基于“氣至而有效”探討捏脊法的“深取痛引之”*

★ 韋姜飛 朱延 陸金路 熊英,

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針推養(yǎng)康學(xué)院 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心 南京 210023）

捏脊法起源于晉代，是臨床小兒推拿的常用手法。捏脊法適應(yīng)證廣泛，作用明顯，目前在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中的關(guān)注度均在持續(xù)升高［1］。但研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家對(duì)于捏脊法如何操作取效的理解各有不同［1］，這無(wú)疑對(duì)捏脊法的規(guī)范化操作及其臨床的推廣運(yùn)用乃至臨床療效的發(fā)揮有著重要影響。

推拿手法與針刺等均是以經(jīng)絡(luò)穴位為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，以外在刺激為手段，使經(jīng)氣流通而達(dá)到防治疾病的目的。《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！薄皻庵痢庇址Q“得氣”，是指通過(guò)針灸推拿等外治手法使刺激部位獲得的經(jīng)氣感應(yīng)，是手法起效的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。因此，本文欲從“氣至而有效”的角度探討捏脊法的規(guī)范化操作，以期為教學(xué)、臨床運(yùn)用及科學(xué)研究提供參考。

1 捏脊法欲“氣至而有效”需“深取痛引之”

《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。”從古至今，醫(yī)家都非常重視針灸推拿等外治法的“氣至”，并認(rèn)為可從患者對(duì)手法刺激的感應(yīng)和醫(yī)者指下的感覺(jué)兩個(gè)角度來(lái)判斷［2］。如早在《素問(wèn)·針解篇》中就曾指出患者針下寒熱感的“氣至”：“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也; 滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也?！爆F(xiàn)代多認(rèn)為手法刺激后患者出現(xiàn)的酸麻重脹痛以及熱涼感等都屬于“氣至”的表現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)者，元代《標(biāo)幽賦》指出：“氣之至也，如魚(yú)吞鉤餌之沉浮; 氣未至也，如閑處幽堂之深邃。”［3］明確了“氣至”與“氣未至”時(shí)醫(yī)者指下感覺(jué)的不同。承淡安先生也曾指出：“醫(yī)家運(yùn)針，必待氣至，病者覺(jué)針下酸重，醫(yī)者捻動(dòng)針柄亦覺(jué)針下沉緊之象是也?！保?］作為以指代針的推拿手法，操作時(shí)指下感受到的筋肉條索、肌膚緊張、局部抽動(dòng)感等，均應(yīng)屬“針下沉緊之象”。當(dāng)然，不同的手法“氣至”感會(huì)有所不同，如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”

《靈樞·小針解》曰：“氣至而去之者，言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也?！背浞终f(shuō)明“氣至”才可補(bǔ)虛瀉實(shí)、邪去正復(fù)、氣血調(diào)和、疾病向愈，正如《靈樞·終始》所云：“已補(bǔ)而實(shí)，已瀉而虛，故已知谷氣至也?！比羰址ā皻馕粗痢?，補(bǔ)瀉效應(yīng)便無(wú)從談起?！皻庵痢币蛉艘蜃C而異，手法的刺激力度和操作時(shí)間等并無(wú)定數(shù)，如《針灸問(wèn)對(duì)》所云：“言要以氣至有效而為約，不必守息數(shù)而為定法?！保?］

捏脊法最早見(jiàn)于晉代葛洪的《肘后備急方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之?！逼渲?，“拈”指用指頭捏，又同“捻”；“引”為拉伸之意。短短一句話已經(jīng)形象地描述了捏脊法“推、捏、捻、提”的完整操作過(guò)程，而且也指出了患者產(chǎn)生的疼痛感和皮膚的牽拉感為其“氣至”的表現(xiàn)，操作不必拘泥次數(shù)，以起效為度。

捏脊法早在小兒推拿興起的明清時(shí)期并不是主要手法，而其成為現(xiàn)代小兒推拿的常用手法，與北京馮氏捏積療法有著密切的關(guān)系。捏脊法因擅長(zhǎng)治療小兒疳積病癥，又稱為捏積法。馮氏捏積療法由已故全國(guó)著名老中醫(yī)馮泉福教授在馮氏祖?zhèn)魉拇?，歷時(shí)150 多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用總結(jié)歸納而成［6］。此后，捏脊法成為小兒推拿的主要手法，被編入各類推拿教材中［1］。馮氏捏脊法自下而上操作，用力較重，并有“捏三提一”的重提手法［6］，其操作特點(diǎn)基本保持了《肘后備急方》中“深取痛引之”的原型。

盡管捏脊法已從早期用于成人腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳靶和颇梅乐渭膊〉某Ｓ檬址ǎ浯碳ちΧ葢?yīng)依據(jù)小兒的耐受度和疾病特點(diǎn)有所減輕，但一定程度的“痛”和“引”仍應(yīng)是捏脊法“氣至而有效”的保證，也是其可補(bǔ)可瀉、雙向調(diào)節(jié)作用的基礎(chǔ)［7］?，F(xiàn)有的推拿學(xué)教材描述捏脊時(shí)雖提到“用力提拿皮膚”或“用力擠壓皮膚”，但主要強(qiáng)調(diào)的還是對(duì)皮膚的擠捏，同時(shí)還指出用力過(guò)重易致疼痛，故需用力適度［1，8-9］。用力必致小兒產(chǎn)生一定程度的疼痛不適，因此這樣的描述容易誤導(dǎo)操作時(shí)拋棄“深取痛引之”。因此，深入理解捏脊法的“深取痛引之”是其“氣至”的基礎(chǔ)，有助于掌握捏脊法的動(dòng)作要領(lǐng)及對(duì)其刺激力度的把握。

2 捏脊法“深取痛引之”的經(jīng)絡(luò)腧穴基礎(chǔ)

捏脊法的施術(shù)部位在背部正中，因此“深取痛引之”主要刺激的是背部督脈、膀胱經(jīng)。《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)氣，且“別走太陽(yáng)”，與膀胱經(jīng)關(guān)系密切；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為人身之“藩籬”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“足少陰之本,在內(nèi)踝下上三寸中,標(biāo)在背腧與舌下兩脈也。足厥陰之本,在行間上五寸所,標(biāo)在背腧也……足太陰之本,在中封前上四寸之中,標(biāo)在背腧與舌本也……手少陰之本,在銳骨之端,標(biāo)在背腧也?！闭f(shuō)明，除手太陰以外，五臟所屬經(jīng)脈的標(biāo)部均在相應(yīng)“背腧”,提示五臟背俞能反映并主治五臟相關(guān)病癥［10］?！鹅`樞·動(dòng)輸》亦云:“四街者，氣之徑路也?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》亦云：“胸氣有街,腹氣有街,頭氣有街,脛氣有街。故氣在頭者,止之于腦。氣在胸者，止之膺與背腧。氣在腹者,止之背腧,與沖脈于臍左右之動(dòng)脈者。氣在脛?wù)?，止之于氣街，與承山踝上以下?！奔词秩幗?jīng)、足三陰經(jīng)分別通于胸腹并與背俞穴交通，相應(yīng)于肺、心、肝、脾、腎五臟，氣街、標(biāo)本均為臟腑與背俞的“橋梁”［11］?！秲?nèi)經(jīng)》中早有“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”的治療方法，正所謂:“五臟募皆在陰,而俞皆在陽(yáng)……陰病行陽(yáng),陽(yáng)病行陰。”（《難經(jīng)·六十七難》）

捏脊法通過(guò)“深取痛引之”，有效刺激了督脈和膀胱經(jīng)，使全身經(jīng)氣暢通，配合捏三提一對(duì)局部背俞穴的加強(qiáng)刺激，使“氣至而有效”，可調(diào)陰陽(yáng)、和臟腑、理氣血、通經(jīng)絡(luò)，有效防治各類臟腑病癥［7］。

3 捏脊法“深取痛引之”的解剖生理基礎(chǔ)

捏脊法“深取痛引之”實(shí)際是對(duì)背部皮膚（包括皮下筋膜組織）持續(xù)的擠壓和牽拉，這也是捏脊法重要的力學(xué)特點(diǎn)。通過(guò)一定程度的機(jī)械力刺激使細(xì)胞及細(xì)胞間的基質(zhì)產(chǎn)生形變，實(shí)現(xiàn)機(jī)械力在細(xì)胞內(nèi)的傳遞分布，從而引起一系列應(yīng)答反應(yīng)，啟動(dòng)機(jī)體多種生理調(diào)節(jié)功能是手法防治疾病的主要機(jī)制［12-13］。有研究認(rèn)為，遍布全身的非特異性疏松結(jié)締組織所形成的解剖網(wǎng)絡(luò)是對(duì)機(jī)械敏感的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，結(jié)締組織的牽拉不僅是經(jīng)絡(luò)“內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是針刺推拿等外治法得氣并產(chǎn)生一系列效應(yīng)的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［14-16］。皮膚現(xiàn)已被廣泛認(rèn)同為機(jī)體的神經(jīng)免疫內(nèi)分泌器官，皮膚內(nèi)不同細(xì)胞與神經(jīng)纖維一起參與其感覺(jué)、內(nèi)分泌、免疫等多種功能的實(shí)現(xiàn)［17］。捏脊時(shí)所涉及的背部皮膚面積大，筋膜分布廣泛，表皮-真皮-皮下組織-肌肉等之間通過(guò)筋膜形成了緊密聯(lián)系。由于涉及胸腰骶多部位的皮節(jié)，因此捏脊法可通過(guò)軀體——內(nèi)臟反射機(jī)制［18］調(diào)節(jié)多個(gè)臟器，因此具有廣泛的作用。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，刺激強(qiáng)度會(huì)直接影響軀體-內(nèi)臟反射的程度，并在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系［19］。捏脊法對(duì)皮膚的擠壓和牽拉刺激可引起長(zhǎng)軸突反射和背根反射并引起軀體同節(jié)段及不同節(jié)段的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)；后者與經(jīng)絡(luò)穴位敏化和針灸推拿等的局部效應(yīng)有關(guān)，同時(shí)也是軀體-內(nèi)臟聯(lián)系的直接反映［20-22］。捏脊后背部呈現(xiàn)的充血潮紅狀態(tài)［7］、脊中線皮溫增高顯著等［23］都與背部皮膚神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)有關(guān)，常出現(xiàn)于“深取痛引之”之后，也是捏脊法“氣至而有效”的體現(xiàn)。

4 對(duì)捏脊法規(guī)范化操作的啟發(fā)

捏脊法是小兒推拿臨床常用手法，但臨床上屢屢能見(jiàn)到不規(guī)范的操作方式，導(dǎo)致刺激強(qiáng)度不足或過(guò)大?！皻庵痢笔鞘址ㄆ鹦У幕A(chǔ)和關(guān)鍵，但如《針灸甲乙經(jīng)》所云：“凡刺之理，補(bǔ)瀉無(wú)過(guò)其度?！币虼?，從手法“氣至而有效”的角度理解捏脊法有助于其臨床的規(guī)范化操作，這也是提高其功效的關(guān)鍵。“深取痛引之”是捏脊法“氣至”的體現(xiàn)。捏脊時(shí)小兒一定程度的不適、背部皮膚的潮紅以及醫(yī)者指下皮膚一定程度的緊張和牽伸感可視為“痛”和“引”的表現(xiàn)。因此，在小兒能耐受的條件下，捏脊法操作時(shí)要求保證一定的刺激力度，規(guī)范地完成捏、推、捻、提的連貫動(dòng)作，這是捏脊法連續(xù)適度地?cái)D壓和牽拉背部皮膚以啟動(dòng)機(jī)體調(diào)節(jié)功能的保證。由于小兒的表達(dá)能力有限，且對(duì)手法的反應(yīng)差別很大，因此，醫(yī)者操作時(shí)應(yīng)重視指下“引”的感覺(jué)。同時(shí)，捏三提一為加強(qiáng)刺激的方法，操作時(shí)傾斜于操作者方向?qū)⑵つw快速提起，可在牽拉皮膚時(shí)有效減少過(guò)度擠捏造成的刺激。若操作時(shí)垂直向上提起，則會(huì)導(dǎo)致對(duì)皮膚的過(guò)度擠捏而加重疼痛的刺激。

由于皮下脂肪充填于皮下筋膜間，因此皮下脂肪太厚會(huì)影響皮膚的彈性從而影響捏脊法的操作，因此捏脊法操作前應(yīng)對(duì)小兒背部皮膚彈性進(jìn)行觀察。若略有緊張，可通過(guò)捏脊前后施用輕柔的推揉法等緩解肌膚的緊張以利于捏脊法的操作。但對(duì)于皮膚過(guò)緊的體胖嬰幼兒則不應(yīng)強(qiáng)求操作捏脊法，以免造成過(guò)度刺激，引起不良反應(yīng)［24］。此種情況應(yīng)選擇揉推擦等其他手法代替以刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴。同時(shí)，雖然捏脊法可作為獨(dú)立的外治法，但基于刺激的督脈和膀胱經(jīng)與氣街、標(biāo)本的關(guān)系，捏脊法若與胸腹、頭面和四肢等部位的手法操作結(jié)合運(yùn)用則可更好的發(fā)揮其作用。

“深取痛引之”是捏脊法“氣至而有效”的基礎(chǔ)，深刻理解其含義有助于臨床捏脊法的規(guī)范化操作，有利于其功效的發(fā)揮。