基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化護理不良事件管理系統(tǒng)的研發(fā)及應用

秦麗麗，嚴婷，徐宇紅，杭琤，管華琴，徐袁磊

(1．南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 護理部，江蘇 常州 213164；2.南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 質(zhì)量控制辦公室)

護理不良事件是指護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的且通常不希望發(fā)生的事件[1]。三級醫(yī)院評審標準中明確要求：要有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，醫(yī)院全年不良事件上報率應達到床位數(shù)的10%[2]。但國內(nèi)外醫(yī)院不良事件上報率遠低于實際發(fā)生率，醫(yī)院安全文化、系統(tǒng)的便捷性是影響上報的重要原因[3-5]。信息技術(shù)在護理不良事件管理中的應用是國內(nèi)外趨勢，但既往的上報系統(tǒng)未能充分利用已獲得的數(shù)據(jù)及時分析質(zhì)量問題，形成全流程閉環(huán)管理[6]。在護理不良事件的管理中，迫切需要界面友好、操作方便的信息系統(tǒng)。本研究設計開發(fā)了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)形式的護理不良事件管理系統(tǒng)，以期解決護理不良事件網(wǎng)絡報告與監(jiān)管存在的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 查閱常州市某三級甲等醫(yī)院病例數(shù)據(jù)庫，以2017年7-12月采用傳統(tǒng)不良事件上報系統(tǒng)進行上報的不良事件發(fā)生情況為對照組，以2018年7-12月采用護理不良事件管理系統(tǒng)進行上報的不良事件發(fā)生情況為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用辦公自動化(office automation，OA)系統(tǒng)進行護理不良事件的上報、審核工作?？剖姨顚慦ord版不良事件上報表后，將電子文檔從OA系統(tǒng)發(fā)送給分管科護士長，科護士長審核后用同樣的方法發(fā)送給護理部，護理部質(zhì)控干事每月對所有不良事件Word文檔進行匯總。

1.2.2 觀察組 采用護理不良事件管理系統(tǒng)。護理不良事件管理系統(tǒng)的研發(fā)，具體如下。

1.2.2.1 確定系統(tǒng)架構(gòu) 2017年1月起，成立研發(fā)小組，由護理部聯(lián)合醫(yī)院信息管理中心研發(fā)護理不良事件管理系統(tǒng)。查閱國內(nèi)外文獻，形成初步訪談提綱: (1)不良事件管理流程需要哪些步驟？(2)護理不良事件上報的內(nèi)容包含什么？(3)不良事件管理系統(tǒng)需要有哪些操作特點？有哪些實現(xiàn)方式？對HIS維護工程師、軟件開發(fā)工程師、網(wǎng)絡運營商、硬件提供商、法律顧問、倫理委員會、衛(wèi)生行政管理人員等17人進行半結(jié)構(gòu)訪談，初步擬定結(jié)構(gòu)化護理不良事件管理系統(tǒng)架構(gòu)，包括系統(tǒng)底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、護理不良事件流轉(zhuǎn)流程、護理不良事件分類、報表書寫節(jié)點等4個方面。

采用專家咨詢法對護理不良事件管理系統(tǒng)應包含的內(nèi)容、功能等進行確定。選擇臨床護理領(lǐng)域2人、護理管理領(lǐng)域4人、醫(yī)療信息領(lǐng)域2人、軟件開發(fā)領(lǐng)域2人組成專家組，以發(fā)放電子郵件的形式對10位專家進行專家函詢。專家函詢問卷包括以下4部分內(nèi)容：(1)問卷說明：主要介紹研究目的、背景、填寫要求及注意事項。(2)護理不良事件上報系統(tǒng)中各指標的重要性評分，并設有刪除、增加及修訂意見欄。(3)專家對本研究的意見及建議欄。(4)專家權(quán)威程度。對專家函詢結(jié)果進行整理與匯總，明確了系統(tǒng)功能模塊的集成分析和流程再造，最終確定了護理不良事件管理系統(tǒng)架構(gòu)。

1.2.2.2 設計思路 以結(jié)構(gòu)化電子病歷書寫界面呈現(xiàn)，患者基本信息基于HIS，與醫(yī)院標準化臨床數(shù)據(jù)中心互聯(lián)互通。項目服務器端使用JAVA語言開發(fā)，醫(yī)護人員客戶端采用C#開發(fā)，并且留出充分的余地用來設計、對接未來的其他模塊以及其他設備(如移動設備)。項目采用面向服務架構(gòu)(service-oriented architecture，SOA)，主要模塊及接口開發(fā)以Restful為指導思想，做到資源的調(diào)度統(tǒng)一、性能優(yōu)化、權(quán)限明晰。系統(tǒng)的環(huán)境為醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)，院內(nèi)網(wǎng)USB接口無效，以避免院內(nèi)信息外泄。

1.2.2.3 模塊設計 系統(tǒng)主要分為3個部分：后臺運行維護系統(tǒng)、護理單元用戶端、護理部用戶端。共設計四大模塊：護理不良事件上報模塊、護理不良事件審核模塊、護理不良事件查詢模塊和護理不良事件統(tǒng)計分析模塊。在護理不良事件上報模塊中通過登錄賬號自動生成上報者姓名，上報者姓名在審核、查詢和統(tǒng)計分析模塊均不顯示，只能由系統(tǒng)管理員通過后臺查詢。見表1。

表1 不良事件管理系統(tǒng)模塊設計一覽表

1.2.2.4 上報表填報內(nèi)容設計 參考文獻[7-8]資料，結(jié)合國家護理質(zhì)控中心網(wǎng)絡上報需求，通過專家咨詢，借鑒因素分析法，確定8項護理不良事件類別：壓力性損傷、跌倒/墜床、導管操作、藥品使用、輸血過程、擅自離院、標本處理、患者轉(zhuǎn)運/交接等。填寫內(nèi)容涵蓋患者資料、護士資料、不良事件相關(guān)因素、事件經(jīng)過、改進措施、事件轉(zhuǎn)歸，從人員、設備、材料、方法、環(huán)境、測量6個方面列出每類護理不良事件相關(guān)因素。填報界面以選擇為主，選項中不能體現(xiàn)的內(nèi)容可進行數(shù)據(jù)元組合形式的結(jié)構(gòu)化文本輸入，后臺每個月提取結(jié)構(gòu)化文本內(nèi)容進行數(shù)據(jù)分析，不斷補充原有選項內(nèi)容。

1.2.2.5 系統(tǒng)調(diào)試與應用 系統(tǒng)開發(fā)后經(jīng)過1個月的測試及調(diào)試，完善性能后在全院范圍使用。系統(tǒng)應用前，對所有護理人員進行培訓。系統(tǒng)應用后，護理部設專人查看護理不良事件管理系統(tǒng)運行情況，指導填寫，幫助解決問題。當事人填寫上報表，護士長確認后填寫科室討論，提交科護士長審核。護理部每月對所有不良事件進行統(tǒng)計匯總。

1.2.3 觀察指標 (1)不良事件上報率。不良事件的分級及標準[9]如下：①I級不良事件。警告事件，造成非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。②Ⅱ級不良事件。后果事件，在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者集體或功能損害。③Ⅲ級不良事件。未造成后果事件，雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。④Ⅳ級不良事件。隱患事件，由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。Ⅰ、Ⅱ級不良事件為強制上報，Ⅲ、Ⅳ級不良事件為自愿上報。不良事件上報率(%)=不良事件上報例數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%。(2)上報表填寫時間 ：科室開始填寫上報表至填寫結(jié)束發(fā)送給上級審核所需時間，單位為min。(3)不良事件上報表填寫等級評價標準：由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會制定。①甲級：上報表填寫內(nèi)容完全無誤；②乙級：上報表楣欄、類型填寫漏項或有誤；③丙級：“經(jīng)過處理”填寫漏項或有誤；④丁級：填寫錯誤較多或有重大錯誤。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理不良事件上報率的比較 對照組不良事件總上報率為0.31%(139/45 042)，觀察組不良事件總上報率為0.39%(188/48 586)。使用護理不良事件管理系統(tǒng)后，不良事件總上報率、Ⅱ級不良事件上報率、Ⅳ級不良事件上報率均較使用系統(tǒng)前提高(均P<0.05)。見表2。

表2 護理不良事件上報率[n(%)]

2.2 兩組不良事件上報表填寫時間的比較 觀察組不良事件上報表例數(shù)為188份，填寫時間平均為(5.27±1.43)min；對照組不良事件上報表例數(shù)為139份，填寫時間平均為(10.53±3.88)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=197.37，P<0.01)。

2.3 兩組不良事件上報表填寫質(zhì)量的比較 觀察組使用不良事件管理系統(tǒng)后不良事件上報表填寫甲級率有所提高，乙級、丙級、丁級率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不良事件上報表填寫質(zhì)量的比較[n(%)]

3 討論

3.1 護理不良事件結(jié)構(gòu)化設計有利于提高隱患事件上報率及填報效率 研究[10-12]表明，7.1%～12.2%的住院患者曾發(fā)生過不良事件，我國護理不良事件總體上報率<1%[3]，其中上報人害怕被懲罰、上報步驟繁瑣、書寫復雜是影響不良事件上報的重要影響因素[13-14]。我院實行非懲罰性上報不良事件報告制度，但原有的上報方式中，在上報表流轉(zhuǎn)過程中經(jīng)手人均能知曉上報人姓名，部分護士害怕被領(lǐng)導批評或被同事排擠，不愿意上報不良事件。在此次系統(tǒng)設計中，充分考慮了醫(yī)院安全文化的建設，除了上報者本人，審核、統(tǒng)計、查詢?nèi)藛T均無法看到上報者姓名，護士無需顧慮個人信息泄露，可以主動上報不良事件。如何便捷地使用本系統(tǒng)上報護理不良事件也是本系統(tǒng)的設計重點。目前國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的文件書寫方式以文字錄入或選擇固定短語為主，系統(tǒng)適應性和靈活性不足[15-16]。系統(tǒng)研發(fā)階段充分考慮了使用的簡便性，預先設置好填報所需項目，拆分至最小數(shù)據(jù)元。填寫界面以選擇項為主，文本框為輔，整體趨向結(jié)構(gòu)化類型，方便錄入，填寫便捷，極大提高了填報效率，本研究證實填寫報表時間明顯縮短(P<0.001)。使用不良事件管理系統(tǒng)后，減少了漏報、瞞報，不良事件總體上報率提高，其中非強制上報的隱患事件(即Ⅳ級不良事件)上報率顯著提高(P=0.001)，為護理管理者發(fā)現(xiàn)安全隱患提供了及時有效的信息。Ⅰ級、Ⅱ級不良事件為造成死亡或嚴重功能損害的事件，需強制上報，系統(tǒng)改進后Ⅱ級不良事件上報率觀察組高于對照組(P<0.05)，說明本系統(tǒng)對不良事件的發(fā)生未產(chǎn)生預防作用，今后還需繼續(xù)深入預警功能的研發(fā)。

3.2 基于HIS的數(shù)據(jù)來源有利于管理部門快速精準統(tǒng)計分析 不良事件管理系統(tǒng)基于HIS開發(fā)，患者基本信息均從HIS中自動提取，與醫(yī)院標準化臨床數(shù)據(jù)中心互聯(lián)互通，保證了客觀數(shù)據(jù)的唯一性和準確性。對照組護士在采用Word文檔方式填報時，會在文字或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄時發(fā)生錯填、漏填，使用系統(tǒng)后，上報表填寫甲級率顯著提高，乙級、丙級、丁級率明顯降低(P<0.001)。在統(tǒng)計模塊中，結(jié)合數(shù)據(jù)整合分析，系統(tǒng)可隨時統(tǒng)計并展示各臨床護理單元護理不良事件的發(fā)生現(xiàn)狀，并提供橫向比對和縱向趨勢，取代了以往靠人工對眾多Word文檔進行匯總統(tǒng)計的方法，精準的數(shù)據(jù)統(tǒng)計為護理部制定整改措施提供客觀依據(jù)[17]。系統(tǒng)中提取的標準化數(shù)據(jù)可傳輸至醫(yī)院標準化臨床數(shù)據(jù)中心，與國家護理質(zhì)量上報平臺對接，提升信息敏感性[18]。

3.3 信息化閉環(huán)式管理模式有利于護理不良事件全流程監(jiān)控 護理服務過程質(zhì)量的好壞最終影響護理結(jié)果，建立護理質(zhì)量監(jiān)控體系，可以實現(xiàn)有效預測、主動預防、監(jiān)控、預警，確保護理質(zhì)量的持續(xù)改進[19]。使用系統(tǒng)后，在不良事件上報、處理、反饋全流程中，上報科室及管理人員均可隨時查看、監(jiān)督，及時介入，縮短管理路徑，進行閉環(huán)式管理。觀察組填報者提交上報表后，系統(tǒng)會自行將填報表流轉(zhuǎn)至下一步處理人員處審核。在審核模塊中，管理人員只要登錄系統(tǒng)主界面，即會接收到待處理事件的消息提示，如未及時處理，系統(tǒng)每5 min重復提示。審核人員對科室上報的不良事件進行定級、批示，保存后科室即可接收到審核意見。護理不良事件上報信息的閉環(huán)管理，將質(zhì)量安全管理重心從經(jīng)驗性的追求發(fā)生率的結(jié)果導向轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W性的側(cè)重循證分析和持續(xù)改進的過程管理。護理部督促指導科室及時整改，可以促進不良事件處理正確高效，將事件后果降低到最小。

3.4 本文的局限性 該系統(tǒng)目前只實現(xiàn)了對護理不良事件主動上報后的監(jiān)控，反映的是已上報的不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)，對于實際發(fā)生但未上報的不良事件無法監(jiān)控，對護理質(zhì)量的影響無法客觀衡量。且本研究為系統(tǒng)應用前后的數(shù)據(jù)對照，不同時間段醫(yī)院在不良事件管理方面的政策導向、護理人員流動、護理人員對不良事件的認知態(tài)度等因素對研究結(jié)果有一定的影響，存在一定的局限性。

4 小結(jié)

基于HIS的結(jié)構(gòu)化護理不良事件管理系統(tǒng)構(gòu)建合理，促進醫(yī)院安全文化建設，應用信息系統(tǒng)縮短閉環(huán)式管理路徑，快捷、方便、準確、完整,使護理不良事件上報、管理更規(guī)范更高效，護理部可以從多角度進行統(tǒng)計匯總、分析，為護理管理者決策提供科學依據(jù)，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。希望今后通過不斷的完善，形成通過醫(yī)院大數(shù)據(jù)測算分析后形成風險預警，實現(xiàn)對風險的宏觀調(diào)控，做好預防護理不良事件的前饋控制。