視網(wǎng)膜圖像技術延伸望目意義初探

★ 左志琴 周小青 陳煒然 江雪珍 藍瑞群 沈志華（廣東工商職業(yè)技術大學/廣東東方亮健康科技有限公司 廣東 肇慶 526100）

視網(wǎng)膜圖像技術是利用眼底視網(wǎng)膜圖像進行分析評價的一種技術手段。通過對視網(wǎng)膜圖像中出血、滲出、水腫和視網(wǎng)膜血管的管徑、形態(tài)等分析，對疾病進行診斷，目前多用于眼病的篩查。望診是中醫(yī)四診之一，并有“望而知之謂之神”之說。望目是望診重要的一項，觀察兩目神色形態(tài)的變化，結合視網(wǎng)膜圖像技術，“見微知著”“司外揣內”可達到科學客觀地“望而知之”。

1 望診源流

“望診”一詞首見于《醫(yī)學研悅》，其涵義可追溯到《黃帝內經(jīng)》，多以“色”來表示，如“察色按脈”等，且當時的含義泛指整個望診，如“望而知之謂之神”等。因沒有固定術語，明以前“望診”相關名詞的使用比較混亂。自《醫(yī)學研悅》明確“望診”這一術語之后，明清診法著作中均使用“望診”這一術語，其理論內容隨著臨床不斷發(fā)展而逐漸豐富，到近現(xiàn)代“望診”這一名詞術語被準確定義［1］。

2 望診定義

《中醫(yī)名詞術語精華辭典》：“診斷學名詞，系四診之一。運用視覺觀察病人的神色、形態(tài)、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物等，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以望神色和舌診為重點”。［2］《中醫(yī)大辭典》：“四診之一。運用視覺觀察病人的神色、動態(tài)、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以神色、舌診為重點(小兒包括診指紋)。辨別色澤時，以在自然光線較充足的地方為好。”［3］

3 現(xiàn)代科學技術延伸望診

受歷史條件限制，古人望診主要通過肉眼觀察人的體表形態(tài)和外在表現(xiàn)如神氣、色澤、形態(tài)和血脈等來了解人體健康或疾病狀況。隨著對人類機體的深入探索，尤其是1795 年，德國科學家Bozzini 從自然腔道進入，開創(chuàng)了內窺鏡的起源后，望診也逐漸體表向體內發(fā)展。隨后出現(xiàn)的腸鏡、胃鏡和膀胱鏡等各種內窺鏡，讓人們可以直觀的觀察體內大腸、胃和膀胱等情況，從體表拓展到體內，直接延伸了人類望診內容。

然而，單靠肉眼觀察，有一定的主觀性、經(jīng)驗性和模糊性，不能滿足中醫(yī)望診客觀化的需求，一定程度上制約了中醫(yī)望診的發(fā)展。隨著科技的不斷進步，出現(xiàn)了X 線、B 超以及后面的CT 和MRI等檢查手段，可以較清楚的反映機體的狀況，大大增加了望診的視野，使從前望不見如骨折、腫瘤等，借助于現(xiàn)代科技手段可以被清晰的看見。間接拓寬了人類的望診視野。

4 望目

望目是通過觀察雙目或眼睛局部的神色形態(tài)的變化以診斷全身或眼部病證的方法，屬望診范疇［4］。因“肝開竅于目”“目為心之使”“精明見于目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目”“凡目睛明能識見者，可治”，望目在中醫(yī)望診中具有非常重要的地位，也是望神的主要表現(xiàn)之一。由此可見，目與五臟六腑關系十分密切，通過觀察目之神氣、色澤、形態(tài)和血脈等來了解人體臟腑精氣的盛衰和判斷預后。后世醫(yī)家在《靈樞·大惑論》“睛之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”理論指導下，逐步發(fā)展為“五輪學說”和“八廓學說”，以指導眼科和其他科疾病的診斷和治療。

與望診一樣，早期人們主要通過肉眼觀察雙眼，且只能觀察外眼。自1911 年瑞典專家發(fā)明了裂隙燈顯微鏡，開啟了肉眼觀察內眼的新里程。同時擴大了望目的范圍。1823 年，蘇格蘭醫(yī)生JohannesPurkinje發(fā)明了直接眼底鏡。通過直接檢眼鏡肉眼可以直接觀察視網(wǎng)膜的情況，再次擴大望診范圍。

肉眼通過直接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜如血管管徑、形態(tài)、分支、走形、分布等有無異常，視網(wǎng)膜有無出血、水腫、滲出、棉絨斑、色素改變（脫失、增生）以及視網(wǎng)膜前膜或視網(wǎng)膜下膜形成。這些視網(wǎng)膜的特征性表現(xiàn)可以有效的幫助診斷和評估預后，如視網(wǎng)膜動脈變細伴視網(wǎng)膜水腫和黃斑櫻桃紅改變，則可診斷視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO），視網(wǎng)膜沿靜脈血管見火焰狀出血伴靜脈迂曲擴張則可診斷視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO），視網(wǎng)膜可見大量散在微血管瘤伴視網(wǎng)膜出血灶和滲出則可診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，達到“望而知之”。

5 視網(wǎng)膜血管事件可作為心腦血管事件的標志物

視網(wǎng)膜和腦血管系統(tǒng)具有相似的解剖學、生理學和胚胎學特征，視網(wǎng)膜血管可無創(chuàng)直接觀察，這為科學家打開了研究人體微循環(huán)的一扇窗戶。1898 年，蘇格蘭醫(yī)生MarcusGunn 利用眼底鏡觀察眼底血管情況，發(fā)現(xiàn)腦血管疾病患者的視網(wǎng)膜血管也出現(xiàn)了一系列異常改變。說明視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)可以反映全身微血管狀態(tài)。更有研究者認為視網(wǎng)膜微血管異常是伴隨腦微血管病變的標志物［5］。近年來，隨著高分辨眼底照相技術以及數(shù)字圖像分析技術的不斷發(fā)展，科學家通過對視網(wǎng)膜血管管徑、彎曲度和分型維度的分析，可以更加客觀可靠地觀察和評估視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)，證實視網(wǎng)膜血管事件可作為心腦血管事件的標志物。

5.1 視網(wǎng)膜血管阻塞在視網(wǎng)膜血管阻塞中，RAO 關系最密切。RimTH［6］研究發(fā)現(xiàn)韓國401例RAO 患者在患病期間，有高達15 %中風發(fā)生率，且年齡小于65 歲RAO 發(fā)生中風機率比大于65 歲大；然而在RAO 隨后的4 年內，大于65 歲患者出現(xiàn)中風的機率比小于65 歲的患者要大。ChodnickiKD［7］研究視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（centralretinal artery occlusion，CRAO）患者與中風、短暫性缺血發(fā)作和一過性黑朦的關系，顯示CRAO發(fā)病前后15 天有5.3%出現(xiàn)中風、短暫性缺血發(fā)作和一過性黑朦。FrenchDD［8］進一步研究表明發(fā)生CRAO 后的第一周中風風險尤其增加。這均說明RAO 與中風、心肌梗死等心腦血管事件關系密切。

和RAO 一樣，RVO 也與心腦血管事件有關。ChristiansenCB［9］評估視網(wǎng)膜動脈/靜脈阻塞患者伴有心房顫動發(fā)生心腦血管事件發(fā)生情況，研究發(fā)現(xiàn)4.52 %無心房顫動患者出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作，8.16 %有RAO 病史的心房顫動出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作，7.28 %有RVO 病史的心房顫動出現(xiàn)卒中/全身血栓栓塞/短暫性缺血發(fā)作。說明心房顫動患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管阻塞時，容易出現(xiàn)卒中、全身血栓栓塞或短暫性缺血發(fā)作。Woo, SC［10］團隊進行了系統(tǒng)的文獻分析，審查評估視網(wǎng)膜動脈/靜脈閉塞（RAO/RVO）與患者死亡率、中風和心肌梗死的發(fā)生率之間的關系。在RAO 組，中風率非常高，約19.6 %～25 %。雖然在RVO 組，中風率只有6.5 %，心肌梗死的風險也較低，約 3.9～5.7 %，但死亡率最高達34.7 %。這說明RVO 與心血管事件如中風和心肌梗死有關，且RVO 患者中風死亡率高。

5.2 視網(wǎng)膜血管管徑異常研究發(fā)現(xiàn)，在沒有視網(wǎng)膜血管阻塞，但視網(wǎng)膜血管管徑異常，也是心腦血管事件一大危險因素。De SilvaDA［11］研究結果顯示視網(wǎng)膜靜脈口徑較寬的患者更容易發(fā)生嚴重的同側頸動脈疾病，且大動脈卒中患者的視網(wǎng)膜靜脈與頸疾病的相關性也很顯著。由此得出視網(wǎng)膜靜脈口徑與同側嚴重頸動脈疾病相關，且頸動脈疾病性腦卒中患者視網(wǎng)膜靜脈口徑較寬。FrostS［12］也得出頸動脈疾病與小動脈和小靜脈平均寬度呈正相關。KaushikS［13］發(fā)現(xiàn)食用高糖指數(shù)和低谷物纖維食物的人中風死亡的風險增加了5 倍，同時視網(wǎng)膜靜脈口徑也明顯擴大（P<0.01）。說明視網(wǎng)膜靜脈口徑與中風死亡的風險成正比。由此可見，不管是否出現(xiàn)RVO，只要視網(wǎng)膜靜脈口徑增寬，心腦血管事件風險就增加，且相關的死亡率高。

此外，視網(wǎng)膜血管管徑異常不僅是心腦血管事件的危險因素，還是卒中分型的一個標準。LindleyRI［14］發(fā)現(xiàn)腔隙性中風患者更可能比其他中風亞型更易出現(xiàn)微血管的跡象，與其他類型相比，腔隙性卒中患者有更窄的小動脈、小動脈壁光反射增強、視網(wǎng)膜動脈狹窄、視網(wǎng)膜小動脈小靜脈比值下降、視網(wǎng)膜靜脈擴張明顯。DoubalFN［15］將為腔隙卒中與皮質卒中相比，腔隙卒中患者視網(wǎng)膜小靜脈更寬，動靜脈比值更小。

5.3 視網(wǎng)膜血管形態(tài)異常HughesAD［16］發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小動脈的分支不對稱和彎曲的小靜脈與腦卒中、腦梗死和腦白質病變有關。并得出視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)異常與腦卒中、腦梗死和白質病變有獨立關系的結論。在沒有糖尿病的澳大利亞老年人中，有視網(wǎng)膜病變跡象（中/重度動靜脈壓跡或局灶性小動脈狹窄）的患者中出現(xiàn)中風或中風相關的死亡更為常見，證實視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)異常與中風或中風相關的死亡有關，且預測中風或中風相關的死亡與傳統(tǒng)的中風危險因素無關［17］。

由此可見，眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)的異?？梢苑从硻C體系統(tǒng)、器官的病變。視網(wǎng)膜血管作為反應機體心腦血管疾病的窗口，其眼部檢查與相全身其它部位（尤其是心腦血管）檢查結合起來可作為早期發(fā)現(xiàn)和評估全身疾病的一個重要手段，屬于“司外揣內”范疇。通過對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預，可實現(xiàn)治療和延緩疾病進展的作用，具有切實可行的臨床意義，并可實現(xiàn)科學客觀地“望而知之”。