姜麗紅運用半夏瀉心湯治療心悸

沈宗光，胡彩云，趙慧林，姜麗紅

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

心悸既是臨床常見癥狀，也是獨立疾病，姜麗紅教授臨床常運用半夏瀉心湯加減治療?，F(xiàn)將老師臨床診治思路及驗案進行疏理、總結(jié)，報告如下。

1 心悸辨識

1.1 古人論心悸 心悸一詞最早見于《傷寒論》中，描述為“心動悸”“心下悸”?！秲?nèi)經(jīng)》中未見心悸之名，但有“心澹澹大動”“心如懸”“心氣內(nèi)洞”“心怵惕”等描述。秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到心悸的發(fā)病與五臟、外感有著密切的關(guān)系，如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。漢代張仲景在其《傷寒雜病論》中詳述了“心動悸”“心中悸”等的辨證論治綱領，如《傷寒論·辨太陽病脈證治》載“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”。此后，眾多醫(yī)家都對心悸病因病機提出了相關(guān)認識。如唐代醫(yī)家孫思邈曾提出“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸”[1]，從虛論述心悸起病病因及病機。金·成無己則提出“心悸之由，不外兩種，一者氣虛也，二者痰飲也”[2]的理論。明·張景岳《景岳全書》論“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之”。清·陳世鐸《辨證錄》中論驚悸是由于“心肝血虛”而致。可見，心悸是一種自我癥狀，即“心澹澹大動”，其病因多言虛，也有實邪為患，或因虛致實，虛實夾雜。

1.2 當代論心悸 在現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學教材或中醫(yī)類書籍中有關(guān)的心悸論述都歸屬于心臟之疾。如田德祿等[3]主編《中醫(yī)內(nèi)科學》中認為心悸病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的各種心臟病，包括心律失常、心功能不全、心臟神經(jīng)癥等。對其病機關(guān)鍵多強調(diào)為陰陽失調(diào)、氣血失和、心神失養(yǎng)所致。而病位在心，與肺、肝、脾、腎等相關(guān)。其病因不外乎虛實兩類，如心虛膽怯、心脾兩虛、心陽不振、心血瘀阻以及邪毒侵心等證型，臨床用藥有從肝論治[4]、從痰濕治[5]，但多數(shù)從心本臟論治。

1.3 心悸新辨 姜麗紅在臨診中發(fā)現(xiàn)很多因心悸、心慌前來就診的病人常伴有消化功能障礙，或有慢性胃病及膽囊病史，心電圖以及動態(tài)心電圖的檢查可見有陣發(fā)性房顫、室性或房性早搏、竇性心動過速等。這類患者如果按心律失常論治，以心治心，療效多不佳。姜麗紅認為這類患者不應只從心論治，而應從胃而辨，其所描述的“心窩處的悸動不安”，或者描述自覺飯后心中悸動不安當為仲景所說“心下悸”。每當有各種心律失?；颊哳愃朴猩鲜霾贿m癥狀描述時，究其源流選用半夏瀉心湯加減治療臨床多獲良效。這類患者“心悸”的產(chǎn)生并不是因心臟本身的氣血陰陽失和而致，而是由于胃氣失和，當降不降，動蕩心神而致。姜麗紅臨診強調(diào)重在“辨證”，而不應拘于辨病。

2 半夏瀉心湯

2.1 半夏瀉心湯臨床應用 半夏瀉心湯首見于張仲景《傷寒論》中第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯?！惫πВ汉疅崞秸{(diào)，散結(jié)除痞。方劑組成：半夏、人參、黃連、黃芩、干姜、大棗、甘草等。本方以半夏為君藥[6]，連芩苦寒直折降其熱，以干姜之辛溫散其寒，用參棗草甘溫補其虛，諸藥合用共奏寒熱平調(diào)、散結(jié)除痞之功效。尤其黃連味苦，功能清熱降火、解毒燥濕，臨床上大多用于心煩不寐、消渴、黃疸等內(nèi)科疾病以及外治濕瘡、濕疹等外科疾病。目前將黃連用于治療心血管疾病、心律失常、糖尿病等的藥理研究不斷深入，如林棋[7]、李輝[8]，邵超華[9]、金祖漢[10]等均有這方面的論述。

縱觀近代臨床報導，半夏瀉心湯多用于治療慢性消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、功能性消化不良等，是臨床上治療脾胃消化系統(tǒng)疾病的常用方劑之一[11]，周茂魯[12]、王郁金[13]等對半夏瀉心湯在脾胃消化疾病中的運用作了相關(guān)研究和臨床調(diào)查。半夏瀉心湯治療脾胃消化系統(tǒng)疾病的療效促使中醫(yī)臨床醫(yī)生對半夏瀉心湯進行相關(guān)研究，如紀越[14]，朱翠菱[15]等均有此方面的研究。

2.2 半夏瀉心湯治療心悸 半夏瀉心湯雖然在脾胃消化系疾病治療中具有獨特地位，但卻鮮見于心系疾病治療中。姜麗紅認為半夏瀉心湯不僅能治療脾胃消化系疾病，更能通過其臨證加減辨證治療心悸病。心悸的發(fā)生證在“心下”，即心與胃，心胃同病，故當心胃同治。

其一，心胃生理相關(guān)，病理相干。心乃脾之母，脾胃虛弱，宗氣不足，則不能“貫心脈”“行氣血”；脾胃失和，痰濁內(nèi)蕰，當降不降，上犯動蕩心神，均可引起心悸發(fā)生，即“子病及母”。其二，十二經(jīng)脈循行上心胃亦相互貫通。如《靈樞·經(jīng)別》云：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬于胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上頞，還系目系，合于陽明。足陽明正，上行至髀，入腹屬胃，之脾通心，上行至目系，還合本經(jīng)也”，足太陰之經(jīng)屬脾絡胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸拔钢蠼j，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也?！逼淙奈冈诩膊〉牟∫虿C相互轉(zhuǎn)換過程中亦是密不可分的。如《內(nèi)經(jīng)》中“五種心痛”其中已有“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”的相關(guān)論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分懈鞔_提到“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”，強調(diào)了心胃在疾病轉(zhuǎn)換中相互影響的關(guān)系。

“心胃同治”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“胃絡通心”之說。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中即強調(diào)從調(diào)理脾胃入手治療胸痹心痛，亦是“心胃同治”之先河。周仲英[16]常用心胃同治法治療相關(guān)疾病。臨床對“心胃學說”[17]“心胃同病”[18]與“心胃同治”[19]的探討不斷加深，也為我們臨床辨證治療提供了理論基礎。

3 病案舉例

臧某，男，60歲，2018年4月2日初診。以心悸、胸悶為主訴。證見陣發(fā)性心悸，心下脹滿，觸之無形，氣短乏力、惡心、打嗝，伴有納差、口干、口苦、寐差、惡寒，大便時干時稀，小便黃，舌淡紅、苔薄白膩，脈滑無力。門診查血壓：101/69 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），脈搏：73次/min。心悸發(fā)病當時查心電圖示為房顫節(jié)律。自述既往胃糜爛20年，膽汁輕度反流，陣發(fā)性房顫病史10年。據(jù)其臨床癥狀，擬半夏瀉心湯加減：黨參20 g，黃芩15 g，甘草15 g，黃連10 g，半夏15 g，大棗10 g，姜黃20 g，紫蘇梗20 g，草豆蔻20 g，白芷10 g，白及10 g。每日1劑，日2次，溫服，7劑。1周后復診，患者自覺心中悸動感頻率減輕，睡眠、飲食等明顯改善。繼用前方加肉桂5 g，炙甘草10 g，7劑，服法同前。3診時患者自述上述癥狀明顯改善，心下悸動感也基本消失，故繼服前方以鞏固療效。囑患者忌食生冷、油膩、黏膩之品。隨訪半年未出現(xiàn)上述癥狀。

按：該患者以胸悶、心悸為主要臨床癥狀，且既往曾有胃糜爛、膽汁反流等消化系疾病史。中焦脾胃日久受損，脾氣虛無力推動氣血的循行，故出現(xiàn)心下悸、胸悶、氣短乏力等癥狀；脾虛則無力運化水谷，故納差；患者口苦，大便時干時稀，皆因肝木郁而脾土虛所成?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸拔迮K皆得胃氣，乃能通利?！苯惣t認為“治心不治胃，非其治也”。

4 小結(jié)

姜麗紅在治療此類心悸時都會強調(diào)一點——辨證。半夏瀉心湯雖為“痞結(jié)心下”而立，但今后我們在臨床中若是碰到患者有心悸表現(xiàn)時，是否也應該繼續(xù)追問患者的伴隨癥狀，如自覺心下脹滿、不思飲食、呃逆、反酸、排便不暢、口苦、心煩、惡寒等癥狀；患者呈現(xiàn)出寒熱錯雜證候，且多數(shù)以“上熱下寒”為主要表現(xiàn)時，我們是否也會首先想到“從胃治心”“以胃代心”，而不是一味地“以心治心”。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中總結(jié)了治病八法，其中就包括“和”法。中醫(yī)之“和”亦是“合其不和”，從而達到陰平陽秘、陰陽調(diào)和?；颊唠m見“心悸貌”，但其兼心下脹滿、呃逆等脾胃系疾病以及“寒熱相兼”之體。治療首當以仲景寒溫同治之半夏瀉心湯為主，體現(xiàn)“寒熱并用謂之和”之意。如此寒溫同用、寒熱同調(diào)以期陰陽調(diào)和，心悸乃平。

中醫(yī)治病強調(diào)“平脈辨證，隨證治之”“有是證，用是方”的理論精髓，而不是為了治病而治病。雖同為心悸之病，但其主證不同，所治之法亦不同?！罢w觀”“辨證施治”是中醫(yī)學的基本特征，更是中醫(yī)治病之精髓所在。姜麗紅用半夏瀉心湯治療心悸，為心悸的治療提供了新的臨床治療思路。辨證施治、異病同治，臨證切不可拘泥一法、一方之成規(guī)而貽誤病情。