艾滋病合并馬紅球菌感染1例的病例分析

釧艾莉

云南省保山市騰沖市人民醫(yī)院檢驗科，云南保山 679100

馬紅球菌是紅球菌屬，革蘭染色陽性。馬紅球菌感染主要發(fā)生在細胞免疫功能受損人群。據相關研究報道，約66%的馬紅球菌感染者為艾滋病患者[1]。本院微生物室從2018年3月14日收住感染科的1例敗血癥患者的兩次骨髓培養(yǎng)中均檢出馬紅球菌，同時該患者伴有人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽性，現將診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱半月余，于2018年3月14日入院。患者自發(fā)病以來，精神、飲食差，大、小便正常，體質量下降4 kg。

1.1入院體格檢查 查體：體溫40.0 ℃，呼吸23次/分鐘，脈搏128次/分鐘，血壓84/49 mm Hg，血氧飽和度91%，一般情況欠佳，急性發(fā)熱面容。胸廓無畸形，肺臟視診呼吸動度雙側一致，肋間隙無增寬變窄。觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線于6、8、10肋間，肺下緣移動度5 cm。聽診：右下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未聞及濕啰音、哮鳴音。騰沖市疾病預防控制中心報告該患者HIV抗體陽性。血常規(guī)：白細胞(WBC)10.58×109/L，血紅蛋白(HGB)104 g/L，C反應蛋白(CRP)154.0mg/L(參考范圍0.0～5.0 mg/L)，降鈣素原(PCT)0.338 ng/mL (參考范圍0.000～0.046 ng/mL)，紅細胞沉降率(ESR)96 mm/h，兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌。胸部CT提示：右側胸腔積液、感染性病變。其余輔助檢查未見明顯異常。給予患者萬古霉素靜脈滴注治療，利福平、磺胺類藥物口服，體溫逐漸恢復正常。血常規(guī)正常，PCT較前明顯下降，胸部CT復查病灶明顯吸收，患者病情平穩(wěn)于2018年4月11日出院。

1.2全血細菌的分離鑒定 將骨髓注入需氧血培養(yǎng)瓶(鑫科公司，山東)中培養(yǎng)，第3天報警陽性，取出血培養(yǎng)瓶中的培養(yǎng)液接種于血瓊脂平板、中國蘭平板并涂片(涂片見革蘭陽性桿菌，菌體長短不一，部分菌呈球桿菌)。同時以未接種的上述兩種平板作為空白對照，置于36 ℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)24 h?？瞻讓φ掌桨迳蠠o菌落生長。在已接種的血瓊脂平板上可見直徑約1～2 mm，無色、濕潤、光滑的黏液型菌落，菌落無溶血環(huán)，中國蘭平板無菌落生長。36 ℃、5%CO2的環(huán)境中繼續(xù)孵育培養(yǎng)，菌落呈現灰白色、淺黃色，隨著菌落增加，顏色更加明顯。取血平皿生長菌落分別進行革蘭染色，結果為革蘭陽性球菌；萋尼抗酸染色試驗陰性；弱抗酸染色試驗部分陽性。以上鑒定試驗均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]及《實用臨床微生物學檢驗與圖譜》[3]進行操作。

1.3生化鑒定及藥敏試驗 選用血瓊脂平板純化培養(yǎng)物做CAMP試驗，結果為陽性。進一步采用全自動微生物鑒定系統(tǒng)BD phoenix100的PMIC鑒定藥敏一體卡進行藥敏試驗，結果均為馬紅球菌，鑒定值為99%。同時，美國臨床與實驗室標準協會(CLSI)M24中明確指出馬紅球菌的藥敏試驗參考折點參照金黃色葡萄球菌。

2 討 論

紅球菌屬于細菌域，放線菌門，放線菌綱，放線菌亞綱，放線菌目，棒桿菌亞目，諾卡菌屬，目前已有43個種，其中最常引起人體感染的病原菌是馬紅球菌。

該患者為需氧血培養(yǎng)瓶報陽，考慮血液中存在需氧或兼性厭氧的革蘭陽性桿菌感染，主要包括產單核李斯特菌、紅斑丹毒絲菌、棒狀桿菌、諾卡菌屬、分枝桿菌屬、紅球菌屬。故取陽性血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)液及血瓊脂平板上生長菌落分別進行革蘭染色、萋尼抗酸染色及弱抗酸染色試驗。革蘭染色結果顯示，原始標本經血瓊脂平板轉種后細菌由桿菌變?yōu)榱饲蚓?，且抗酸染色試驗陰性，弱抗酸染色試驗部分陽性。血流感染常見的需氧及兼性厭氧革蘭陽性桿菌中，抗酸、弱抗酸染色可出現陽性的菌屬主要有諾卡菌屬、分枝桿菌屬、紅球菌屬。其中，紅球菌屬可產生真菌樣菌絲體，在液體培養(yǎng)基中菌體形態(tài)呈典型的桿狀，部分細菌可見單個細胞分枝，革蘭染色呈革蘭陽性桿菌，但菌體產生的菌絲體可很快斷裂成桿狀和球形，故鏡下形態(tài)呈現球狀或桿狀，與菌種、標本類型、生長環(huán)境和生長階段有關，在不同階段可出現不同菌體形態(tài)。因此，通過血培養(yǎng)直接涂片及轉種后進行革蘭染色、萋尼抗酸染色、弱抗酸染色試驗，考慮菌株為馬紅球菌可能性大，通過CAMP試驗及微生物鑒定系統(tǒng)進行鑒定后，結果為馬紅球菌。如果鑒定不仔細，馬紅球菌易被錯誤鑒定為棒狀桿菌而被認為無關緊要，故需高度警惕。

馬紅球菌廣泛分布于自然界中，為條件致病菌，大多數馬紅球菌感染患者存在免疫功能受損。馬紅球菌感染雖可累及身體任何部位，但約有80%免疫功能受損患者及至少40%免疫功能正?；颊呃奂胺尾浚慰斩磽p害常見，患者體征和影像學檢查并沒有特異性，確診主要依靠分離培養(yǎng)[4]。該例患者以咳嗽、咳痰伴發(fā)熱為主要臨床表現，PCT、CRP等炎性指標均提示細菌感染可能，且兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌，排除污染可能。

艾滋病合并馬紅球菌往往是多系統(tǒng)的感染，呈現為全身播散的狀態(tài)，病情發(fā)展迅速，如果不能及時診斷和治療，絕大部分患者在短期內死亡。然而，最佳治療方案和抗菌藥物治療持續(xù)時間尚無太多的循證醫(yī)學依據，現有的治療多基于病例報告和專家共識，認為治療馬紅球菌感染時常需要聯合使用抗菌藥物[5]，應用的抗菌藥物包括氨基糖苷類、紅霉素、亞胺培南、喹諾酮類、利福平和萬古霉素等，在CLSI M100文件中沒有折點，但是CLSI M24有關放線菌檢測方法中明確指出馬紅球菌的藥敏參考折點參照金黃色葡萄球菌，可使用K-B法的藥敏直徑或最低抑菌濃度(MICs)供臨床參考。

馬紅球菌感染通常呈慢性及反復發(fā)作[6]，該例患者前后相隔13 d的兩次骨髓培養(yǎng)均檢出馬紅球菌，因條件限制至出院時未能再次獲得標本。掌握馬紅球菌的臨床特征，可以早期對患者進行臨床診斷，在獲得血培養(yǎng)及藥敏結果前啟動經驗性抗感染治療，待微生物室提供K-B法藥敏直徑或最低抑菌濃度供臨床參考后選擇合適的抗菌藥物，達到足夠療程，盡早啟動高效抗反轉錄病毒治療，恢復患者的細胞免疫功能，獲得更好的預后，降低該類患者病死率。