縣域醫(yī)院急性心肌梗死患者救治過(guò)程中知情同意的實(shí)施困境及對(duì)策

尹歡，谷松嶺，曾玲玲

（1 遵義醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，貴州 遵義 563000；2 遵義醫(yī)科大學(xué) 附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

知情同意是醫(yī)學(xué)倫理重要的一項(xiàng)原則，在臨床治療中扮演著重要的角色，其目的在于讓患者知曉自身病情、了解醫(yī)生的診斷和治療方案。知情同意權(quán)是法律賦予患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，體現(xiàn)著患者的主體人格。尊重患者知情同意權(quán)不僅是對(duì)患者權(quán)利的維護(hù)，還是解決醫(yī)患糾紛的重要手段。[1]縣域醫(yī)院是接診急性心肌梗死患者最基層的醫(yī)院，要縮短這類患者的平均門球時(shí)間（門球時(shí)間：患者從進(jìn)入醫(yī)院大門的時(shí)間到閉塞的血管成功開通的時(shí)間），為急性心肌梗死患者贏得更多的黃金搶救時(shí)間，就必須要縮短知情溝通時(shí)間。然而，在現(xiàn)實(shí)的臨床實(shí)踐中，縣域醫(yī)院針對(duì)急性心肌梗死患者的救治，在知情同意的實(shí)施上未能全面達(dá)到理想效果，醫(yī)患雙方溝通不順暢，極大程度上延誤了這類患者的急救黃金時(shí)間，影響了患者的治療效果及預(yù)后，增加了急性心肌梗死患者的死亡率和致殘率，對(duì)家庭乃至社會(huì)都造成了很大負(fù)擔(dān)。因此，完善基層醫(yī)院急性心肌梗死患者救治中的知情同意工作迫在眉睫。

一、基層醫(yī)院急性心肌梗死患者知情同意的開展現(xiàn)狀

在患者的診療過(guò)程中，醫(yī)院必須要履行知情告知，即要將患者的真實(shí)病情、診斷結(jié)果、救治的具體方案等清晰地告知對(duì)方。而針對(duì)急性心肌梗死患者，知情同意開展的時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)生溝通的具體方式等都直接影響著患者本人的救治效果及預(yù)后，在基層醫(yī)院，這項(xiàng)工作面臨著以下困境。

1.知情告知內(nèi)容不充分。知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)必須建立在醫(yī)師依法履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)之上[2]，而醫(yī)方能否告知到位又是患者同意并作出選擇的前提。針對(duì)急性心肌梗死患者，醫(yī)生在接診時(shí)應(yīng)該對(duì)患者病因、病情診斷、采取治療方案、病情可能發(fā)展的情況等有十分清晰的了解，這是履行知情告知的基礎(chǔ)。但現(xiàn)實(shí)中，由于疾病的復(fù)雜性，縣域醫(yī)院的醫(yī)生往往難以做到在第一時(shí)間準(zhǔn)確判斷并全面了解急性心肌梗死患者的情況，導(dǎo)致在具體的知情告知時(shí)，醫(yī)生傳遞信息不夠充分，甚至對(duì)病因病情的分析都未完全到位，患者的理解又可能與醫(yī)生實(shí)際想表達(dá)的意思背道而馳，從而出現(xiàn)溝通的障礙。

2.知情告知表達(dá)不到位。知情同意告知這一過(guò)程主要從醫(yī)生一方開始，醫(yī)生難免有時(shí)出于自我保護(hù)，不考慮患者及家屬目前的狀態(tài)是否接受，也不考慮將要告知的內(nèi)容是否恰當(dāng)，而盡可能地向患者及其家屬羅列出疾病所有可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，或者夸大其詞，把輕的情況往重的方面說(shuō)，以此來(lái)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避個(gè)人責(zé)任。比如某縣域醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生診療時(shí)告知急性心肌梗死的患者“您現(xiàn)在必須要做手術(shù)，如果不做手術(shù)百分之八九十會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)”，這樣的知情表達(dá)是不到位的。

3.知情告知流程不通暢。知情告知由誰(shuí)來(lái)說(shuō)，具體說(shuō)什么原本應(yīng)該有具體的要求，而目前很多縣域醫(yī)院缺乏一個(gè)規(guī)范的流程，特別是在接診急性心肌梗死患者時(shí)，急診科的醫(yī)生要做一次知情告知，會(huì)診的心內(nèi)科醫(yī)生又要做一次知情告知，若患者要轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院的，救護(hù)車上的醫(yī)生還要進(jìn)行一次知情告知。在多次重復(fù)的知情告知中，每一次知情告知的內(nèi)容都不統(tǒng)一，有的側(cè)重說(shuō)病情，有的側(cè)重說(shuō)預(yù)后，有的側(cè)重說(shuō)治療方案等等，導(dǎo)致患者及其家屬對(duì)急性心肌梗死的知情同意內(nèi)容較為混亂，不知道該聽誰(shuí)的，也不知道到底按照誰(shuí)的建議做選擇才對(duì)。

4.知情溝通技巧較缺乏。知情同意不僅僅是知情同意書的簽署，而是醫(yī)患之間進(jìn)行充分的信息溝通和交流的互動(dòng)過(guò)程。[3]醫(yī)生積極履行知情告知，出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是要用自己的專業(yè)知識(shí)幫助患者知曉疾病診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后，解答患者的疑惑，從某種程度上說(shuō)是扮演著主導(dǎo)者的作用，幫助患者作出對(duì)自己生命健康有利的選擇。然而現(xiàn)實(shí)中，大部分縣域醫(yī)院針對(duì)急性心肌梗死患者的知情同意常常是缺乏知情溝通技巧的。比如，醫(yī)生接診此類患者時(shí)，在溝通之前并沒(méi)有了解過(guò)患者的家庭情況；談話時(shí)隨便找一個(gè)人談，沒(méi)有針對(duì)性地選擇合適的談話對(duì)象；在談話過(guò)程中，也沒(méi)有換位思考顧及到患者感受，而像例行公事一般把疾病的一些情況生硬地告知患者，對(duì)于患者關(guān)心的具體治療方案也欠解釋，便讓患者自行做決定。這樣的知情同意偏重于患者的簽字結(jié)果，缺乏基本的人文關(guān)懷，難以使醫(yī)患之間形成尊重和信任，最終結(jié)果也不會(huì)朝著理想的方向發(fā)展。

二、縣域醫(yī)院急性心肌梗死患者的知情同意面臨困境的原因分析

急性心肌梗死患者救治過(guò)程中知情同意環(huán)節(jié)的重要性不容置疑，縣域醫(yī)院在這一環(huán)節(jié)開展得不到位，主要有以下三方面的原因。

1.醫(yī)院層面：知情同意院級(jí)監(jiān)管力度不夠。知情同意的管理應(yīng)該從醫(yī)院層面做好頂層設(shè)計(jì)，縣域醫(yī)院鑒于人力、物力等資源條件有限，缺乏對(duì)相應(yīng)科室知情同意的專業(yè)培訓(xùn)。有的縣域醫(yī)院甚至沒(méi)有引起重視，主觀上認(rèn)為知情同意是醫(yī)生個(gè)人的事，僅憑醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)告知患者就好，不需要組織專業(yè)的培訓(xùn)，也不需要專門的質(zhì)控和監(jiān)管。事實(shí)證明，恰恰是醫(yī)院層面的忽視，讓知情同意的開展質(zhì)量參差不齊，而遇到急性心肌梗死這類時(shí)間就是生命的特殊患者，縣域醫(yī)院在知情同意環(huán)節(jié)的短板便凸顯出來(lái)，既不利于醫(yī)方順利實(shí)施救治，也不利于患方積極配合救治，醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機(jī)，最終還有可能因?yàn)橹橥忾_展的失敗對(duì)患者造成不可逆的影響和傷害。

2.科室層面：知情同意具體科室把關(guān)不嚴(yán)?？剖沂菍?duì)具體疾病知情同意流程、內(nèi)容等最直接的把關(guān)者，絕大多數(shù)縣域醫(yī)院針對(duì)急性心肌梗死患者并沒(méi)有從科室層面制定出一個(gè)合理的溝通談話流程、談話模板，也沒(méi)有擬定相應(yīng)的注意事項(xiàng)，更沒(méi)有準(zhǔn)備像疾病簡(jiǎn)介掛圖、器官模型之類的輔助談話工具，導(dǎo)致醫(yī)生接診收治急性心肌梗死患者時(shí)沒(méi)有一個(gè)具體的指導(dǎo)準(zhǔn)則作參考；在開展知情同意時(shí)，醫(yī)生對(duì)于什么時(shí)候該談話，什么內(nèi)容該重點(diǎn)說(shuō)，找什么人談，具體時(shí)間如何把握，如果談話結(jié)果不理想，又該如何處理等等也模棱兩可，甚至有的醫(yī)生想到哪兒說(shuō)到哪兒，或者患者問(wèn)的就說(shuō)，不問(wèn)的不說(shuō)，沒(méi)有充分發(fā)揮好知情同意的作用。

3.個(gè)人層面：專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不夠、態(tài)度不積極、方式不靈活。醫(yī)生是知情同意實(shí)施的具體人員，在專業(yè)素養(yǎng)方面，縣域醫(yī)院的醫(yī)生大多數(shù)不具備較高的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)背景，他們自身積累的醫(yī)學(xué)知識(shí)較為薄弱，對(duì)于一些復(fù)雜的疑難疾病，難以及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地判斷發(fā)病原因，制定救治方案，這導(dǎo)致他們?cè)诼男兄楦嬷獣r(shí)僅僅只能解釋清楚某些內(nèi)容，對(duì)于患者疑問(wèn)的地方，當(dāng)解釋不到位時(shí)，往往避重就輕。在態(tài)度方面，縣域醫(yī)院的醫(yī)生心態(tài)不夠積極，沒(méi)有做到換位思考，也沒(méi)有很好地傾聽患者的訴求，面對(duì)質(zhì)疑、不理解就打退堂鼓，沒(méi)有在知情同意環(huán)節(jié)發(fā)揮好醫(yī)生的主導(dǎo)作用。在溝通方式的選擇上，縣域醫(yī)院醫(yī)生缺乏一定的靈活性，不善于運(yùn)用一些輔助工具或者借助成功的病例給患者作講解，也不善用患者能聽得懂的方式去舉例，知情同意更像是走過(guò)場(chǎng)，始終走不到患者心里，主觀上拉開了醫(yī)患之間的距離，容易給患者造成不信任感，最終不利于治療行為的開展。

三、完善縣域醫(yī)院急性心肌梗死患者的知情同意的對(duì)策

鑒于急性心肌梗死患者救治的特殊性，何時(shí)開展知情談話，如何縮短溝通時(shí)長(zhǎng)，如何快速有效達(dá)成醫(yī)患雙方的共識(shí)，這是縣域醫(yī)院知情同意必須要完善的地方。只有充分做好急性心肌梗死患者救治的知情同意工作，才能夠真正意義上為患者節(jié)約出更多的救治時(shí)間，反過(guò)來(lái)，也是為醫(yī)生贏得更多的理解和尊重，促進(jìn)雙方良好醫(yī)患關(guān)系的建立。

1.加大知情同意技能培訓(xùn)和醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷教育。知情同意應(yīng)該像院感防控一樣在全院對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)和專業(yè)的指導(dǎo)，縣域醫(yī)院尤其應(yīng)該聘請(qǐng)知情同意方面的專家或者比較有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)院做培訓(xùn)，并在結(jié)合本地社會(huì)情況、縣域醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療水平、接診患者情況的基礎(chǔ)上，制定出最適合本院急性心肌梗死患者救治的知情同意培訓(xùn)。將這項(xiàng)技能培訓(xùn)同步納入到醫(yī)護(hù)人員的考核中，確保知情同意開展到位，形成長(zhǎng)效機(jī)制。[4]

2.疾病對(duì)口科室牽頭制定知情同意規(guī)范指南。作為縣域醫(yī)院，接診急性心肌梗死患者的最對(duì)口科室是急診科，縣域醫(yī)院應(yīng)該督導(dǎo)急診科結(jié)合自身醫(yī)療水平及患者普遍存在的情況制定出一份知情同意標(biāo)準(zhǔn)化溝通指南，比如，在指南中可以明確規(guī)范溝通流程，談話內(nèi)容要包括對(duì)患者疾病的診斷及預(yù)后、病因分析、治療方案的利弊介紹、操作過(guò)程、病情可能發(fā)展的趨勢(shì)、大致的治療費(fèi)用等等，把需要知情告知的內(nèi)容都梳理出來(lái)，作為接診醫(yī)生知情參考的一個(gè)模板。有了指南的規(guī)范，醫(yī)生在履行知情同意時(shí)能夠思路清晰地明白要說(shuō)些什么，該說(shuō)些什么以及必須說(shuō)些什么，和患者溝通時(shí)能夠更好地發(fā)揮主導(dǎo)權(quán)，以救治患者為唯一目標(biāo)，主動(dòng)掌握治療方向和速度，從而更好地幫助患者及其家屬快速地了解病情，并清楚什么樣的方案對(duì)患者的救治才是最有利的。

3.制定個(gè)性化溝通方案。知情同意涉及醫(yī)方也涉及患方，因此，知情同意不應(yīng)該淪為單方面的告知，在醫(yī)患信任缺失的語(yǔ)境下，告知易流變?yōu)樘岱缹?duì)方保護(hù)自我的工具。[5]縣域醫(yī)院在做急性心肌梗死患者的知情同意時(shí)，應(yīng)提倡“共同決策”的理念，貫徹“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，為患者制定個(gè)性化的知情溝通方案。例如，根據(jù)患者不同的身份選擇不同的溝通語(yǔ)言，如果患者受教育程度不高且家庭經(jīng)濟(jì)困難，就多站在患者角度去考慮疾病救治的最佳方案以及費(fèi)用的預(yù)估；談話對(duì)象不同，談話的側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不同。比如談話人是患者本人，就應(yīng)該顧及患者此刻的感受，是患者的直系親屬就直接談疾病的治療和預(yù)后等。在溝通時(shí)，醫(yī)生可以預(yù)設(shè)一些家屬的疑惑，讓患者及家屬都感受到醫(yī)生考慮的周全，從而提升醫(yī)患信任度。