運(yùn)用扶正透邪通絡(luò)法治療新冠肺炎恢復(fù)期驗(yàn)案3則

何堂清，丁齊又，周亞娜，趙林華，蔣滿紅，胡雅玲，馮兵兵，黃晶晶，肖明中*

（1.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

目前我國新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情防控已取得顯著成效，重癥患者和確診人數(shù)均不斷減少，與此同時(shí)解除隔離及出院的患者數(shù)量大幅提高，截止5 月30 日，全國累計(jì)出院病例已達(dá)78 304 例[1]。部分患者雖然符合解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在咳嗽、乏力、納差、情緒異常等臨床表現(xiàn)，或遺留不同程度的肺功能受損、間質(zhì)性肺炎改變，甚至有肺纖維化的可能[2]，可見目前“瘥后防復(fù)”已逐漸成為我國醫(yī)療工作的關(guān)鍵。為此，湖北省中醫(yī)院在全國率先開設(shè)新冠肺炎康復(fù)門診，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，積極開展新冠肺炎恢復(fù)期治療工作?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的3例不同類型的恢復(fù)期患者典型病例，就相關(guān)治療思路及臨證體悟探討如下。

1 典型病例

病例一：陳某，男，47 歲。初診日期：2020 年3月7 日。主訴：咳嗽1 個(gè)月余?；颊哂? 月24 日起病，癥見發(fā)熱、咳嗽，最高體溫38.6 ℃，進(jìn)一步檢查確診為“新冠肺炎”。2 月1 日收治入院，經(jīng)相關(guān)治療后于2 月10 日出院并繼續(xù)隔離?；颊呓? 周仍有咳嗽、胸悶不適、睡眠差?？滔掳Y：咳嗽，痰少，胸悶，頭昏，睡眠欠佳，易醒，納食欠佳。舌暗胖，有裂紋，苔黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：新冠肺炎（恢復(fù)期）。中醫(yī)診斷：寒濕疫（痰瘀互結(jié)，少陽余邪未凈）；治以化痰祛瘀，和解少陽，兼去余邪；方用溫膽湯、血府逐瘀湯、小柴胡湯加減。方藥組成：柴胡10 g，酒黃芩6 g，法半夏15 g，太子參15 g，炙甘草6 g，麩炒枳實(shí)15 g，川芎9 g，牛膝9 g，當(dāng)歸9 g，燀桃仁15 g，紅花6 g，赤芍15 g，姜竹茹15 g，白術(shù)15 g，北沙參30 g，蜜麻黃6 g。7 劑，每日1 劑，開水沖服。

2020 年3 月16 日二診：患者咳嗽消失，胸悶緩解?，F(xiàn)睡眠欠佳，耳鳴，納食欠佳。舌紫暗胖，有裂紋，苔黃，脈沉細(xì)。方藥組成：柴胡10 g，法半夏15 g，黃芩10 g，太子參15 g，茯神15 g，澤瀉12 g，生白術(shù)15 g，肉桂6 g，豬苓10 g，瓜蔞皮12 g，薤白15 g，枳殼10 g，蘇梗20 g，炒梔子12 g，淡豆豉10 g，鹿角片20 g，甘草6 g。7 劑，每日1 劑，開水沖服。

2020 年3 月28 日三診：患者胸悶明顯緩解，耳鳴緩解?，F(xiàn)乏力，睡眠欠佳，納一般，二便可。舌紫暗，有裂紋，苔黃白相間，脈沉細(xì)。繼服上方14 劑以鞏固治療。

按：患者中年男性，體形偏胖，考慮素有痰濕內(nèi)熱。此次感受寒濕疫毒之邪[3]，閉阻氣機(jī)，入里與內(nèi)熱相合，繼而從陽化熱，故起病發(fā)熱明顯，熱盛煎灼津液，加重痰濕，阻滯氣血，血行不暢進(jìn)而瘀血內(nèi)生。此次來診，雖疫邪已大去，但仍有余邪未凈，表現(xiàn)為咳嗽咳痰，胸悶，失眠，納差，舌暗胖有裂紋，苔黃膩?？紤]少陽病兼有痰瘀，故在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加用溫膽湯以清少陽濕熱，加用血府逐瘀湯以活血祛瘀，加用蜜麻黃取其辛溫發(fā)汗之力緩，而兼潤肺止咳；患者舌有裂紋，已有傷陰之象，故加用太子參、北沙參、白術(shù)以補(bǔ)益脾肺，益氣生津；舌暗提示瘀血內(nèi)停，故以當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，進(jìn)而促進(jìn)肺部病灶的吸收。二診時(shí)患者咳嗽、胸悶有所緩解，又存在耳鳴的癥狀，考慮為水飲上泛所致，故在前方基礎(chǔ)上去活血藥，加用茯神、澤瀉、豬苓、白術(shù)以利水滲濕，配伍肉桂、鹿角溫腎化氣行水，增加瓜蔞、薤白、枳殼、蘇梗以豁痰理氣，梔子豉湯清胸中余熱。三診患者諸癥明顯減輕，遂效不更方，鞏固治療。

病例二：張某，男，51 歲。初診日期：2020 年3月10 日。主訴：咳嗽1 個(gè)月余?；颊哂? 月25 日起病，癥見發(fā)熱，最高體溫40 ℃，伴咳嗽等癥。2 月4 日入住湖北省亞心醫(yī)院，進(jìn)一步檢查確診為“新冠肺炎（重癥）”，經(jīng)治療后于2月17日病情好轉(zhuǎn)出院并繼續(xù)隔離?；颊呓杖杂懈煽取⒈I汗、胸悶等不適，遂來我院尋求進(jìn)一步治療。刻下癥：時(shí)有干咳，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，盜汗，難以入睡，易醒，稍有口干口苦，納可，二便可。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：新冠肺炎（恢復(fù)期）。中醫(yī)診斷：寒濕疫（氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)，余邪未凈）；治以益氣養(yǎng)陰、活血化痰、兼去余邪。方用青蒿鱉甲湯合補(bǔ)中益氣湯、麻杏竹甘湯加減，方藥組成：青蒿12 g，醋鱉甲20 g，生地黃15 g，知母15 g，黃芪24 g，太子參20 g，白術(shù)9 g，蜜麻黃6 g，燀苦杏仁20 g，炙甘草6 g，丹參10 g，三七6 g，燙水蛭3 g，土鱉蟲6 g，浙貝母6 g，陳皮9 g，燀桃仁15 g，天竺黃10 g，北沙參40 g，淫羊藿6 g。14 劑，每日1 劑，開水沖服。

2020 年3 月26 日二診：患者訴服藥后諸癥皆有緩解，可耐受步行及慢跑50 min，無干咳、乏力。入睡困難，易醒，皮膚瘙癢，納可，口中黏膩不爽，二便可。舌暗紅，苔薄黃，脈滑。方藥組成：三七6 g，土鱉蟲6 g，淫羊藿6 g，蜜麻黃3 g，蜜枇杷葉15 g，燀桃仁15 g，射干10 g，郁金15 g，小通草5 g，當(dāng)歸12 g，連翹15 g，赤小豆20 g，麩炒枳殼15 g，姜竹茹10 g，薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，甘草6 g，黃芪15 g，太子參12 g，丹參10 g。14 劑，顆粒劑，每日1 劑，開水沖服。

按：患者前期所患為重型新冠肺炎，此類患者多感邪較重，加之素體正氣不足，抗邪無力故病情較重，預(yù)后多遺留肺功能受損、肺纖維化。肺主氣司呼吸，余邪留肺，阻滯氣機(jī)，肺氣上逆則可見咳嗽，胸悶；患者素體不足或因邪氣久稽，傷津耗氣，故恢復(fù)期伴有盜汗、口干等虛熱之象，結(jié)合其當(dāng)下的四診信息，考慮患者證屬“肺脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)”，故以青蒿鱉甲湯通肺絡(luò)而兼以透邪，以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)養(yǎng)肺脾之氣，以麻杏竹甘湯開宣肺氣而兼以化痰，并加用丹參、三七、水蛭、土鱉蟲、桃仁等以活血化瘀通絡(luò)，改善肺纖維化。二診時(shí)患者咳嗽等癥狀緩解，但仍有咽部不利、胸悶、盜汗等癥狀，加上焦宣痹湯利濕化痰、調(diào)暢上焦氣機(jī)，加溫膽湯清膽和胃安神，加麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕止癢。

病例三：汪某，男，71 歲。初診日期：2020 年3月10 日。主訴：乏力、氣喘1 個(gè)月余?；颊哂? 月10 日無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，無惡寒發(fā)熱。就診于某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，經(jīng)對癥治療（具體不詳）2 d 后開始出現(xiàn)低熱，且出現(xiàn)胸悶氣喘等不適。進(jìn)一步檢查后確診為“新冠肺炎”。1 月29 日轉(zhuǎn)入金銀潭醫(yī)院住院治療，經(jīng)治療后于2 月4 日出院并隔離。隔離期間患者一直存在重度乏力、活動(dòng)后氣喘等不適，故于3 月10日特來我院尋求進(jìn)一步治療?？滔掳Y：干咳難忍，咽癢，夜間咳嗽難以入睡，胸悶，乏力，頭昏頭痛，口干不欲飲，無口苦，手足心熱，睡眠差，納食一般，夜尿2 次，大便可。舌暗，苔少，脈浮弦。西醫(yī)診斷：新冠肺炎（恢復(fù)期）。中醫(yī)診斷：寒濕疫（氣陰兩虛，脾胃不足，余邪未凈）。治以養(yǎng)陰清熱、益氣健脾，兼去余邪。方用生脈散、青蒿鱉甲湯、上焦宣痹湯加減；南沙參15 g，北沙參15 g，太子參20 g，麥冬20 g，醋五味子6 g，山藥40 g，淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根20 g，丹參12 g，炙甘草6 g，青蒿15 g，醋鱉甲20 g，生地黃15 g，知母15 g，牡丹皮12 g，射干12 g，蜜枇杷葉12 g，生姜9 g。7 劑，顆粒劑，每日1 劑，開水沖服。

2020 年3 月18 日二診：咳嗽明顯緩解，手足心熱緩解，睡眠改善（可睡6 h），無胸悶不適，已有舌苔，精神可。現(xiàn)偶有干咳，時(shí)有頭痛，稍有口干。前方基礎(chǔ)上去南沙參，加用天麻15 g，制附片6 g，石菖蒲12 g。7 劑，顆粒劑，每日1 劑，開水沖服。

2020 年3 月26 日三診：現(xiàn)稍有咳嗽，余無明顯不適。施以補(bǔ)中益氣湯、沙參麥冬湯、六君子湯加減。

按：患者為老年男性，陰陽本已虛衰，且患病日久，故臨床氣陰兩傷之象更為突出。結(jié)合其四診信息，可知“肺脾氣陰兩傷，余邪未盡”為其核心病機(jī)，故需益氣陰、健脾胃、清虛熱、透余邪。因此，首先以生脈散配伍山藥益氣養(yǎng)陰，健脾益肺固腎；以青蒿鱉甲湯配伍沙參麥冬湯養(yǎng)肺胃之陰兼清透余熱；以上焦宣痹湯開宣肺氣、潤肺利咽止咳，同時(shí)用丹參以清除前期化生之瘀血。二診時(shí)患者咳嗽大減，陰虛癥狀緩解，舌苔較前增加，提示胃氣漸復(fù)。又因老年男子陰陽虛衰為本，以“陰無陽不生,陽無陰不長”，故少佐附片以溫補(bǔ)脾腎之陽，助生肺脾之陰。三診時(shí)考慮患者邪氣已去，正氣獨(dú)虛，遂以補(bǔ)中益氣湯、沙參麥冬湯、六君子湯為底方加減，繼續(xù)鞏固治療。

2 討論

2.1 新冠肺炎恢復(fù)期病機(jī)特點(diǎn) 新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇，疫戾邪氣易受環(huán)境氣候影響，常因夾雜六淫邪氣之不同而表現(xiàn)出相應(yīng)邪氣的致病特征。我國疫情流行于冬春之際，而以湖北武漢為主要疫區(qū)，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱卣?、發(fā)病特點(diǎn)、癥狀與舌脈等，多考慮其屬“寒濕疫”之范疇[3-5]，病位在肺、脾，可累及心、腎。寒濕困阻當(dāng)以耗氣傷陽為主，但若遇陽熱之體或伏熱之人，又或是氣機(jī)郁閉過重皆可化熱化燥，耗傷陰津，古稱濕火者是也。因此疾病發(fā)展至中后期就可見不同程度的氣陰虧虛，又以恢復(fù)期邪去正衰之時(shí)更為突出，同時(shí)寒濕疫毒閉肺，或寒凝血脈，或濕阻經(jīng)絡(luò)，或從陽化熱，灼傷血絡(luò)均可導(dǎo)致血瘀形成，痰瘀互結(jié)，滯于肺絡(luò)，久則纖化，即患者恢復(fù)期常見的肺間質(zhì)病變，肺纖維化[6]?？v觀新冠肺炎整個(gè)病理發(fā)展，寒濕疫邪所導(dǎo)致的正氣內(nèi)傷，脈絡(luò)瘀阻貫穿全病程，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，不難看出新冠肺炎發(fā)展至恢復(fù)期，“正氣不足，余邪未清，痰瘀阻絡(luò)”為其核心病機(jī)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陰虛為主，同時(shí)兼有尚未祛除的病理產(chǎn)物，如濕、熱、痰、瘀等。因此在恢復(fù)期，“扶正、透邪、通絡(luò)”當(dāng)為其根本治法，而又因患者體質(zhì)差異、受邪程度不同，故臨床遣方用藥上需靈活運(yùn)用。

2.2 “扶正、透邪、通絡(luò)”法的臨床運(yùn)用 寒濕疫邪，阻肺困脾，常見脾肺氣虛，此時(shí)可選香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯類加減治療，若寒濕化熱，耗氣傷陰，證見氣陰兩虛，可用沙參麥冬湯、生脈散等化裁為用。此外對于中老年、慢性病或重癥患者恢復(fù)期，亦當(dāng)重視補(bǔ)腎，以“肺為氣之主，腎為氣之根”，其內(nèi)藏元陰元陽，為先天之本，寒濕疫邪最易直損腎陽，日久又易耗傷腎陰，腎不納氣則氣短喘甚，精氣不藏則易再感外邪，因此在遣方用藥時(shí)，可根據(jù)具體情況選用淫羊藿、肉桂、附子、鹿角片等以助溫陽化氣，生地黃、玄參、山萸肉、山藥等滋陰益腎清熱。

《塘醫(yī)話》云：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”。在新冠肺炎這類疫病的治療過程中，祛除邪氣更是第一要義。感受寒濕疫邪，一方面有寒濕傷陽的特性，一方面又有化熱化燥的傾向，故驅(qū)邪時(shí)不可過用辛溫以防助熱生火，亦不可妄投苦寒以防冰伏傷陽，尤其在恢復(fù)期的治療中，當(dāng)以宣透、養(yǎng)透為主。若患者素體正氣尚足，邪氣不甚，未深入里，而伏于少陽半表半里之間，可選用柴胡類方如小柴胡湯、柴胡桂枝湯等，梳理肝膽氣機(jī)，透散少陽邪氣。若患者恢復(fù)期存在失眠、焦慮、恐懼等精神情志類癥狀，可選用柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯，以和解少陽，重鎮(zhèn)安神；若素體陽熱偏盛，化熱明顯，熱象較重，恢復(fù)期余熱未盡，氣陰不足，可選用竹葉石膏湯，祛除煩熱；若痰熱較甚還可選麻杏竹甘湯，以蜜麻黃、杏仁開宣肺氣，鮮竹瀝或天竺黃清滌痰熱；若患者素體陰虛或邪熱不甚留伏陰分，以夜熱早涼、口干盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)，可用青蒿鱉甲湯，以鱉甲入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪，以青蒿芳香透絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出。此外對于患者恢復(fù)期遺留咳嗽、胸悶、咽中不爽、痰少質(zhì)黏、舌紅苔黃膩或白膩等濕熱之象時(shí)，可選用上焦宣痹湯，透散上焦?jié)駸崃粜?，宣肺止咳?/p>

恢復(fù)期痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物尚未盡驅(qū)，阻滯肺絡(luò)，引起肺結(jié)構(gòu)紊亂，阻礙肺中氣絡(luò)有效氣血交換[7]，導(dǎo)致肺氣郁閉，升降失司，故患者可見干咳、胸悶、喘憋的癥狀，尤其是重型、危重型患者，常遺留肺功能損傷或肺纖維化，同時(shí)還多伴有胸痛，舌紫暗或瘀斑等瘀血內(nèi)停的表現(xiàn)。此時(shí)當(dāng)以通為要，增加化痰、逐瘀之品?；低ńj(luò)之類，寒溫各有側(cè)重，年老氣虛或素體陽虛者可選法半夏、陳皮、蘇子等溫化之品，痰熱重者可選鮮竹瀝、天竺黃、竹茹、浙貝母、瓜蔞、前胡等清化之屬?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，適當(dāng)健脾化濕，宣肺理氣可增化痰通絡(luò)之力，方中可加入蜜麻黃、杏仁、桔梗、紫菀、款冬花、薤白、枳殼等幫助恢復(fù)肺氣升降，助痰濕由肺排出；若兼有濕邪困脾之象，可酌加藿香、蒼術(shù)、砂仁等辟穢化濁、健脾除濕。至于化瘀通絡(luò)之類，輕者可在方中稍佐丹參、香附、川芎、赤芍等以氣血同調(diào)，重者可用地龍、水蛭、土鱉蟲等破血逐瘀，消除肺絡(luò)微型癥瘕。臨床選方首推王清任專為“胸中瘀血，氣機(jī)郁滯”所設(shè)血府逐瘀湯，本方活血與行氣并重，養(yǎng)血與祛瘀同施，活血而不耗血，行氣而不傷陰，升降并用，氣血和調(diào)，恰合新冠肺炎恢復(fù)期病機(jī)。

3 結(jié)語

中醫(yī)干預(yù)新冠肺炎恢復(fù)期，臨床用藥當(dāng)根據(jù)患者素體狀態(tài)，感邪程度，病情深淺等情況綜合評估，靈活運(yùn)用“扶正、透邪、通絡(luò)”諸法，同時(shí)還可結(jié)合針灸、拔罐、導(dǎo)引等特色治療手段，共同促進(jìn)正氣恢復(fù)，余邪外出。通過臨床觀察，中醫(yī)藥恢復(fù)期介入可有效減輕后遺癥，改善預(yù)后，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常生產(chǎn)生活。未來當(dāng)進(jìn)一步對中醫(yī)藥恢復(fù)期作用進(jìn)行研究，積極推廣確切有效的中醫(yī)治療模式，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，為我國最終打贏新冠肺炎防控戰(zhàn)役貢獻(xiàn)力量，為未來中醫(yī)藥防治重大疫情提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。