱解表、瀉肺熱、益氣補(bǔ)腎，壯陽之功效。

2.2.4.3 養(yǎng)生氣功“六字訣”吐納法： 運(yùn)用“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字的不同發(fā)音口型和唇齒喉舌的用力不同，以牽動不同臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡，強(qiáng)筋健骨、扶正祛邪的作用。安排患者在已時(上午9—11時)足太陰脾經(jīng)當(dāng)令時和申時(下午3—5時)足太陽膀胱經(jīng)當(dāng)令時練習(xí)，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，開始時2次/d，每次1～2遍，感覺累時需休息，之后逐漸增加至2次/d，每次2～3遍，每次20 min[5]，以協(xié)助排痰，增強(qiáng)體力。

2.2.4.4 五音療法： 護(hù)理組通過微信問卷調(diào)查及談話等形式了解患者心理問題，成立情志護(hù)理干預(yù)小組，根據(jù)中醫(yī)理論和五行學(xué)說，將五志、五臟、五行理論結(jié)合，個體化評估患者情緒狀態(tài)，選取與情志狀態(tài)向適宜的音樂。悲傷患者可選徵調(diào)樂曲，推薦《步步高》《卡門序曲》等；焦慮患者可選宮調(diào)樂曲，推薦《春江花月夜》《平湖秋月》等；抑郁者可選商調(diào)樂曲，推薦《長清》《陽關(guān)三疊》等；恐懼者可選羽調(diào)樂曲，推薦《梁?！贰稘h宮秋月》等[6]。

2.2.5 快速康復(fù)訓(xùn)練

開展康復(fù)訓(xùn)練，制定表格式快速康復(fù)計劃，包括康復(fù)評估、日常生活活動、肌力訓(xùn)練、體位訓(xùn)練等項(xiàng)目，針對患者的病情開展分類指導(dǎo)。指導(dǎo)輕癥患者做呼吸操，3次/d，5～15 min/次。自制健康宣教處方二維碼，患者掃描二維碼后即可在線聽音樂或?qū)W習(xí)呼吸操。每天進(jìn)行日常生活活動、肌力、體位等訓(xùn)練，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短患者住院時間。

2.2.5.1 松弛訓(xùn)練： 雙手握拳，由鼻深吸氣后默數(shù)至“2”，再哈氣放松，再默數(shù)至“4”。

2.2.5.2 縮唇腹式呼吸訓(xùn)練：由鼻深吸氣，吸氣時腹部鼓起，憋氣3 s，再縮唇緩慢呼氣，呼氣時將口形縮小，腹部收緊。吸氣、憋氣、呼吸的時間為1∶12(3 s∶3 s∶6 s)。

2.2.5.3 有效咳嗽咳痰訓(xùn)練：由鼻深吸氣，稍屏氣1～2 s，身體前傾，有力咳嗽2～3次，促使痰液脫落咳出。

2.2.6 重視患者營養(yǎng)支持

根據(jù)患者進(jìn)食能力及營養(yǎng)情況采用階梯療法，制定個體化營養(yǎng)方案。指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)食，提供專業(yè)化的營養(yǎng)治療方案，并制定中醫(yī)食療宣教單，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)聯(lián)合評估、精準(zhǔn)營養(yǎng)支持。①危重癥患者：對于無法進(jìn)食者，給予留置鼻胃管，進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。給予含活性雙歧桿菌的益生菌調(diào)節(jié)腸道功能，嚴(yán)密觀察出入量，確保電解質(zhì)平衡，保證熱量和營養(yǎng)攝入。②重癥患者：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充奶粉、蛋白粉等營養(yǎng)物質(zhì)。通過營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗及免疫力，促進(jìn)康復(fù)。③輕癥患者：適當(dāng)控制食量，以“八分飽”為宜，并免費(fèi)提供給患者一些日常喜好的食品，讓患者保持心情愉悅。

3 討論

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，目前尚無特異性治療方法。醫(yī)療隊(duì)在武漢市某收治新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院開展重癥救治工作時，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境及運(yùn)行情況，積極推廣中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)；快速組建亞重癥護(hù)理單元，集中救治危重癥患者，實(shí)施危重癥患者精細(xì)化管理；通過健康宣教，提高患者對健康知識的知曉率及掌握率；嚴(yán)格執(zhí)行體位管理、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)支持等各項(xiàng)護(hù)理措施；針對疑難重癥患者，認(rèn)真落實(shí)病例討論、三級護(hù)理查房制度。研究[7]表明重癥肺炎治療中采取俯臥位可降低促炎性細(xì)胞因子和乳酸水平，緩解病情和改善預(yù)后。因?yàn)楦┡P位解除了心臟和縱膈對背側(cè)肺區(qū)的壓迫，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)的肺泡得以復(fù)張，且肺血流在俯臥位通氣時背側(cè)肺區(qū)的通氣和灌注較仰臥好，分流較少，從而改善氧合[8]。此外，在治療護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真學(xué)習(xí)疫情防控知識，熟練掌握新型冠狀病毒肺炎相關(guān)理論知識及護(hù)理技術(shù)，對患者進(jìn)行早期干預(yù)，制定個性化、具體化護(hù)理方案[9]，促進(jìn)康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。