體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠合并黃體破裂大出血1例報(bào)道

左慧君，伍瓊芳

（江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330000）

黃體破裂大出血一般出現(xiàn)在育齡期婦女，合并妊娠者較為少見(jiàn)，且易被誤診。行輔助生殖技術(shù)助孕后出現(xiàn)黃體破裂大出血的尚未見(jiàn)報(bào)道，容易出現(xiàn)誤診和救治不及時(shí)。現(xiàn)將本院行IVF-ET助孕后妊娠合并黃體破裂大出血而被初診診斷為卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，OHSS的1例患者報(bào)道如下，為類似病例提供參考與警示。

1 病歷摘要

1.1 一般資料 患者，女，29歲，因IVF-ET鮮胚移植術(shù)后3d，下腹痛3h收入急診，患者因繼發(fā)不孕癥，輸卵管阻塞，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)于我院輔助生殖中心行IVF-ET助孕，早卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，扳機(jī)日雌激素 1250ng/ml，7月 14日獲卵 8枚，2PN受精 8枚，7月17日移植鮮胚2枚，冷凍4枚胚胎。自促排卵日起每日口服阿司匹林75mg，移植當(dāng)日起每日皮下注射低分子肝素鈣。自訴移植術(shù)后第3天凌晨2：00下床小便時(shí)突感下腹疼痛不適，肛門(mén)墜脹入院。床旁B超示：左卵巢未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，不排外卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，結(jié)合臨床。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺視觸叩聽(tīng)無(wú)明顯異常，腹軟，輕壓痛，反跳痛。?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，分泌物少，宮頸直徑3cm，質(zhì)中，無(wú)糜爛，無(wú)撕裂。宮體前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)度可，壓痛明顯。附件：雙側(cè)附件區(qū)輕壓痛及反跳痛，左側(cè)較明顯。入院診斷IVF-ET術(shù)后，腹痛原因待查：左卵巢蒂扭轉(zhuǎn)？OHSS？

1.2 診療經(jīng)過(guò) 入院后患者訴腹痛較前稍緩解，血常規(guī)正常；血HCG：7.57mIU/ml。部分凝血酶原時(shí)間43.1s，D-II聚體0.44mg/L，復(fù)查B超示：卵巢過(guò)激綜合征？考慮患者OHSS(輕度)，予擴(kuò)容治療。

入院第2天凌晨3：00、晨8：00再次無(wú)誘因平臥位時(shí)突感腹痛，后自行緩解。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，全腹輕壓痛，反跳痛不明顯。復(fù)查B超示盆腔積液；血常規(guī)：白細(xì)胞7.27×109/L，紅細(xì)胞3.45×1012/L，血紅蛋白 107g/L，紅細(xì)胞比容 0.326。24h入量正常?？紤]患者為卵巢一過(guò)性不全蒂扭轉(zhuǎn)，OHSS，未予重視，囑暫予觀察。

入院第3天凌晨3：00患者感下腹痛明顯，呈陣發(fā)性，伴腰酸腰漲，后稍有緩解。無(wú)陰道出血。24h出入量示出量減少。復(fù)查B超提示：雙側(cè)卵巢增大，左卵巢周邊高回聲（凝血塊？）盆腔積液（積血可能），暫?；颊咭恢笔褂玫牡头肿痈嗡剽}及阿司匹林腸溶片，急查血常規(guī)：白細(xì)胞 9.68×109/L，紅細(xì)胞2.61×1012/L，血紅蛋白 82g/L，紅細(xì)胞比容 0.241，凝血功能D-II聚體0.76mg/L，纖維蛋白（原）降解物6.62μg/ml?？紤]腹腔內(nèi)出血，行后穹隆穿刺術(shù)，抽出不凝血4ml。急診行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左卵巢成形術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮直腸窩內(nèi)見(jiàn)大量血液及積血塊約1000ml，吸盡積血及血塊后見(jiàn)左卵巢7cm×6cm×4cm，表面可見(jiàn)兩處不規(guī)則破口，直徑約3cm及1.5cm，可見(jiàn)黃體及活動(dòng)性出血；行修剪卵巢破口成形并用雙極電凝止血，術(shù)中輸注去白懸浮紅細(xì)胞4.5U。術(shù)后診斷：妊娠合并卵巢黃體囊腫破裂；失血性休克；妊娠合并中度貧血；女性盆腔粘連；試管嬰兒妊娠狀態(tài)。術(shù)后隨訪，患者持續(xù)妊娠，于2019年3月26日足月順產(chǎn)1子。

2 討論

黃體破裂為婦產(chǎn)科的常見(jiàn)急腹癥?；颊叨嘁蛲话l(fā)一側(cè)下腹痛就診，也有部分伴惡心，嘔吐和腹瀉等全身反應(yīng)，多為黃體破裂出血刺激腹膜所致。黃體破裂的臨床表現(xiàn)不典型，易與卵巢巧克力囊腫破裂、闌尾炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等混淆[1，2]，其中，黃體破裂合并妊娠者較為少見(jiàn)，約占到妊娠人群的13%，易與卵巢妊娠、輸卵管遠(yuǎn)端妊娠等混淆造成誤診[2，3]。目前尚無(wú)特異性檢查明確診斷，主要依靠病史詢問(wèn)，婦科檢查，B超及后穹隆穿刺等綜合判斷。該病常呈自限性，多數(shù)患者可行保守治療，但少數(shù)患者出血較多未及時(shí)處理可能導(dǎo)致失血性休克危及生命，需行手術(shù)治療。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)較為成熟[4]，合并妊娠者的治療原則是：對(duì)于有妊娠要求者，可以予以電凝止血；如無(wú)生育要求，可以行黃體剝除后縫合止血。

IVF-ET助孕后早期并發(fā)癥多，常見(jiàn)的包括卵巢/陰道出血、膀胱/輸尿管損傷、盆腔感染、不同程度的疼痛、OHSS[5]，血栓形成[6，7]，附件扭轉(zhuǎn)等，已為臨床醫(yī)生較為熟知，但I(xiàn)VF-ET術(shù)后妊娠合并黃體破裂的相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)[8]，容易出現(xiàn)誤診導(dǎo)致病情的延誤。

本例患者以取卵術(shù)后7d，胚胎移植術(shù)后3d出現(xiàn)下腹痛為首發(fā)癥狀，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，且發(fā)病時(shí)間距離取卵時(shí)間較長(zhǎng)，排除了取卵后急性出血的可能，初診考慮為左卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或遲發(fā)型的OHSS可能性大。入院后B超僅提示雙側(cè)卵巢稍大，左卵巢見(jiàn)血流信號(hào)，考慮為輕度OHSS。第二日患者再次出現(xiàn)下腹痛后自行緩解，當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)，僅考慮為一過(guò)性卵巢扭轉(zhuǎn)。入院第2日患者已出現(xiàn)失血癥狀，但由于B超僅提示卵巢增大，盆腔積液，故未予以重視。第3日患者腹痛加劇，血色素明顯下降，伴凝血功能異常，才考慮到內(nèi)出血可能，最終以陰道后穹隆穿刺出不凝血確診，行手術(shù)治療。

本病例的特殊之處在于小劑量阿司匹林和低分子肝素的應(yīng)用。二者均有抗凝，抑制血栓形成的作用，在孕婦中應(yīng)用較安全。在臨床中有報(bào)道使用小劑量阿司匹林和低分子肝素能提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，反復(fù)著床失敗、生 化妊娠 患 者的 妊 娠率[6，9，10，11]。我中心針對(duì)上述患者中會(huì)常規(guī)使用阿司匹林75mg每日口服和低分子肝素鈣每日皮下注射。但兩者均有抗凝血作用及出血傾向，會(huì)增加有創(chuàng)操作引起及自發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)亦有多例使用抗凝藥物增加黃體破裂出血風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道[12-14]。Hoffman[15]曾提出，絕經(jīng)前婦女出現(xiàn)急性下腹痛、妊娠試驗(yàn)陰性、新發(fā)貧血，若同時(shí)有先天性凝血障礙的個(gè)人或家族病史，或接受抗凝治療，均應(yīng)懷疑有黃體囊腫破裂出血；在本病例中患者使用抗凝劑可能是導(dǎo)致黃體破裂出血的原因。

隨著抗凝藥物在IVF-ET中的廣泛應(yīng)用，我們應(yīng)該警惕抗凝藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)，我國(guó)有報(bào)道在IVF-ET過(guò)程中使用阿司匹林和低分子肝素后行輸卵管積液穿刺抽吸術(shù)后引發(fā)失血性休克的病例[16]。本病例的誤診應(yīng)引起我們的警惕：⑴在IVF-ET過(guò)程中行有創(chuàng)操作前一周應(yīng)停用此類抗凝血藥物，并在術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能及出血情況；⑵要留意IVF-ET過(guò)程中使用抗凝藥后可能引發(fā)的黃體破裂出血；⑶在發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)后要及時(shí)停用抗凝藥。