傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張宜佳,韓金錢,劉芳麗,張 颯,王 玲， 李秀珍

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開封,475004; 2. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院 護(hù)理部,河南 開封,475000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆的呼吸道氣流受限為特征的、漸進(jìn)性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目的調(diào)查顯示，2020年，COPD或?qū)⑽痪尤蛩劳鲈虻牡?位，世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查表明，我國COPD患者已經(jīng)約有1億人[3]。肺康復(fù)(PR)作為一種非藥物治療手段，在COPD的疾病管理領(lǐng)域已獲得認(rèn)可。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)的基礎(chǔ)[4]，且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練成本不高、效果顯著，易被患者接受。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法有別于現(xiàn)代體育運(yùn)動(dòng)，其是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以養(yǎng)精、練氣、調(diào)神為基本要點(diǎn)，以動(dòng)形為基本形式，融諸家之長，逐漸形成的以體質(zhì)促進(jìn)為核心、以養(yǎng)生調(diào)護(hù)為途徑的疾患防治體系方法[5]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在形體練習(xí)的基礎(chǔ)上，更加注重情志調(diào)適和發(fā)掘自身的防病潛能。目前，國家體育總局普及推廣的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)包括太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦。本文通過對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在COPD肺康復(fù)中的應(yīng)用情況展開綜述，以期促進(jìn)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)在肺康復(fù)領(lǐng)域的推廣。

1 運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用現(xiàn)狀

COPD的治療一般以藥物治療和康復(fù)手段延緩疾病的發(fā)展為主。COPD不僅會(huì)累及肺臟，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，同時(shí)還會(huì)引起全身其他臟器的不良效應(yīng)。國外的研究[6]表明，運(yùn)動(dòng)的缺乏會(huì)導(dǎo)致COPD并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，肺康復(fù)成為COPD治療的有效手段。美國胸科協(xié)會(huì)將其定義為：全面評(píng)估患者病情后所進(jìn)行的多學(xué)科共同參與的綜合性個(gè)體化干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等[7]。運(yùn)動(dòng)療法作為肺康復(fù)的核心，目前應(yīng)用的主要形式包括：呼吸功能訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及力量訓(xùn)練[8]。

研究[9]顯示，COPD導(dǎo)致患者呼吸負(fù)荷加重，引起呼吸肌疲勞，誘發(fā)COPD急性加重，甚至致死致殘。COPD全球倡議(GOLD)認(rèn)為，呼吸功能訓(xùn)練可有效增強(qiáng)患者呼吸肌的力量以及耐力，改善呼吸功能[10]。呼吸功能訓(xùn)練常采用的方法有：腹式或膈式呼吸、縮唇呼吸、全身性呼吸操。Lin等[11]人采取腹式呼吸與縮唇呼吸結(jié)合的干預(yù)手段對(duì)COPD患者進(jìn)行為期12周的訓(xùn)練，干預(yù)后患者的肺功能顯著提高。一項(xiàng)Meta分析顯示，呼吸操訓(xùn)練對(duì)COPD患者的肺功能指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量有顯著效應(yīng)[12]，可以在臨床進(jìn)行推廣。有氧運(yùn)動(dòng)又稱為耐力運(yùn)動(dòng)，是指軀干、四肢等大肌肉群參與的有節(jié)律、長時(shí)間維持穩(wěn)定狀態(tài)，有氧代謝為其供給能量的主要途徑的運(yùn)動(dòng)形式，包括騎自行車、步行、慢跑等訓(xùn)練方式。COPD患者有氧訓(xùn)練的目的在于增強(qiáng)心肺功能與肌肉耐力。關(guān)于COPD的循證指南中指出，下肢有氧鍛煉是康復(fù)的重要內(nèi)容[13]。研究[14]表明，有氧訓(xùn)練可降低COPD患者外周血清IL-6水平，提高IL-10水平，顯著改善了炎性因子失衡的情況，并且在干預(yù)后患者的峰值攝氧量以及最大分鐘通氣量有所提高，無氧閾時(shí)二氧化碳通氣當(dāng)量下降，表明患者運(yùn)動(dòng)心肺功能改善。GOLD推薦將力量訓(xùn)練作為COPD康復(fù)的輔助手段[10]。力量訓(xùn)練主要為無氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用于COPD中多為抗阻力肌肉訓(xùn)練。Silva等[15]人對(duì)COPD患者進(jìn)行彈力帶抗阻鍛煉，提高了患者肌肉力量與運(yùn)動(dòng)能力。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法則是將呼吸肌訓(xùn)練與四肢運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)鍛煉方法[16]。按照西方醫(yī)學(xué)角度，我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)屬于低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)[17]，METs在1.6～2.5之間，可以不受時(shí)間、場地約束，且簡便易于學(xué)習(xí)，易被老年患者接受，已在COPD患者肺康復(fù)領(lǐng)域得以推廣。

2 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法主要內(nèi)容

上世紀(jì)末，全球醫(yī)學(xué)與體育科學(xué)界達(dá)成了“運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)”的共識(shí)，在中醫(yī)“上醫(yī)治未病”的理念指導(dǎo)下，“體醫(yī)結(jié)合”不斷發(fā)展，逐漸規(guī)范化。我國數(shù)千年前就已提出“流水不腐，戶樞不蠹”的理念，由此產(chǎn)生了傳統(tǒng)特色運(yùn)動(dòng)方式。目前，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)的主要形式有太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)、武當(dāng)龜形功、五音呼吸操等。COPD的中醫(yī)學(xué)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺脾腎虛，所以致痰瘀伏肺。對(duì)于病位類證候要素分析發(fā)現(xiàn)，本病病位以肺、脾、腎為主，有時(shí)累及心、肝[18]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)講求調(diào)息、意守、動(dòng)形，以活動(dòng)筋骨、和調(diào)臟腑為目的，注重形、神、氣、血、表、里協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以達(dá)到防病、治病的效果[19]。五禽戲、八段錦來源于氣功功法。八段錦強(qiáng)調(diào)呼吸肌的鍛煉，以腹式呼吸為主[20]。五禽戲通過疏通肺經(jīng)以調(diào)節(jié)臟腑，其動(dòng)作來源于虎、鹿、熊、猿、鳥的形態(tài)。六字訣是一種吐納方法，“噓”平肝氣，“呵”補(bǔ)心氣，“呼”培脾氣，“呬”補(bǔ)肺氣，“吹”補(bǔ)腎氣，“嘻”理三焦，以此對(duì)胸腔產(chǎn)生壓力，牽動(dòng)氣血運(yùn)行以養(yǎng)肺氣，加強(qiáng)呼吸功能[21]。易筋經(jīng)借呼吸誘導(dǎo)，刺激呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，逐步加強(qiáng)臟腑功能，通過下肢的樁功練習(xí)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力[22]?！胺涡挠行埃劣趦芍狻?，武當(dāng)龜形功通過手臂屈伸加強(qiáng)肘部刺激以暢通心肺經(jīng)絡(luò)，其在練習(xí)過程中采取腹式呼吸與縮唇呼吸配合的方法，要求氣向下沉，使腹實(shí)胸寬，改善淺促呼吸方式。此外，軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作也可以調(diào)節(jié)患者平衡[23]。我國學(xué)者將“宮、商、角、徽、羽”五音階與呼吸操結(jié)合形成五音呼吸操，商為肺音可入肺，以產(chǎn)生補(bǔ)肺育陰效果。呼吸操包含呼吸五步法與運(yùn)動(dòng)二段式，其簡單易學(xué)，可作為家庭肺康復(fù)方法，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法將呼吸訓(xùn)練與四肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用于COPD患者的肺康復(fù)，使調(diào)息(呼吸調(diào)節(jié))、動(dòng)形(形體運(yùn)動(dòng))、意守(意念專注)和諧統(tǒng)一，在五行學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、氣血津液學(xué)說等基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，針對(duì)COPD中醫(yī)癥候特點(diǎn)，以整體觀念運(yùn)用中醫(yī)的方法手段促進(jìn)健康、治療疾病。

3 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法主要效果

COPD患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，均應(yīng)以安全性為前提，避免其出現(xiàn)身體不適，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)運(yùn)動(dòng)相對(duì)強(qiáng)度衡量指標(biāo)應(yīng)用較為廣泛的為最大心率百分比法，粗略估算公式為：最大心率=220-年齡(歲)[25]。Borg指數(shù)也常用來監(jiān)測COPD患者運(yùn)動(dòng)的安全性，體現(xiàn)患者的主觀疲勞程度，當(dāng)評(píng)分為7～9級(jí)，并自覺產(chǎn)生呼吸困難、心悸等不適癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)[26]。此外，老年人和體質(zhì)較差患者，應(yīng)結(jié)合體質(zhì)與自我感覺進(jìn)行判斷。

3.1 肺功能

COPD的疾病特征為持續(xù)不可逆的氣流受限[1]，肺功能進(jìn)行性下降，所以患者會(huì)出現(xiàn)呼吸不暢、淺呼吸狀態(tài)，以致肺臟通氣量不足，使得機(jī)體耗氧量增加，影響疾病預(yù)后。我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)較為重視對(duì)呼吸功能的訓(xùn)練。COPD肺功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的比值等(FEV1/FVC)，其數(shù)值是診斷COPD的標(biāo)準(zhǔn)，能夠反映疾病的嚴(yán)重程度。Zhu等[27]人在專家咨詢與患者訪談的基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)24式太極拳簡化改良為六式，將其運(yùn)用到COPD患者中，并進(jìn)行3個(gè)月和9個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示患者的FEV1%明顯改善。陳燕華等[28]人進(jìn)行的八段錦對(duì)COPD患者康復(fù)的Meta分析顯示，八段錦可以改善患者的肺功能數(shù)據(jù)。也有學(xué)者將易筋經(jīng)運(yùn)用于COPD患者的康復(fù)中，由專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)，要求患者每星期至少練習(xí)4 d，堅(jiān)持半年以上，對(duì)照組采取常規(guī)治療，干預(yù)六個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組測量肺功能均優(yōu)于對(duì)照組[29]。

3.2 運(yùn)動(dòng)耐力

COPD的標(biāo)志性癥狀為氣短或呼吸困難，與肺功能下降導(dǎo)致肺過度通氣有關(guān)，肺外的不良效應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致骨骼肌功能障礙，晚期甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓致肺源性心臟病，以致患者運(yùn)動(dòng)耐力下降[30]。六分鐘步行實(shí)驗(yàn)是目前臨床用于評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐受力的常用指標(biāo)[31]。我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)過程中講求重心的轉(zhuǎn)換，動(dòng)作以扭轉(zhuǎn)、拗、摟為主，運(yùn)動(dòng)中要求雙膝屈為馬步，可有效提高四肢肌肉的肌力、耐力[32]。趙橋梁[33]的研究顯示五禽戲可有效提高COPD患者六分鐘步行實(shí)驗(yàn)的距離。對(duì)COPD患者進(jìn)行傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間越長，運(yùn)動(dòng)耐力改善效果越突出[34]。我國學(xué)者對(duì)COPD患者進(jìn)行坐式八段錦的干預(yù)，分別在干預(yù)后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行六分鐘步行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示1個(gè)月后患者的步行距離無明顯改善，而3個(gè)月、6個(gè)月后患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善[35]。

3.3 生活質(zhì)量

COPD的總體治療目標(biāo)是緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)疾病結(jié)局的重要指標(biāo)。Atlantis等[36]發(fā)現(xiàn)大部分COPD患者都有不同程度心理問題，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。Medinas等[37]認(rèn)為生活質(zhì)量的直接影響因素是COPD的疾病嚴(yán)重程度。研究[38]顯示，太極拳講究“調(diào)心”，可對(duì)不同群體的負(fù)性情緒有著積極調(diào)整作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為焦慮、抑郁屬“郁癥”，與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。我國學(xué)者將穴位按摩與六字訣呼吸操聯(lián)合應(yīng)用于COPD患者，通過六字訣的吐納方法以暢通其氣機(jī)，患者在專業(yè)人員指導(dǎo)下每天早晚進(jìn)行半小時(shí)六字訣呼吸操訓(xùn)練，進(jìn)行三個(gè)月干預(yù)后，患者的焦慮、抑郁情況顯著改善[21]。何姿蓉[39]對(duì)COPD患者進(jìn)行了為期12周的武當(dāng)龜形功的干預(yù)，干預(yù)后采用CAT問卷評(píng)估患者的生活質(zhì)量，采用mMRC呼吸困難評(píng)分及CCQ問卷對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，均有顯著改善，說明武當(dāng)龜形功提高了患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，融合了呼吸訓(xùn)練與四肢運(yùn)動(dòng)，其應(yīng)用于COPD肺康復(fù)中可改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、促進(jìn)生活質(zhì)量提升。由于COPD患者以老年患者居多，在干預(yù)過程中應(yīng)遵循個(gè)體化原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)類型均應(yīng)以其能夠耐受為宜。同時(shí)也應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行干預(yù)，避免不規(guī)范動(dòng)作導(dǎo)致?lián)p害，提高患者依從性。