糖尿病患者報(bào)告結(jié)局臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

吳佳蕓，寧麗，湯阿毛

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310006；3杭州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科)

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟[1]報(bào)道，至2045年全球糖尿病患者將達(dá)到6.93億。糖尿病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，家庭負(fù)擔(dān)重，在發(fā)達(dá)國(guó)家有近2/3患者疾病管理不良，我國(guó)糖尿病控制狀況更不容樂觀[2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，以患者為中心、傾聽患者聲音越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。有研究[3-5]顯示，與醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估結(jié)果相比，患者自我報(bào)告的結(jié)局更敏感、更具體?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient reported outcomes，PROs)這一種新的評(píng)價(jià)方法，通過(guò)評(píng)估患者自我報(bào)告的與疾病及治療相關(guān)的癥狀負(fù)擔(dān)、心理感受、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)，可全面了解患者健康水平[6]。應(yīng)用PROs評(píng)估糖尿病患者的主觀感受，對(duì)于監(jiān)測(cè)血糖變化、了解患者心理負(fù)擔(dān)、評(píng)價(jià)治療效果以及控制并發(fā)癥等方面具有重要作用。因此，本文就國(guó)內(nèi)外糖尿病PROs的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為今后開展相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 PROs概述

患者報(bào)告結(jié)局的研究起源于20世紀(jì)70年代，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)為了使術(shù)語(yǔ)規(guī)范化，將PROs界定為沒有經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員或其他人的解釋，直接來(lái)自患者的有關(guān)健康狀態(tài)的任何方面的信息[7]。PROs可通過(guò)口述病史、問卷調(diào)查、討論等方式收集，以明確患者對(duì)治療和醫(yī)療照護(hù)的見解，提高患者就醫(yī)時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全方位、綜合性的互動(dòng)體驗(yàn)[8]。2004年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院為了PROs理念的臨床落地開始研制患者報(bào)告結(jié)局信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)，通過(guò)收集各個(gè)領(lǐng)域的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具(patient-reported outcome measures，PROMs)，制定簡(jiǎn)短的表格和計(jì)算機(jī)化的適應(yīng)性測(cè)試，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員在不同疾病條件下進(jìn)行比較，以提高測(cè)量精確度[9]。

2 PROs測(cè)量工具

2.1 癥狀負(fù)擔(dān)

2.1.1 糖尿病癥狀檢查表(diabetes symptom checklist-revised，DSC-R)[10]主要用于測(cè)量與2型糖尿病及其潛在并發(fā)癥相關(guān)的生理和心理癥狀的頻率和不適感。該量表包含6個(gè)維度即高血糖、低血糖、心血管、神經(jīng)病(疼痛和感覺障礙)、心理(疲勞和認(rèn)知障礙)和眼科，共34個(gè)條目。按照5級(jí)評(píng)分法，從0分(一點(diǎn)也不)到4分(非常多)，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀負(fù)擔(dān)越大和不適感越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0.95。雖然該量表有助于了解疾病嚴(yán)重程度，可根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)隨時(shí)間的變化來(lái)評(píng)估治療效果，但目前尚未有關(guān)于DSC-R的心理測(cè)量特性的應(yīng)用，還需進(jìn)一步驗(yàn)證與補(bǔ)充。

2.1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛影響量表(diabetic peripheral neuropathic pain impact，DPNPI) 由Brod 等[11]于2015年參照《美國(guó)FDA發(fā)布的基于患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)方法指南》編制。該量表分為3個(gè)主要領(lǐng)域：生理/活動(dòng)性、睡眠和日常活動(dòng)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越低說(shuō)明疼痛影響較少。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91～0.96，重測(cè)信度為0.84～0.91。此外，由于DPNPI的每個(gè)領(lǐng)域都得到了驗(yàn)證，因此，醫(yī)護(hù)人員可以獨(dú)立評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛對(duì)生理/活動(dòng)性、睡眠或日常活動(dòng)的具體影響，滿足患者的個(gè)體需求。

2.2 心理感受

2.2.1 糖尿病困擾量表(diabetes distress scale，DDS) 該量表是由Polonsky等[12]研制的用于評(píng)估2型糖尿病患者心理痛苦的工具，包含情緒負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦和人際關(guān)系相關(guān)痛苦4個(gè)子量表。所有問題都按6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，從1分(沒有問題)到6分(非常嚴(yán)重問題)。根據(jù)量表平均分確定臨界點(diǎn)，很少或沒有痛苦(<2分)、中度痛苦(2～2.9分)和高度痛苦(≥3分)，若存在中等以上的痛苦時(shí)，需引起臨床關(guān)注。楊青等[13]對(duì)DDS進(jìn)行翻譯、文化調(diào)試和信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，總量表和4個(gè)子量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.842～0.951，可用于我國(guó)2型糖尿病患者心理感受評(píng)估，并且建議當(dāng)單個(gè)問題得分為2分時(shí)，可對(duì)此問題進(jìn)一步探究并提供干預(yù)。

2.2.2 糖尿病問題領(lǐng)域問卷(problem areas in diabetes，PAID) 該量表是由Polonsky等[14]研制，旨在作為糖尿病臨床和研究的篩選措施以幫助醫(yī)護(hù)人員識(shí)別患有高危糖尿病相關(guān)痛苦的患者，并圍繞特定問題領(lǐng)域制定干預(yù)措施。該量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目從0分(無(wú)問題)到4分(嚴(yán)重問題)不等，分?jǐn)?shù)越高表示糖尿病困擾越大，總分≥40表示嚴(yán)重的糖尿病困擾。該量表的Cronbach’s α系數(shù)≥0.93。此外，有研究者通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)PAID更關(guān)注情感、飲食和糖尿病并發(fā)癥問題，而DDS更關(guān)注治療相關(guān)痛苦[15]。

2.3 生活質(zhì)量

2.3.1 糖尿病依賴性生活質(zhì)量量表(audit of diabetes dependent QOL，ADDQOL) 該量表是為響應(yīng)英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系白皮書“為患者服務(wù)”的宗旨而開發(fā)的，共包含19個(gè)條目(總體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)2個(gè)、糖尿病及其治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響17個(gè))，涉及家庭生活、社會(huì)關(guān)系、工作、心理及性生活等多個(gè)方面，該量表的Cronbach ’s α系數(shù)為0.85[16]?？椎だ虻萚17]對(duì)ADDQOL進(jìn)行翻譯、修訂和信效度分析，將原量表7級(jí)評(píng)分調(diào)整為5級(jí)評(píng)分，并將量表分為5個(gè)維度(運(yùn)動(dòng)與休閑、情感、心理感受、家庭生活和飲食)，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.941，能很好地在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。Speight等[18]在ADDQOL的基礎(chǔ)上形成了可用于測(cè)量老年人生活質(zhì)量的ADDQOL-Senior量表，刪除2個(gè)條目，同時(shí)把“工作生活”換成“精神、宗教生活”。McMillan等[19]在ADDQOL的基礎(chǔ)上，增添了6個(gè)條目，形成了青少年專用的 ADDQOL-teen量表。以上量表均有良好的信效度，但目前只有ADDQOL被翻譯成中文版本。

2.3.2 糖尿病生活質(zhì)量量表(diabetes quality of life，DQOL) 該量表是由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究小組[20]為了測(cè)量1型糖尿病患者日常生活負(fù)擔(dān)而開發(fā)的，是糖尿病領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛的生活質(zhì)量測(cè)量工具。該量表包括4個(gè)子量表(治療滿意度、糖尿病影響、對(duì)糖尿病的擔(dān)憂以及社會(huì)和職業(yè)的憂慮)和46個(gè)條目。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.66～0.92，重測(cè)信度為0.78～0.92。丁元林等[21]對(duì)DQOL進(jìn)行漢化和修訂研制出中文版糖尿病生活質(zhì)量問卷，具有較好的信效度，但個(gè)別維度內(nèi)部一致性較差，若要推廣使用還需進(jìn)一步探究。

2.4 功能狀態(tài) 糖尿病-39(diabetes-39，D-39)是由Boyer等[22]在查閱大量文獻(xiàn)、與患者和衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行訪談的基礎(chǔ)上研制的用于評(píng)估糖尿病患者生理、心理、社會(huì)和功能的測(cè)量工具。該量表由6個(gè)維度，即活動(dòng)能力、糖尿病控制、焦慮和擔(dān)憂、社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)和性功能，共39個(gè)條目組成，采用7級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，從1分“完全不受影響”到7分“嚴(yán)重受影響”，得分越高反映疾病對(duì)社會(huì)生活和功能狀態(tài)影響越大。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81～0.93。D-39不僅能解釋對(duì)于所有類型糖尿病患者都重要的問題，而且能識(shí)別患者對(duì)于某些方面無(wú)法滿足的需求，使治療途徑更具個(gè)性化。

3 PROs在糖尿病領(lǐng)域中的應(yīng)用

3.1 作為癥狀評(píng)估的臨床護(hù)理常規(guī) 將PROs納入護(hù)理常規(guī)，有助于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)和識(shí)別治療過(guò)程中容易被忽視的問題。如Khunti等[23]使用自我評(píng)估問卷和患者日記追蹤收集低血糖發(fā)作后的自我報(bào)告結(jié)局，其中包括患者的行為和活動(dòng)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在已知的低血糖相關(guān)癥狀基礎(chǔ)上，探索識(shí)別了糖尿病患者對(duì)于低血糖發(fā)作的恐懼；患者往往通過(guò)減少胰島素注射，增加攝入量以及加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)來(lái)改善低血糖癥狀，這可能會(huì)導(dǎo)致患者或醫(yī)療系統(tǒng)的成本增加并阻礙良好的血糖控制，而這一點(diǎn)往往被醫(yī)護(hù)人員所忽視。Secnik等[10]將DSC-R作為評(píng)價(jià)工具探索并收集艾塞那肽治療后的患者報(bào)告結(jié)局，結(jié)果顯示，該藥物雖能減少疲勞和低血糖等癥狀，但胃腸道副作用較多，如惡心、嘔吐等，這給臨床醫(yī)生和患者本身在治療方案的決策上提供了一定參考。綜上所述，PROs可通過(guò)篩選和識(shí)別糖尿病癥狀、監(jiān)測(cè)血糖變化，幫助醫(yī)護(hù)人員制訂對(duì)糖尿病患者包括癥狀和心理社會(huì)的全面干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)以人為本的護(hù)理。

3.2 作為治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo) 將患者報(bào)告結(jié)局與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告資料、生理實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和護(hù)理人員報(bào)告資料結(jié)合起來(lái)形成健康命運(yùn)共同體，是完善臨床療效評(píng)價(jià)方案的關(guān)鍵。如Nefs等[24]將PROs作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較自我血糖監(jiān)測(cè)和實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)1型糖尿病患者控制低血糖發(fā)生的效果，結(jié)果顯示，實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)明顯減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，同時(shí)改善糖尿病患者特有的困擾和擔(dān)憂。Laurenzi等[25]研究碳水化合物攝入量的監(jiān)測(cè)對(duì)血糖控制和生活質(zhì)量的影響，要求1型糖尿病患者對(duì)社會(huì)生活、心理困擾、活動(dòng)障礙和飲食限制進(jìn)行自我報(bào)告，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員區(qū)分具有同等療效的治療方案以及制定更高療效的決策。以上研究肯定了PROs在糖尿病治療中的重要作用，通過(guò)評(píng)價(jià)治療與干預(yù)效果，確定最優(yōu)的治療方案，使目標(biāo)治療途徑更具標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化。

3.3 制定臨床決策 隨著精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的啟動(dòng),患者報(bào)告結(jié)局的重要性越來(lái)越明顯,以目標(biāo)為導(dǎo)向的護(hù)理,成為制定臨床決策的依據(jù)。如Parchman等[26]將糖尿病共享決策工具集成了PROMs，以此來(lái)了解病人的意愿、需求和偏好，從而協(xié)助他們做出個(gè)體化的控制目標(biāo)及治療方案。Gray等[27]在加拿大多倫多的健康小組內(nèi)研制出PROs移動(dòng)應(yīng)用程序，并成功將其融入個(gè)人電子健康系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員及初級(jí)保健提供者可根據(jù)患者在家的記錄跟蹤健康目標(biāo)進(jìn)展情況以及為患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，改善患者的自我管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患信息共享。Haugstvedt等[28]要求糖尿病患者在診所訪問前完成PAID問卷，當(dāng)總分≥30時(shí)由糖尿病?？谱o(hù)士會(huì)診并提供干預(yù)措施，而分?jǐn)?shù)較低的患者則接受糖尿病護(hù)士的定期隨訪，她們往往使用溝通技巧(如積極傾聽、提出開放性問題、回應(yīng)、總結(jié)和就采取的目標(biāo)和行動(dòng)達(dá)成共識(shí))與患者一起回顧PAID評(píng)分并討論所報(bào)告的問題領(lǐng)域和困擾，以促進(jìn)健康行為的改變以及協(xié)助患者做出最佳的決策。總體而言，利用患者的聲音，不僅可以更好地關(guān)注糖尿病患者的個(gè)人需求和見解，為治療提供決策支持，而且可以幫助醫(yī)護(hù)人員確定醫(yī)療資源利用的優(yōu)先級(jí)以獲得最佳的公共健康利益。

4 思考與展望

4.1 擴(kuò)充結(jié)局評(píng)價(jià)的內(nèi)容 PROs是一個(gè)龐大的系統(tǒng)，已有研究[29]證明，只有通過(guò)患者報(bào)告才能測(cè)量的結(jié)構(gòu)包括日常功能、抑郁、癥狀困擾、治療負(fù)擔(dān)等。盡管患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，但范圍單一，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病患者的評(píng)價(jià)仍局限于生活質(zhì)量以及滿意度，對(duì)護(hù)理質(zhì)量、療效、依從性、心理負(fù)擔(dān)等研究不多。雖然患者報(bào)告結(jié)局適用于所有患者，但疾病特異性PROMs的缺乏使得針對(duì)特定疾病的特定癥狀(如糖尿病并發(fā)癥)的評(píng)估不夠完善。因此，建議擴(kuò)充糖尿病相關(guān)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，完善糖尿病患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)體系，有助于個(gè)體資源量化、健康決策支持和分層需求管理。

4.2 謹(jǐn)慎設(shè)計(jì)和使用PROMs 通過(guò)使用PROMs改善糖尿病護(hù)理已有數(shù)十年的歷史，并且在文獻(xiàn)中已報(bào)道多種經(jīng)驗(yàn)證的糖尿病PROMs，但對(duì)于將哪種PROMs用作臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)部分尚無(wú)共識(shí)[30]。有研究[31]顯示，雖然對(duì)糖尿病患者抑郁癥篩查可改善結(jié)局并降低護(hù)理成本，但由于假陽(yáng)性和過(guò)度病理化可能導(dǎo)致無(wú)意的負(fù)面后果，這說(shuō)明僅靠測(cè)量抑郁癥本身并不能保證更好的護(hù)理效果。因此，在PROMs的設(shè)計(jì)中，糖尿病患者是確保PROMs能夠反映和捕捉實(shí)際健康狀況的關(guān)鍵，他們能根據(jù)自己的特定需求及偏好為PROMs的制定提供見解，從而提高PROMs評(píng)估的準(zhǔn)確性。

4.3 研制適合我國(guó)的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)體系 我國(guó)PROs研究尚處于摸索階段，且國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)的糖尿病PROs量表偏重中醫(yī)領(lǐng)域，西醫(yī)較少。對(duì)我國(guó)糖尿病PROs研究發(fā)現(xiàn)，在疾病治療過(guò)程中采取的醫(yī)療決策主要依賴于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷，后期的療效評(píng)估則基于相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如糖化血紅蛋白和血糖，且目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源的緊缺以及有限時(shí)間的問診及隨訪，使患者的主觀感受常常被忽視。因此，開發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)體系有助于了解糖尿病患者需要的治療方案，期望的療效，滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)多樣化和個(gè)性化的需求。

4.4 發(fā)揮我國(guó)糖尿病?？谱o(hù)士在患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)中的作用 在為糖尿病患者做健康評(píng)估時(shí)，糖尿病?？谱o(hù)士需要負(fù)責(zé)了解患者在治療方面的需求、清楚患者價(jià)值觀與偏好、掌握患者疾病進(jìn)展情況、培養(yǎng)患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通的能力以及監(jiān)測(cè)和促進(jìn)疾病自我管理。我國(guó)在這方面還有很多不足，建議將PROs相關(guān)理論的介紹納入糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)課程，加強(qiáng)糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)PROMs的科學(xué)使用及結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的解釋能力，從而獲得高質(zhì)量的PROs，這不僅能為醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確的患者信息以指導(dǎo)決策制定，還能推動(dòng)未來(lái)糖尿病領(lǐng)域各項(xiàng)研究的發(fā)展，為糖尿病患者創(chuàng)造更大的福利。