中醫(yī)藥治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的研究進展

★ 沈婧鈺 陳笑 石亞楠 方明治（.南京中醫(yī)藥大學 南京 003； 南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 南京 000）

據統(tǒng)計，乳腺癌是女性惡性腫瘤發(fā)病之首，也是導致死亡的主要癌癥之一［1-2］。在治療上，西醫(yī)一般采取手術切除、化療、放療、免疫治療、內分泌及生物治療等方法，雖然能明顯提高患者的生存率［3］，但往往會引起較大的治療相關并發(fā)癥。其中，乳腺癌術后上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）即為高發(fā)的乳腺癌術后并發(fā)癥，臨床發(fā)生率約為20 %～30 %［4-5］，嚴重影響了患者的生活質量。

BCRL 主要表現為患側上肢不同程度地腫脹疼痛、發(fā)緊麻木、活動受限和反復感染［6-7］，發(fā)生時間及水腫程度因人而異，主要與上肢淋巴回流不暢有關。西醫(yī)對于BCRL 的治療分為保守治療和手術治療，治療目的主要為延緩上肢水腫和緩解不適癥狀。綜合消腫理療法（comprehensive detumescence therapy, CDP）目前被認定為BCRL 國際護理“金標準”，也是BCRL 患者接受最多的治療措施［8］，主要包括專業(yè)化按摩、繃帶加壓包扎、患肢適度功能鍛煉及細致皮膚護理［9］，但其治療周期長、效果難以維持，且對嚴重的BCRL 患者無明顯療效，常不單獨運用于BCRL 的治療。其余西醫(yī)治療手段對于BCRL 也并沒有確切穩(wěn)定的療效，因此，臨床上常采取中醫(yī)藥治療，配合適當的功能鍛煉，以改善淋巴水腫癥狀，從而提高患者生活質量、延長生存時間。本文欲就BCRL 的中醫(yī)藥治療進行綜合論述。

1 病因病機

BCRL 當屬中醫(yī)學“水腫”范疇，若兼有條索狀硬物、疼痛者，則歸屬于“脈痹”范疇。多因手術損傷血脈，致使氣血運行不暢，瘀血內停，《金匱要略·水氣病》云：“血不利則為水”，水溢肌膚，從而形成上肢水腫；且乳腺癌患者多肝氣不舒，疏泄失職，加之術后患者正氣不足，且放化療使元氣更傷，無力推動血行，血行不暢，水濕停聚，溢于肌膚而發(fā)生水腫。因此BCRL 的發(fā)生多與血瘀、氣虛等相關，治療上也多從扶正祛邪、活血利水等方面入手。

2 辨證施治

基于以上病因病機，BCRL 大致可從活血化瘀、健脾利水、益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣、清熱解毒利濕等治法入手，并可通過中醫(yī)特色外治法如針灸推拿等安全有效地減輕水腫。

2.1 內治法

2.1.1 活血化瘀法中醫(yī)學認為BCRL 由手術損傷血絡，氣血運行不暢引起，且此病病程較長，“久病必瘀”，因此在治療上多從活血化瘀通絡入手。基于此病機，潘薈丞等［10］選用丹紅注射液靜脈輸注，每天1 次，持續(xù)14 天，并配合微波及腋窩部照射治療，每日1～2 次，每次15～20 min，持續(xù)至少2 周。結果證明，與未靜脈輸注丹紅注射液的對照組相比，治療組能夠更明顯改善患者水腫情況，提高治療有效率，使得總有效率達到了95.8 %，并且降低了患者CRP 水平，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，丹紅注射液除了具有活血化瘀的功效，還能起到抗炎作用，對炎癥指標偏高的血瘀證患者尤為適合。趙靜等［11］在血府逐瘀湯基礎上自擬化瘀通絡方劑治療50 例BCRL 患者，對照組每天進行2 次功能鍛煉及按摩，治療組在此基礎上服用中藥方劑200 mL，分早晚兩次溫服，以30 天為一療程。結果顯示，治療組總體有效率達到了92 %，而對照組僅為68 %（P<0.05）。血府逐瘀湯為臨床治療血瘀氣滯的第一良方，出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，具有“活血化瘀而不傷正”之組方特點，對于多伴正氣不足的癌癥患者也能起到明顯的療效。

2.1.2 健脾利水法《素問·至真要大論篇》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，提出“水腫”多與脾虛無力運化水濕有關，應從健脾利水論治，且化療藥物多屬苦寒之品，易傷脾敗胃，顧護脾胃更是必不可少。何勇［12］分別使用防己黃芪湯加減（150 mL，2 次/天）與呋塞米（20 mg，2 次/天）治療BCRL患者，且2 組患者均給予局部熱敷、定期按摩、適當活動、功能訓練等常規(guī)治療，經過14 天的治療發(fā)現，中藥能更有效的改善水腫，且不良反應發(fā)生率僅為呋塞米的1/5，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見中藥方劑治療BCRL 除了效果更明顯之外，還有安全性高的優(yōu)點，能夠更好地提高患者生活質量。而羅崇謙等［13］則使用五苓散加減（1 劑，2 次/天）與愛脈朗（1.0 g，3 次/天）進行隨機對照試驗，愛脈朗為靜脈親和性藥物，有改善靜脈張力、減輕局部炎癥的作用，臨床常用于治療淋巴水腫。經過15天的治療后發(fā)現，中藥組顯效時間更短，最短僅需7天，且治療有效率更高（76 % vs 57 %），有更顯著的臨床療效，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.1.3 益氣養(yǎng)陰法中醫(yī)學認為腫瘤屬于本虛標實，應在祛邪的同時注意扶正，并提出益氣養(yǎng)陰、解毒開郁法治療乳腺癌。吳俊清［14］將68 例BCRL患者隨機分為兩組，對照組予患肢清潔預防感染、抬高至90°、肢體鍛煉及向心性按摩，每次時間不超過20 min，每天1 次，治療組則在此基礎上加用自擬方劑，以西洋參、黃芪益氣養(yǎng)陰為主藥，佐以玄參增加養(yǎng)陰生津之力；白術、茯苓健脾益氣；野菊花、蒲公英、夏枯草清熱解毒；石菖蒲、郁金行氣開郁；山慈姑、莪術活血化痰散結；川芎行氣活血通絡。治療15 天后發(fā)現，治療組的主觀癥狀較對照組明顯減輕，且治療前后雙側上肢周徑差值減小更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此法更明確了BCRL 的治療應從扶正和祛邪兩個方面入手，不可認為癌腫為實邪而一味從攻邪之法入手，而使患者元氣更傷，無法達到較好的預后。

2.1.4 溫陽化氣法《景岳全書》提出：“水腫證以經血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也?！睆埼⑽⒌龋?5］受此啟發(fā)，創(chuàng)制通陽利水方（制附子10 g，柴胡9 g，桂枝 6 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，澤瀉10 g，丹皮6 g，熟地10 g，山藥10 g，山茱萸6 g，制半夏10 g，黨參10 g，干姜3 g，茯苓9 g，黃連 3 g，肉桂3 g，葫蘆殼9 g，龍葵9 g，炙甘草6 g，姜黃6 g，桑枝10 g），與功能鍛煉相配合治療BCRL，中藥每日1 劑，早晚分服，鍛煉則每次15 min，每天2～3 次，并配合按摩。堅持3 個月后發(fā)現，與不服用中藥相比，治療組能更顯著地減輕患肢水腫、疼痛，改善失眠，且療效更穩(wěn)定，不易復發(fā)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），可見從溫補脾腎入手對于患者的生活質量及預后能有明顯的改善。另有研究證實，桂枝芍藥知母湯加減配合功能鍛煉治療BCRL 的有效率可達93.33 %，而單純功能鍛煉治療有效率僅為68.33 %（P<0.05）［16］。

2.1.5 清熱解毒利濕法部分BCRL 常常繼發(fā)感染出現局部紅腫熱痛，中醫(yī)屬熱毒侵襲，治療應該以清熱解毒為要義。王苗苗等［17］收集了80 例符合納入標準的BCRL 患者并隨機分為兩組，對照組予地奧司明（0.45 g，2 次/天）口服，配合10～15 min 的患肢功能鍛煉及15～20 min 局部按摩，均每日2 次，治療組加用慈蘆消腫飲，每日1 劑，早晚分服，2 組均治療4 周，觀察后發(fā)現，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組，且治療組上肢疼痛改善更明顯，證候積分也顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且在治療過程中，2 組患者均未發(fā)生任何不良反應。此結果顯示以清熱解毒利濕為主要方義的慈蘆消腫飲能夠顯著消退水腫，減輕上肢疼痛，改善生活質量。還有研究證實，口服四妙勇安湯與呋塞米（20 mg，2 次/天）相比，水腫消退的有效率明顯增高（P<0.05），更提示了跟西藥相比，中藥方劑能更好的改善患者癥狀，且現代研究證明，四妙勇安湯能明顯降低血清中CRP 的濃度，有抑制炎癥反應和預防血管性疾病的作用，值得臨床應用［18］。

2.2 外治法

2.2.1 針灸有越來越多的證據顯示，針灸能夠安全有效的改善乳腺癌治療引起的相關癥狀，如慢性疼痛、肥胖、潮熱、惡心嘔吐等［19-20］。早期臨床研究也證實，針灸可以減輕淋巴水腫及其伴隨癥狀［21］。Barrie R. Cassileth 等［22］通過臨床試驗來評估針刺療法的安全性及有效性，首先他們將符合標準的33 名女性患者納入此試驗，其次，讓每名患者每周進行兩次針刺治療，每次留針30 min，共持續(xù)4 周，隨后進行長達6 個月的隨訪以確定患者有無不良反應及其上肢水腫情況。結果顯示，共11名患者患肢周徑減少了30 %以上，18 名患者減少了20 %以上，僅1 名患者在治療期間出現了上肢水腫的加重，所有患者患側上肢周徑平均減少了0.9 cm，且大部分患者在治療及隨訪期間無明顯不適，僅有少數患者針刺部位出現了輕微的淤青及疼痛。Yao C 等［23］則對30 名患者進行了隨機對照試驗，觀察組進行每天4 次的溫針灸治療，對照組口服愛脈朗（900 mg，3 次/天），經過30 天的治療后發(fā)現，與口服愛脈朗相比，溫針灸除副作用更少外，還能明顯提高治療的有效率（51.5 % vs 26.3 %）、縮短患側上肢周徑、減小患側與健側上肢的周徑差，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。針灸療法除了療效顯著之外，不良反應發(fā)生率也很低，對于不愿意服用中藥以及肝腎功能較差的BCRL 來說，可以作為一個很好的選擇。

2.2.2 穴位推拿腧穴是臟腑經絡出入體表的特殊部位，而推拿療法是疏通乳絡的最快捷、有效的方法。研究表明，在功能鍛煉的基礎上選擇具有促進氣血運行、緩解疼痛的腧穴（極泉、青靈、尺澤、曲池、合谷）可明顯縮小水腫周徑、提高治療有效率（P<0.05），使得總有效率高達90 %，并且明顯改善了患者的生活質量［24］。而郝素紅等［25］發(fā)現，基于手少陽三焦經主要穴位的推拿療法，可以乳腺癌患者進行預防性治療，明顯降低BCRL 的發(fā)生率，促進上肢功能的恢復，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2.3 中藥熏敷中藥熏敷即使藥物通過局部皮膚、穴位吸收，以達到疏通腠理、祛風除濕、清熱解毒的目的。金宇等［26］使用活血化瘀作用為主的中藥熱奄包敷于患處治療BCRL 患者，對照組使用微波治療，兩組均為每日兩次，每次30 min，治療4 周后發(fā)現，治療組有效率達到了82.4 %，而對照組僅為52.4 %，且中藥熏洗后健側與患側周徑差值更小。另有實驗證實，在地奧司明（0.9 g/次，3 次/d）基礎上加用香附四子散熱熨上肢腫脹最嚴重區(qū)域，與只服用地奧司明相比，兩組水腫癥狀及肩關節(jié)活動度均明顯好轉，但實驗組改善更顯著，且總有效率達到了94 %，遠高于對照組的74 %（P<0.05），而兩組的不良反應發(fā)生率差異則無統(tǒng)計學意義（P>0.05）［27］。

2.3 內、外治結合有實驗研究表明，將內治與外治法相結合治療BCRL 患者也能起到良好的臨床療效。吳峰［28］以通絡散瘀為基本原則，自創(chuàng)通脈活絡湯治療21 例BCRL 患者，方中當歸補血活血，赤芍、川芎活血祛瘀行氣；莪術、桃仁破血行氣散結；澤蘭、絲瓜絡、茯苓皮活血通絡，利水消腫；白術健脾利濕；枳殼、陳皮健脾行氣；甘草調和諸藥，每日1 劑，分早晚兩次溫服，服藥后用藥渣熱敷患肢30 min，14 天為一療程，治療兩個療程后總有效率達到了90.48 %。武薇等［29］在功能鍛煉的基礎上予活血解毒利濕湯內服，并聯合溫針灸治療BCRL 患者，4 個療程后發(fā)現，治療組有效指數及生活質量均明顯高于對照組，而疼痛指數低于對照組（P<0.05）。

3 總結

近年來，乳腺癌在我國的發(fā)病率逐年上升，且日趨年輕化。而BCRL 是乳腺癌常見的術后并發(fā)癥，雖然隨著手術水平的提高發(fā)生率有所降低，但由于其病程遷延，且易影響患側上肢的外觀及活動度，對患者的生活質量還是產生了較大的影響?，F雖有較多的西醫(yī)治療方法，如手術治療多用于重度淋巴水腫及保守治療無效患者，主要的方法有切除病變組織、負壓抽吸法及靜脈淋巴吻合術，但由于創(chuàng)傷較大且療效不穩(wěn)定易復發(fā)，臨床上并不作為首選；藥物治療方面則尚無特效藥，早期臨床曾使用利尿劑，但已證實不僅對BCRL 無效，還會集中皮下水腫及纖維化，且易引起水電解質、酸堿平衡紊亂，目前已逐漸被臨床淘汰。且從多個臨床試驗結果可見西藥療效并不優(yōu)于中醫(yī)藥治療；功能鍛煉雖對淋巴水腫有較好的改善作用，但其見效緩慢，宜作為輔助療法。

因此近年來，越來越多的中醫(yī)人士在積極探索治療BCRL 的有效手段，基于本病的病機，從活血化瘀、健脾利水、益氣養(yǎng)陰、溫陽化氣、清熱解毒利濕及中醫(yī)外治法入手，尋求出高效且低傷害的療法，最大程度的改善BCRL 患者臨床癥狀，并降低復發(fā)率，以達到改善生活質量、延長生存時間的目的。BCRL 雖為局部癥狀，但仍應該遵循中醫(yī)“整體觀”的原則，了解患者整體情況，切勿實則僅攻之，虛則僅補之，同時注重“個體化”，在辯證的基礎上結合患者的體質及意愿，才能真正對患者有益。綜上，目前的現有研究結果顯示，中醫(yī)藥治療配合適當的功能鍛煉對于BCRL 能起到顯著的改善作用，但大多數治法仍局限于小樣本臨床試驗，更有效穩(wěn)定及系統(tǒng)化的治療方案還有待探索；同時，應進一步完善BCRL 的臨床及基礎研究，明確其中西醫(yī)發(fā)病機制，為BCRL 的臨床治療提供更加有力的依據。