橫紋肌溶解綜合征誤診為糖尿病酮癥酸中毒1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

赫廣玉，劉玉佳，高 影，韓 丹，王桂俠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科, 吉林 長春 130021)

糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的常見病因是糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)，因此臨床上容易忽視對于糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的病因鑒別。國內(nèi)外文獻(xiàn)少有橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis, RM)誤診為DKA的相關(guān)報道。RM并發(fā)急性腎損害(acute kidney injury，AKI)時死亡率高達(dá)42%～51%[1 ]，若誤診誤治，則將延誤治療時機(jī)，使患者病情加重。本文作者結(jié)合本科收治的1例誤診為DKA的RM患者診斷和治療的經(jīng)過，探討了RM的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)AKI的治療方案及預(yù)后，以及患者出現(xiàn)RM的病因，RM所致的AKI引起的代謝性酸中毒及DKA所致的代謝性酸中毒在機(jī)制和治療等方面的異同，以提高臨床醫(yī)生對RM及代謝性酸中毒的認(rèn)識，減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女性，56歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，乏力伴惡心、嘔吐4 d”于2018年12月17日 收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科?；颊?5年前診斷為“2型糖尿病”，平時應(yīng)用“降糖丸”控制血糖，偶測血糖波動在5～17 mmol·L-1。4 d前因食欲不振于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所服用 “中藥”(多種成藥，具體成分不詳)及奧美拉唑(每次40 mg，每日1次)治療2 d后癥狀未緩解，且出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、惡心和嘔吐等癥狀，乏力逐漸加重至影響行走，并出現(xiàn)一過性意識不清、茶色尿及尿量減少。2 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血糖16.7 mmol·L-1；血氣分析：pH值為7.2，二氧化碳分壓(PCO2)23 mmHg、碳酸氫根(HCO3-)9.0 mmol·L-1，堿剩余(BE)-17.3 mmol·L-1，血鉀6.57 mmol·L-1，血磷4 mmol·L-1，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)和白細(xì)胞升高，血小板進(jìn)行性下降，但因無尿未行尿常規(guī)檢查，診斷為“DKA”，給予補液、降糖治療后癥狀仍無緩解，并出現(xiàn)周身水腫、無尿，轉(zhuǎn)入本科。既往無特殊相關(guān)病史及藥物應(yīng)用史。查體：體溫37.0℃，脈搏110 min-1，呼吸23 min-1，血壓152/83 mmHg，神志清楚，顏面部水腫，舌質(zhì)干，皮膚彈性差，心率110 min-1，心、肺和腹部查體未見異常。四肢重度凹陷性水腫，肌力Ⅳ級，病理反射陰性。身高163 cm，體質(zhì)量58 kg。

1.2 輔助檢查 入院后患者存在嚴(yán)重腎功能異常、代謝性酸中毒，血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌紅蛋白和白細(xì)胞升高，血小板降低(表1)。靜脈空腹血糖8.53 mmol·L-1，糖化血紅蛋白(HbA1c)8.5%，監(jiān)測指尖血糖10～15 mmol·L-1；血離子：鈉133.0 mmol·L-1，氯95.0 mmol·L-1，鈣2.15 mmol·L-1；肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 292 U·L-1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 61 U·L-1，白蛋白32.4 g·L-1；尿常規(guī)(入本科后第2天)：尿葡萄糖(-)，尿潛血()，尿蛋白(+)，尿酮體(+)，甲狀腺功能和抗核抗體系列未見異常，心電、心臟彩超、肺部CT和全腹CT未見明顯異常。

1.3 治療經(jīng)過 結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，入院診斷為RM、AKI、酸堿平衡失調(diào)—代謝性酸中毒并發(fā)呼吸性堿中毒、電解質(zhì)紊亂和2型糖尿病。給予大量水化及堿化(初始5%碳酸氫鈉250 mL·d-1)、還原型谷胱甘肽抗氧化應(yīng)激、保護(hù)重要臟器、利尿和對癥支持治療10 d，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿量恢復(fù)正常，乏力及水腫消退，四肢肌力恢復(fù)，代謝性酸中毒糾正，血清CK水平、腎功能、血常規(guī)、血離子水平和血氣分析逐漸恢復(fù)正常(表1)，臨床治愈出院。

表1 患者入院治療不同時間后各項檢測指標(biāo)Tab.1 Detection indexes of patient at different treatment time after hospitalization

“-”：Untest; BUN: Urea nitrogen;Scr:Serum creatinine; UA: Uric acid; K+: Potassium; P: Phosphate; CO2CP: CO2combining power; WBC: White blood cell; PLT: Platelet; HCO3-：Bicarbonate; Lac：Lactate; CK: Creatine kinase; LDH: Lactate dehydrogenase; α-HBDH: α-hydroxybutyrate dehydrogenase; AST: Aspartate transferase.

2 討 論

本例患者為陰離子間隙(AG)升高型(AG值為29)代謝性酸中毒，常見原因包括乳酸或酮體增多、腎功能損害及腎衰竭、胃腸道手術(shù)和腹瀉等。患者入本科室后查尿葡萄糖陰性、尿酮體僅1+，血糖為10～15 mmol·L-1，乳酸未見明顯升高，血氣分析仍提示較重的代謝性酸中毒，考慮為腎功能損害所致的酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，腎小管產(chǎn)氨、泌H+及重吸收HCO3-能力下降所致，而不是DKA。該患腎功能呈現(xiàn)進(jìn)行性損害，伴有尿量減少、無尿和水腫，考慮為急性AKI。患者起病后出現(xiàn)一過性“茶色尿”，同時存在肌肉酸痛和下肢肌力減弱，考慮存在肌損傷，且血清CK水平明顯升高，由此可明確為RM，且AKI由RM所致。

RM是指影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種病因?qū)е碌臋M紋肌損傷、細(xì)胞膜完整性改變、細(xì)胞內(nèi)容物(肌紅蛋白、CK和小分子物質(zhì)等)漏出，多伴有AKI、彌漫性血管內(nèi)溶血、心臟驟停、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。常見的臨床表現(xiàn)包括肌肉疼痛、無力、水腫和茶色尿[2-3]。血清CK水平>1 000 U·L-1，提示肌肉損傷，CK水平高于正常值上限5倍常作為RM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CK水平越高越易并發(fā)AKI[4]。同時，肌紅蛋白水平升高，可以作為RM引發(fā)AKI的早期標(biāo)志物[5-6]。糖尿病患者RM的發(fā)病率約為10%[7]。

本例患者無特殊病史，且甲狀腺功能和自身免疫檢查無異常，血漿滲透壓不高，可排除自身免疫性疾病、甲狀腺功能減退癥和高滲狀態(tài)等原因所致的RM。而80%的RM是由藥物引起，其中50歲以上并發(fā)糖尿病等慢性疾病的患者為易感人群，且口服給藥較其他給藥途徑更易引起RM[8]。本例患者為服用“中藥”及“奧美拉唑”后起病，回顧文獻(xiàn)，關(guān)于中草藥引起RM的病例并不少見，其中含有甘草[9]、茴香、迷迭香、蘆薈汁、德國洋甘菊和瑞典糖漿成分的草藥，含有麻黃堿、瓜拉那、匙羹藤和藤黃果等草藥成分的減肥藥物等，均有報道患者服用后出現(xiàn)RM[10]。同時，服用含有紅曲米成分的中藥降脂藥物[11]和安宮牛黃丸(成分含牛黃、郁金、犀角、麝香、珍珠、梔子、黃連、黃芩、朱砂、雄黃和冰片11味藥)[12]亦存在引起RM的風(fēng)險。此外，奧美拉唑曾被報道可以引起RM，尤其是長時間口服或與他汀類藥物合用時[13-14]。因此本例患者考慮為藥物所致的RM。

RM的死亡率為8%～10%，若并發(fā)AKI時死亡率可達(dá)42%～51%[1]，積極有效的治療措施有助于改善RM的預(yù)后。RM的治療應(yīng)以靜脈輸液、堿化和糾正電解質(zhì)紊亂為主[15]，抗氧化應(yīng)激和抗炎癥反應(yīng)治療也可用于RM的治療[16-17]。若血肌酐升至基線值3.0倍或達(dá)到353.6 μmol·L-1、尿量少于0.3 mL·kg-1·h-1超過24 h或無尿超過12 h，應(yīng)選擇血液凈化治療[18]。RM的治療目標(biāo)主要是CK水平低于1 000 U·L-1或肌紅蛋白尿消失[5]。本例患者已并發(fā)AKI等，提示其病情危重，其無尿及血肌酐升高已達(dá)到血液凈化治療指征，但在積極給予補液、堿化和抗氧化應(yīng)激等保守治療后，患者各項指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，CK降至正常。因此，針對RM患者實施個體化和及時有效的治療尤為關(guān)鍵。

本例患者于外院診斷為“DKA”，入本科室后，經(jīng)過詳細(xì)的病史采集、查體，結(jié)合輔助檢查，更正臨床診斷為RM和AKI。DKA和AKI所致的代謝性酸中毒均由體內(nèi)酸性代謝物質(zhì)增多引起，DKA引起代謝性酸中毒的主要機(jī)制為血漿葡萄糖升高但可利用的糖減少，脂肪動員引起代謝性酸性物質(zhì)如酮體增多[19]；AKI引起代謝性酸中毒的主要機(jī)制為高分解代謝狀態(tài)酸性產(chǎn)物明顯增多，但腎小管產(chǎn)氨和泌氫能力下降，過多的酸性代謝產(chǎn)物不能及時排出[20]。同時，在DKA的治療中，過多過快補堿易出現(xiàn)腦水腫和加重組織缺氧等并發(fā)癥，通常在血pH<6.9啟動補堿糾酸治療，一次最多給予碳酸氫鈉100 mmoL，以維持血pH值 6.9以上[19]。而AKI在pH<7.2時即開始啟動補堿糾酸治療以促進(jìn)酸性物質(zhì)代謝和糾正電解質(zhì)紊亂等[20]，通常在治療第1天可給予碳酸氫鈉200～300 mmoL，以維持尿pH值 6.5以上、血pH值 7.5以下[2]。此外，在補液治療上，DKA患者通?？傃a液量6 L左右[19]；而并發(fā)AKI的RM患者每日補液量可達(dá)到8 L，液體輸入量一般應(yīng)超出尿量4 L，并維持200～300 mL·h-1尿量[3, 21]。綜上所述，AKI和DKA在引起代謝性酸中毒的機(jī)制上存在差異；與DKA比較，AKI補堿治療啟動更早，需要量更大，且并發(fā)AKI的RM與DKA比較補液量更大。

此病例的啟示：患者患病時應(yīng)正規(guī)就醫(yī)診治，避免濫用成分不明藥物。內(nèi)分泌?？漆t(yī)生應(yīng)避免思維定式，注意糖尿病患者出現(xiàn)代謝性酸中毒原因的鑒別。臨床醫(yī)生須詳細(xì)問診及查體，提高對于RM的認(rèn)識，對于存在RM誘因及病因的患者應(yīng)盡早進(jìn)行肌酶檢測，及時、充分的補液和堿化等治療有助于RM患者獲得良好的預(yù)后。