姚梅齡相兼脈之弦澀脈的臨床診斷意義探討

★ 岳瑞珍 李富（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級博士研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330004）

1 弦脈的特征及臨床意義

1.1 弦脈的特征 弦脈是我們臨床常見脈象之一，至于弦脈的脈象特征，《脈經(jīng)》這樣描述：“弦脈，舉之無有，按之如弓弦狀。” 《素問·玉機真臟論》曰：“端直以長，故曰弦?！薄稙l湖脈學(xué)》則曰： “弦脈，端直以長，如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦，狀如箏弦，從中直過，挺然于指下?！薄睹}理求真》曰：“弦則端直而長，舉之應(yīng)指，按之不移?！?這些醫(yī)籍表述雖各不相同，但可以看出，它們都有一個共同點，那就是弦脈是一種端直以長、如按琴弦的脈象。

1.2 弦脈的臨床意義 對于弦脈的臨床意義，在《中醫(yī)診斷學(xué)》［1］書中，其主病多見于肝膽病、疼痛、痰飲等。

2 澀脈的特征及臨床意義

2.1 澀脈的特征 關(guān)于澀脈脈象特征的描述，文獻中則有較大的出入。如《脈經(jīng)》曰：“澀脈，細而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”從脈的寬度、脈率、以及流利度、節(jié)律等定義了澀脈的脈象特征，而《素問·三部九候論篇》曰澀脈為：“參伍不調(diào)者。”則單從脈的節(jié)律來定義澀脈的特征。《脈訣》言：“指下尋之似有，舉之全無。”則是從脈的位置來描述澀脈特征。筆者認為因臨床上患者的脈象特征基本都是多種脈象特征相兼出現(xiàn)，古代醫(yī)家能從多方面描述患者的脈象特征，已難能可貴，為了快捷高效的臨證并將自己的體會授之后人，故將臨床體會到的脈象特征一一命名，因各醫(yī)家體會患者對象各異，故各自命名也并不完全相同。筆者認為，隨著脈象研究的不斷深入，澀脈的臨床特征可遵從張景岳，其在《景岳全書》中云：“澀脈，往來艱澀，動不流利，如雨沙，如刀刮竹，言其象也?！贝朔N描述單從脈象流利度來定義澀脈特征，未與其他脈象重疊，故可遵之。

2.2 澀脈的臨床意義 對于澀脈的臨床意義，主病多為瘀血為患。

3 弦脈、澀脈的臨床意義再認識

筆者之前讀書及臨證時，經(jīng)常有一些脈象問題讓自己百思不得其解，如《傷寒論講義》［2］第52條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！钡酝慕炭茣详P(guān)于數(shù)脈的臨床診斷意義則清清楚楚寫著：“數(shù)脈主熱”。但我們都知道，麻黃湯是張仲景用來治療太陽風(fēng)寒表實證的一首方劑，一代圣醫(yī)張仲景不可能犯這種熱者熱之的錯誤，況且《傷寒論》還被后世醫(yī)家奉為中醫(yī)經(jīng)典之作，不可能出現(xiàn)這樣的低級錯誤。還有《傷寒論講義》［2］第134條“脈浮而動數(shù)……數(shù)則為虛”等等，和《中醫(yī)診斷學(xué)》書中的描述也有很多不同之處。后通過接觸姚梅齡教授團隊的脈學(xué)班及《臨證脈學(xué)十六講》，發(fā)現(xiàn)教科書上的脈象主病意義說法存在欠缺考慮的地方。姚梅齡教授認為通過脈象的形成機理來闡述脈象臨床意義，臨證時方能執(zhí)簡馭繁。如臨床上之所以會出現(xiàn)弦脈，大部分是肝膽之氣疏泄異常導(dǎo)致的，有的是疏泄不及，有的則為疏泄太過。而臨床上發(fā)現(xiàn)肝膽之氣疏泄不及導(dǎo)致的弦脈又有肝膽之氣自郁、飲停焦膜阻滯肝膽之氣、寒邪或濕濁的凝聚太盛而引起肝膽之氣疏泄不及所致；疏泄太過所致的弦脈則多是肝風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致的［3］。臨床上之所以會出現(xiàn)澀脈，則是氣血流動受阻所致，其臨床診斷意義有五，按臨床發(fā)生的概率由高到低依次是：①濕滯氣機；②飲郁氣機；③瘀血凝滯；④陰血枯竭；⑤氣結(jié)于內(nèi)［3］。

4 弦澀脈的臨床意義

前面我們考究了弦脈和澀脈各自的脈象特征及臨床意義，但弦脈與澀脈同時存在于同一患者時，那它的臨床意義又是怎樣的呢？是不是簡單的兩種脈象主病意義的相加呢？筆者發(fā)現(xiàn)臨床并非完全如此。也就是說，臨床上有的復(fù)合脈象可以是兩種脈象主病意義的簡單相加的情況，但并非各個都是如此。臨證時面對多種脈象相兼時，如果是各種脈象主病意義的簡單相加，則有時會陷入主觀臆斷的境地，甚至有的會存在自相矛盾的說法。如《傷寒論講義》［2］第128條：“寸脈浮，關(guān)脈沉?！边@類患者脈象既有浮，又有沉，那這個患者到底是表證還是里證？單靠脈象我們是不得而知的，不過這種脈浮與沉是表現(xiàn)在不同部位，也就是相兼脈之部位相兼的類別，還有左右相兼之別，同時還有六部同時表現(xiàn)為兩種或兩種以上的相兼脈類，這里我們探討的弦澀相兼脈的臨床診斷意義主要是六部同時表現(xiàn)為弦澀的類別。而針對此類脈象的臨床診斷意義，相對科學(xué)的做法則是通過分析多種相兼脈象的共同形成機理。如通過弦脈和澀脈的脈象形成機理，我們發(fā)現(xiàn)，臨床上弦脈與澀脈要相兼，則是肝膽之氣疏泄不及所致的弦脈與澀脈相兼，而理論上不大可能出現(xiàn)肝膽之氣疏泄太過的弦脈與澀脈相兼，即脈象上既能反映氣血亢奮的一方面，又能反映氣血受阻的一方面。也就是說，弦脈與澀脈同時反應(yīng)在同一患者的六部上，共同的機理則是氣血受阻。再結(jié)合弦脈與澀脈各自的臨床診斷意義，可大致得出弦脈與澀脈相兼的臨床意義有：①飲停焦膜，影響肝膽之氣疏泄不及；②濕邪凝聚太盛，進一步影響肝膽之氣疏泄不及；③氣結(jié)于內(nèi)，影響肝膽之氣疏泄不及。此外，以上3種因素均可因氣機的不暢而進一步導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，從而形成兼夾瘀血為患。

5 病案舉例

盧某某，男，44歲，2011年8月3日就診。主訴：右上臀部出現(xiàn)皰疹伴疼痛1周余?；颊咭?011年7月全腹疼痛，嘔吐甚，住院診斷為胰腺炎。住院第3天開始右上臀部皮膚木，皮肉里面癢，無法搔及，拍打癢能緩解。出院后局部皮膚發(fā)紅色皰疹，肌肉疼痛，后外用地塞米松軟膏。現(xiàn)皰疹局部有時突然針扎樣痛，疼痛影響睡眠，局部皮膚無明顯灼熱感，現(xiàn)已不木，有水皰，略癢，局部皮膚顏色不變。中午饑餓時心慌，冬季小腿汗出，受寒后易發(fā)小腿痙攣。冬季夜寐中鼻衄，側(cè)臥睡覺時有口水。曾腸鳴音多，近無腹瀉。無口苦，食欲尚可，尚能食。晨起大便量少，上午或中午需再次排便。現(xiàn)大便先呈小粒，后成形，色不黑。近3日便前小腹脹痛，便已略后重，便已小腹仍略脹痛；晨起小便較黃，無夜尿。前兩日腰痛喜捶。曾于2006年5月、2009年1月發(fā)作胰腺炎。舌質(zhì)微紅，邊有淺齒痕，中間及根部苔膩偏厚，有裂紋，微浮黃。脈細弦澀，關(guān)后及尺偏沉，寸關(guān)不受按。理化檢測：2011年7月25日，尿淀粉酶1385U/L；2011年7月15日HBsAg（+），HBeAb（+）；甘油三酯 23.24mmol/L。證候結(jié)論：厥陰風(fēng)濕瘀熱，兼有陰血虛，表里相兼。

方一：金銀花12 g，當(dāng)歸10 g，玄參12 g，甘草10 g，紅花12 g，生地12 g，赤芍15 g，土茯苓20 g，葛花12 g，澤蘭12 g，川楝子10 g，北沙參10 g，浮萍10 g，牡丹皮12 g，5劑，水煎沸40 min，1日2次，飯后溫服。方二：青黛200 g，1劑，醋調(diào)局部外用。并囑忌喝酒，少吃動物脂肪，少在外面餐館吃飯。服上方5劑后皰疹針扎樣疼痛已除，現(xiàn)略癢，局部肌肉酸痛，繼服上方10余劑而痊愈。

按：患者右上臀部出現(xiàn)皰疹，可見水泡，并見苔厚膩，可知濕邪為患。因皰疹出現(xiàn)部位在右上臀部，且近日小腹脹痛，腰痛喜捶，而《靈樞·經(jīng)脈》曰“肝足厥陰之脈……抵小腹……是動則腰痛不可以俯仰”，正后足厥陰肝經(jīng)病變之所在。因濕邪阻滯厥陰肝經(jīng)之氣機，而進一步引起血脈瘀阻，故可見局部皮膚針扎樣疼痛，前者又是弦脈形成之理，因濕邪困阻厥陰之氣機本可出現(xiàn)澀脈，如進一步導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，其脈象可以更加不流利。另濕邪郁熱，故可見小便黃，舌質(zhì)紅等；脈細、舌有裂紋，受涼易抽筋乃陰血虧虛之候。