從三焦探究新型冠狀病毒感染“損腎”的病機(jī)與應(yīng)用思考*

★ 吳國慶 宋衛(wèi)國 賀支支 皮持衡（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院賀支支名醫(yī)工作室 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮持衡全國名中醫(yī)傳承工作室 南昌 0006）

2019年12月以來，以湖北省武漢市為爆發(fā)點(diǎn)的新型冠狀病毒感染的肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）隨著時(shí)間的推移，逐漸出現(xiàn)于我國其他省市及境外地區(qū)，被列為乙類傳染?。最惞芾恚?。在抗疫過程中，從廣東省的“透解祛瘟顆?！钡胶幽鲜「哌_(dá)90%以上的中醫(yī)藥協(xié)調(diào)治療率，中西醫(yī)結(jié)合治療交出了階段性答卷。有研究系統(tǒng)性的分析了各方對(duì)該疾病的研究，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎的病位認(rèn)識(shí)主要在肺，病因病機(jī)多為“疫戾之氣”，以“濕”為主［1］，且此觀點(diǎn)存在變化的可能性。結(jié)合該病的發(fā)病特點(diǎn)、相關(guān)文獻(xiàn)研究及自身臨證體會(huì)，筆者以為三焦是新型冠狀病毒傳變的重要途徑，腎是新型冠狀病毒侵襲的主要臟腑之一?，F(xiàn)從三焦探究新型冠狀病毒感染“損腎”的病機(jī)與應(yīng)用思考，以期為防治該病的同道提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)新型冠狀病毒的認(rèn)識(shí)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［2］指出，本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，新型冠狀病毒可歸屬于中醫(yī)“疫戾之氣”范疇，特指一種憑借人類感官不能直接觀察到的微小物質(zhì)（病原微生物），即“毒”邪。

“疫病”又稱“溫疫”“溫病”，中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)最早可追溯至《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，表明“疫病”是一種具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性的疾病。此后醫(yī)家對(duì)“疫病”略有論述，卻未形成完備的理論體系。至明清時(shí)期，吳又可在《溫疫論》中創(chuàng)立的“戾氣”病因?qū)W說，標(biāo)志著中醫(yī)“疫病”理論體系的初步形成?！稖匾哒摗ぴ颉吩疲骸胺驕匾咧疄椴?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！敝赋觥耙卟　钡牟∫虿皇莻鹘y(tǒng)的外感六淫，實(shí)為一種“異氣”，即“疫戾之氣”?！稖匾哒摗るs氣論》云：“大約病遍于一方，沿門闔戶，眾人相同者，皆時(shí)行之氣，即雜氣為病也。為病種種，是知?dú)庵灰灰病Ｉw當(dāng)時(shí)適有某氣，專入某臟腑某經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同?！敝赋雒糠N“疫戾之氣”導(dǎo)致的“疫病”，各有其獨(dú)特的臨床特征和傳變規(guī)律，即“一氣致一病”。此后溫病四大家之一的吳鞠通更是將“溫疫”“濕溫”均列入“溫病”論述，并在其所著的《溫病條辨》記載：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包；上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！敝赋龊粑朗恰耙哽逯畾狻鼻秩氲氖滓ǖ?，并強(qiáng)調(diào)三焦是“疫病”的重要傳變途徑，闡述“疫戾之氣”可經(jīng)三焦累及下焦（腎）的傳變理論。

清代醫(yī)家王孟英在其所著的《濕熱經(jīng)緯·濕熱病篇》中引用喻嘉言的話：“濕溫一證，即藏疫癘在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘。”指出“疫戾之氣”的病邪性質(zhì)屬濕，這與目前其他研究［3-4］的分析基本一致。總體而言，新型冠狀病毒是一種具備“濕”特性的疫毒邪，具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性，三焦是其重要傳變途徑，且除了肺脾外，腎亦是新型冠狀病毒侵襲的臟腑之一。

2 從三焦探究新型冠狀病毒感染“損腎”的病因病機(jī)

研究表明，2019年新型冠狀病毒感染的臨床癥狀，如呼吸困難、腹瀉、急性心臟損傷和腎衰竭，可能與新型冠狀病毒入侵肺、上呼吸道、回腸、心臟和腎臟有關(guān)［5］。明代李梃早在《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》中便已提出“腎與三焦相通”的論述，并以“腎病宜調(diào)和三焦，三焦病宜補(bǔ)腎為主”注釋，強(qiáng)調(diào)腎與三焦的關(guān)系緊密相連，三焦為病皆可累及腎臟，補(bǔ)腎是三焦病的重要治法。目前中醫(yī)對(duì)“疫病”的三焦傳變主要有兩種論述，一種是吳鞠通“始上焦，終下焦”的傳變認(rèn)識(shí)，即自上而下傳變；另一種則是喻嘉言“直行中道，流布三焦”的傳變認(rèn)識(shí)，即自中焦分別向上、下焦傳變［6］?，F(xiàn)筆者從以上兩種傳變方式，闡述新型冠狀病毒感染后由三焦傳變“損腎”的病因病機(jī)。

2.1 “始上焦，終下焦” 發(fā)熱、干咳及氣喘是新型冠狀病毒感染者的主要臨床癥狀，呼吸道飛沫及接觸傳播是其主要傳播途徑。鑒于吳鞠通“始上焦，終下焦”的“疫病”傳變規(guī)律，肺位居上焦，主氣司呼吸，在竅為鼻，喉為其門戶。新型冠狀病毒作為外來之邪，其性屬濕，經(jīng)喉、鼻而入，侵襲肺臟，肺為嬌臟，不耐寒熱，新型冠狀病毒郁閉于內(nèi)，肺失宣降，發(fā)為咳嗽?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！狈?、脾同屬太陰，新型冠狀病毒漸傳中焦，氣滯濕阻，中焦樞機(jī)不利，脾胃運(yùn)化失司，水濕、水谷不化，肺失宣肅，脾胃升降失常，全身氣機(jī)紊亂，水谷精微無法轉(zhuǎn)輸周身，四肢百骸失于濡養(yǎng)，遂見肢體乏力?！娥B(yǎng)生四要》云：“腎為元?dú)庵?，脾胃為谷氣之主，二者?dāng)相交養(yǎng)也?！敝薪蛊⑽柑澨?，新型冠狀病毒漸傳下焦，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，腎精充養(yǎng)乏源，封藏失職，腎臟精微外泄，故可見蛋白尿出現(xiàn)；五行制化，土不制水，內(nèi)生水濕蘊(yùn)化成濁，外感新型冠狀病毒，內(nèi)外相應(yīng)，遏阻脾腎陽氣，升降開闔失司，濕濁無以外泄，蓄積于內(nèi)，損傷腎氣，可見血肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。

《景岳全書·雜證謨》云：“肺為氣之主，腎為氣之根?！狈螝饷C降，吸入自然界的清氣，腎氣攝納，維持呼吸的深度。肺屬金，腎屬水，肺金為腎水之母，肺陰充足，五行相生，下資腎陰；腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，濡養(yǎng)臟腑，上滋肺陰。清代王九峰云：“腎主納氣，肺主出氣。咳為肺病，喘為腎病?！毙滦凸跔畈《拘再|(zhì)屬濕，易郁閉于內(nèi)，阻礙肺氣宣發(fā)肅降，致使脾胃氣機(jī)升降失常，影響腎氣封藏?cái)z納，遂見氣短喘促，且濕性黏滯，易郁化熱，灼傷陰津，發(fā)為干咳。

2.2 “直行中道，流布三焦” 研究表明，新型冠狀病毒感染患者的糞便樣本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒，且部分新型冠狀病毒感染者的首發(fā)臨床表現(xiàn)是腹瀉、乏力，都佐證“脾胃”是該病毒的重要侵犯部位［7］。喻嘉言有言：“瘟疫之邪，則直行中道，流布三焦，上焦為清陽，故清邪從之上入；下焦為濁陰，故濁邪從之下入；中焦為陰陽交界，凡清濁之邪，必從此區(qū)分?！逼⑽肝痪又薪梗笟庖越禐轫?，脾氣以升為健，是全身氣機(jī)升降的樞紐，升清降濁，新型冠狀病毒分傳上、下焦。新型冠狀病毒性質(zhì)屬濕，易困遏脾胃，影響氣機(jī)升降，或脾不升清，胃不降濁，清濁不分，發(fā)為泄瀉；或胃氣上逆，肺氣不降，升降失常，呼吸難續(xù)。《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之?！睗裥在呄?，易傷陽氣，易傳變至下焦（腎）。新型冠狀病毒從中焦傳至下焦，困遏脾陽，水濕運(yùn)化不足，損傷腎陽，溫煦氣化無力，體內(nèi)水液代謝紊亂，水濕日漸化濁，阻滯氣機(jī)，壅滯三焦，致使三焦氣化障礙，臟腑氣化失常，形體官竅失養(yǎng)，肢體酸軟無力，日久釀化成毒，凝痰化瘀，結(jié)聚腎絡(luò)，開闔失司，形成痼疾。

3 “補(bǔ)腎”的應(yīng)用思考

近期報(bào)道顯示，部分新型冠狀病毒感染者可出現(xiàn)蛋白尿、腎臟CT結(jié)果異常等腎臟損害表現(xiàn)，且在發(fā)病過程中會(huì)出現(xiàn)尿素氮、血肌酐升高的情況，腎臟損傷屬于新型冠狀病毒感染者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。《素問·金匱真言論》云：“精者，身之本也。藏于精者，春不病溫?！薄稖?zé)嵴摗吩疲骸盎蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣。必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”指明腎（下焦）在“疫病”發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，“補(bǔ)腎”可成為阻遏新型冠狀病毒傳變的重要治法。

3.1 中醫(yī)藥預(yù)防 《素問·四氣調(diào)神論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”中醫(yī)“治未病”思想對(duì)疾病的防治具有充足的理論依據(jù)和廣泛的臨床實(shí)踐支持，“補(bǔ)腎”法對(duì)新型冠狀病毒的防治具有重要的指導(dǎo)意義。

3.1.1 未患有腎臟疾病的人群 疾病的發(fā)生是一個(gè)“正邪交爭(zhēng)”的過程，而當(dāng)下我國大多數(shù)人處于“亞健康”狀態(tài)，人體氣血陰陽輕度失衡，正氣不足。面對(duì)新型冠狀病毒的侵襲，此類人群應(yīng)該“未病先防”，腎為一身陰陽之本，調(diào)補(bǔ)腎臟，糾正全身陰陽偏衰，陰平陽秘，病邪難侵。未感染新型冠狀病毒的人群若出現(xiàn)腰膝酸軟、潮熱盜汗、口燥咽干、舌紅少苔的腎陰虛癥狀，可酌情減量服用六味地黃丸（口服，3g/次，2次/日）；若平素出現(xiàn)畏寒肢冷，夜尿頻急、短少，舌淡胖苔白的腎陽虛癥狀，可酌情減量服用金匱腎氣丸（口服，2g/次，2次/日）。3.1.2 慢性腎臟病患者 《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！甭阅I臟病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位主在于腎（下焦），亦與肺（上焦）、脾（中焦）相關(guān)，肺、脾、腎三臟都存在不同程度虛損，正氣不足，邪氣易襲。針對(duì)此類病人的防治措施，當(dāng)以培固腎元為首要治法，輔以健運(yùn)脾氣、補(bǔ)益肺氣，方選參芪地黃湯加減（黃芪、黨參、熟地、山藥、茯苓、丹皮、山茱萸等）健脾益腎、固護(hù)本虛。若出現(xiàn)動(dòng)則汗出、腰酸乏力等肺衛(wèi)不固的癥狀，可加服玉屏風(fēng)顆粒（沖服，5g/次，3次/日）；若出現(xiàn)食少納呆、氣短懶言等脾氣虧虛癥狀，可加服補(bǔ)中益氣丸（口服，6g/次，3次/日）。

3.2 臨床治療期 在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［2］中醫(yī)治療部分的證型基礎(chǔ)上，還應(yīng)該結(jié)合具體的患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以進(jìn)行主客觀整體綜合評(píng)估，防微杜漸。作為腎臟損害的重要臨床標(biāo)志物，蛋白尿的出現(xiàn)往往表示患者處于腎失固攝、精氣外泄的虛損狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)考慮在證型推薦用方的基礎(chǔ)上酌加芡實(shí)、五倍子及桑螵蛸等收斂之品，益腎固精，健脾利濕，納氣斂肺，通暢三焦元?dú)?，恢?fù)臟腑氣化。此外，新型冠狀病毒具有嚴(yán)重的“化熱”傾向，辨證屬濕熱者可加用黃葵膠囊（口服，5粒/次，3次/日）以清熱利濕解毒。

研究表明，相較于輕型及普通型的新型冠狀病毒感染者，急性腎損傷更易發(fā)生于重型及危重型新型冠狀病毒感染者中，有創(chuàng)通氣治療比例和死亡率均高于未出現(xiàn)急性腎損傷的患者［9-10］。據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［2］中的病理組織顯示，新型冠狀病毒感染者的腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。根據(jù)該類病人炎癥因子異常表達(dá)的情況和腎臟病理結(jié)果，可將其歸屬于中醫(yī)“微型癥積”范疇，辨證為濕熱瘀毒、腎絡(luò)癥積，可用三仁湯加減（杏仁、滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、薏苡仁及半夏等）聯(lián)合針劑血必凈注射液雙管齊下，多途徑干預(yù)，宣暢三焦，通利腎絡(luò)，恢復(fù)臟腑氣化功能，決瀆通快，清利濕熱，解毒化癥。相關(guān)研究也表明，三仁湯不僅具有改變機(jī)體炎性因子含量、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，還能修復(fù)腎臟的炎癥損傷，恢復(fù)機(jī)體正常的水液代謝平衡［11-12］。

此外，部分臨床藥物存在一定程度的腎毒性和不良反應(yīng)，“補(bǔ)腎”法可協(xié)同降低藥物的腎毒性并減少不良反應(yīng)。例如糖皮質(zhì)激素的使用便是一把雙刃劍，其雖能通過借調(diào)腎陰，引水救火，緩解患者的熱毒癥狀。然腎陰為一身陰氣之本，若過于調(diào)度腎陰，易致使陰虛火旺等虛熱性證候產(chǎn)生，日久可累及腎陽，最終演變成陰陽兩虛?？紤]激素的副作用與其劑量、途徑及療程密切相關(guān)，且存在遲滯性，可在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)考慮加入滋養(yǎng)腎陰的方劑降低其不良反應(yīng)，如知柏地黃丸加減（知母、熟地、山茱萸、山藥、黃柏、丹皮、茯苓及澤瀉等）。

3.3 恢復(fù)期 恢復(fù)期患者多以正虛邪戀為主要病機(jī)特點(diǎn)，新型冠狀病毒病性屬濕，其性黏滯，膠著難解，易困遏脾腎陽氣，病程遷延，愈后調(diào)護(hù)當(dāng)以扶正祛邪為法?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎為水，主水液?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！毖a(bǔ)益脾陽，運(yùn)化機(jī)內(nèi)水濕濁毒，溫補(bǔ)腎陽，蒸騰氣化，調(diào)節(jié)全身水液代謝，使余邪從皮膚汗孔、呼吸道、尿道排出，方選升陽益胃湯合金水六君煎加減（黃芪、半夏、黨參、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、黃連、當(dāng)歸、熟地、半夏、炙甘草等）。鑒于新型冠狀病毒與SARA病毒的同屬性、與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合后感染的特性及腎臟疾病的隱匿性，恢復(fù)期患者仍可能存在潛藏的腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)自身情況定期檢查尿常規(guī)或腎功能，平時(shí)還可以配合太極、八段錦等功能鍛煉改善愈后狀態(tài)。

4 結(jié)語

新型冠狀病毒自發(fā)現(xiàn)以來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其全貌的探索仍在進(jìn)行中，中醫(yī)藥因其悠久的傳承歷史及獨(dú)到的超前理論，在“抗疫”過程中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)交出了階段性的好答卷。但這場(chǎng)“戰(zhàn)疫”仍在繼續(xù)，中醫(yī)工作者仍應(yīng)沉下心來、低下頭來，精研先輩傳承，結(jié)合臨證，逐步揭開這場(chǎng)“疫病”的面紗，為“全球抗疫”貢獻(xiàn)中醫(yī)藥力量。