童年創(chuàng)傷與非自殺性自傷相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

胡詩琪 喬冬冬,2

非自殺性自傷(Non-Suicidal Self-Injury, NSSI)，也被稱為自傷、故意自傷或自殘，可以定義為在無自殺企圖的情況下，發(fā)生的一種直接、反復(fù)傷害自己身體組織的非社會(huì)認(rèn)可的行為，如割傷、抓撓、碰傷、灼燒等[1]。NSSI發(fā)病年齡一般在11～15歲之間[2]，可能與多種心理社會(huì)因素、遺傳和生物因素、精神障礙等有關(guān)[3]。在自傷方式上存在性別上的差異：男性更傾向于燒傷和毆打自己，而女性更傾向于割傷和劃傷[2]。雖然大多數(shù)NSSI行為的醫(yī)學(xué)致死率較低，但它與臨床、功能障礙有關(guān)，使自殺企圖的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍[4]，發(fā)展成為了自殺的顯著預(yù)測(cè)因素[5]。因此，NSSI成為了青少年群體中一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題[6]。在這樣的背景下，本綜述旨在系統(tǒng)地歸納童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系，做出更深入的分析，為后期的防治打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 童年創(chuàng)傷與NSSI的流行病學(xué)特點(diǎn)

童年創(chuàng)傷作為NSSI產(chǎn)生的原因之一，引發(fā)了國內(nèi)外的廣泛熱議。美國的一項(xiàng)綜述表明，大約五分之一的年輕人曾經(jīng)實(shí)施過NSSI[3]，約18.6%的青少年在過去1年中曾經(jīng)實(shí)施過NSSI[7]。德國的一項(xiàng)普通人群調(diào)查顯示，有約3%的個(gè)體在一生中曾有過自傷行為，其中大約65%的個(gè)體至少經(jīng)歷過一種類型的童年創(chuàng)傷，約50%的個(gè)體經(jīng)歷過多種類型的童年創(chuàng)傷[8]。土耳其的一項(xiàng)針對(duì)大學(xué)生的調(diào)查顯示，樣本中自傷發(fā)生率約為28.5%，自傷最常見的三種類型分別是抓傷、撞傷、掐傷[9]。而在中國的一項(xiàng)最新研究顯示[10]，僅有約9.5%的中學(xué)生在過去1年內(nèi)有5次及以上的NSSI，這種情況在女生中更為明顯，而高水平的童年創(chuàng)傷與中學(xué)生NSSI的發(fā)生呈正相關(guān)。國內(nèi)另一項(xiàng)研究顯示，在有童年創(chuàng)傷的學(xué)生中，約有一半的學(xué)生存在NSSI行為，而存在童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的學(xué)生發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)是無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷學(xué)生的1.63倍[11]。國內(nèi)外在NSSI的檢出率上存在一定的差異，考慮可能與樣本量、樣本的選取、文化背景差異等因素有關(guān)。

2 不同類型的童年創(chuàng)傷與NSSI的關(guān)系

童年創(chuàng)傷是人在早期生活中的一種不良生活經(jīng)歷，它可以采取多種形式，包括:情感虐待、軀體虐待、性虐待、身體忽視、情感忽視。各個(gè)類型的童年創(chuàng)傷在個(gè)體中可能并不是單一存在的，但它們?cè)贜SSI的病因?qū)W中均起到或輕或重的作用。

2.1 情感虐待 2016年一項(xiàng)針對(duì)住院患者的研究通過路徑分析模型顯示，獨(dú)生子女情感虐待與NSSI直接相關(guān)，同時(shí)還揭示了被虐者主要是由于情緒表達(dá)能力差而不是情緒應(yīng)對(duì)能力弱最終導(dǎo)致了NSSI[12]。2018年，另一項(xiàng)德國的研究也表明，情感虐待在自傷人群中較其他類型更為常見，直接證明了情感虐待與NSSI有關(guān)[8]。此外，中國最近發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)青少年的調(diào)查研究再次闡釋了兒童情感虐待與NSSI之間呈正相關(guān)[13]。由于情感虐待的表現(xiàn)形式相對(duì)隱匿，能否對(duì)其的早期識(shí)別和干預(yù)引起重視在NSSI的防治問題上仍是至關(guān)重要的一環(huán)。

2.2 軀體虐待 2016年一項(xiàng)專門針對(duì)加拿大大學(xué)生的研究表明，軀體虐待和NSSI具有一定的相關(guān)性[14]。另外，2018年在葡萄牙進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)飲食失調(diào)患者的橫斷面研究，同樣證實(shí)了兒童軀體虐待與NSSI的發(fā)生有關(guān)[15]。2019年美國一項(xiàng)針對(duì)兒童虐待與忽視的縱向研究顯示，經(jīng)歷軀體忽視和虐待的幼兒可能會(huì)增加發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)[16]。因而，在幼兒園和社區(qū)可以逐步建立對(duì)兒童軀體虐待的預(yù)防、檢測(cè)及干預(yù)機(jī)制，以達(dá)到降低NSSI發(fā)生的目的。

2.3 性虐待 2017年澳大利亞的研究證實(shí)了性虐待與NSSI相關(guān)，并嘗試早期干預(yù)以避免NSSI[17]。這與先前一項(xiàng)專門探討兒童性虐待與NSSI關(guān)系的綜述結(jié)果是一致的，兒童性虐待應(yīng)該被視為NSSI的危險(xiǎn)因素之一[18]。此外還發(fā)現(xiàn)了性別差異,即與男性相比，經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的女性似乎更容易出現(xiàn)自傷和自殺行為。2019年的最新研究重申了性虐待對(duì)NSSI預(yù)測(cè)作用的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)去人格化在其中發(fā)揮的重要作用[19]。兒童性虐待作為最令人痛心的社會(huì)話題之一，會(huì)對(duì)兒童生理、心理健康造成諸多的負(fù)面影響，例如NSSI，同時(shí)也警示有針對(duì)性地在家庭、學(xué)校及社區(qū)等開展相關(guān)防治健康教育十分必要。

2.4 各亞型的綜合作用 2016年土耳其一項(xiàng)涵蓋2 518名兒童和青少年的研究顯示，童年被忽視史增加了NSSI的風(fēng)險(xiǎn)，軀體和性虐待更多傾向于增加自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)[20]。此外，還發(fā)現(xiàn)在不同童年創(chuàng)傷亞型中，非臨床樣本與NSSI有更強(qiáng)的相關(guān)性，在NSSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中篩查童年創(chuàng)傷史可能在社區(qū)環(huán)境中具有特殊價(jià)值[21]。2017年關(guān)于中職生的研究指出情感、身體忽視的發(fā)生與NSSI行為呈正相關(guān)[22]。2018年針對(duì)中國大陸中學(xué)生的橫斷面研究顯示高致命性的NSSI與兒童時(shí)期性虐待、情感虐待和情感忽視有關(guān)，低致命性NSSI與兒童期性虐待有關(guān)[23]。

3 童年創(chuàng)傷與NSSI的中介因素

3.1 社會(huì)心理因素 在2012年，美國的一項(xiàng)研究評(píng)估了尋求治療的性虐待成年幸存者，結(jié)果顯示那些在童年時(shí)期遭受過性虐待的人會(huì)產(chǎn)生不安全的依戀關(guān)系，這可能導(dǎo)致個(gè)體認(rèn)為自己不值得被關(guān)心，而使用NSSI作為自我懲罰策略，當(dāng)依戀變得更不安全、分離度更高、侵入/喚醒和回避創(chuàng)傷后癥狀失去平衡時(shí)，NSSI發(fā)生的可能性會(huì)增加[24]。2017年一項(xiàng)針對(duì)英國女性囚犯的研究結(jié)果顯示，分離、情緒調(diào)節(jié)和創(chuàng)傷后癥狀對(duì)所有類型的童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系都有中間影響，即分離和情緒失調(diào)共同介導(dǎo)了童年創(chuàng)傷和NSSI之間的關(guān)系[25]。2017年法國的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述又證實(shí)，自我批評(píng)和認(rèn)知障礙可以介導(dǎo)情感虐待和NSSI之間的關(guān)系[26]，經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷的青少年罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，這也可能導(dǎo)致對(duì)NSSI行為的認(rèn)可[17]。

中國一項(xiàng)針對(duì)9 704名中學(xué)生的調(diào)查顯示應(yīng)對(duì)方式、心理病理癥狀及沖動(dòng)控制在童年創(chuàng)傷和NSSI行為關(guān)聯(lián)中均具有顯著的中介作用[11]。另一項(xiàng)研究從不同角度說明社會(huì)支持也在童年創(chuàng)傷與自傷的關(guān)系中發(fā)揮中介作用[27]，來自家庭和親屬的社會(huì)支持的中介作用相對(duì)高于其他來源的社會(huì)支持。以上這些資料都顯示，以家庭為基礎(chǔ)的治療或干預(yù)，強(qiáng)調(diào)父母和孩子之間的聯(lián)系，也許可以防止青少年自傷或幫助青少年停止自傷。

3.2 神經(jīng)生物學(xué)因素 從發(fā)育的角度來看，早期的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)發(fā)育敏感時(shí)期的神經(jīng)發(fā)生、突觸產(chǎn)生和修剪以及髓鞘形成產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響大腦不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育[28]。杏仁核和胼胝體的發(fā)育異常會(huì)導(dǎo)致胼胝體半球信息整合的減少和杏仁核的高反應(yīng)性，從而損害調(diào)節(jié)去抑制的神經(jīng)回路，增加去抑制，使青少年更易發(fā)生沖動(dòng)行為[29]。也有研究證實(shí)暴露于童年創(chuàng)傷可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)減弱[30]，而NSSI對(duì)童年創(chuàng)傷和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的關(guān)系有調(diào)節(jié)作用[31]。

嚴(yán)重的童年創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)阿片類物質(zhì)不足[32]。內(nèi)源性阿片類物質(zhì)包括內(nèi)啡肽和腦啡肽，它們分別作用于介導(dǎo)應(yīng)激和軀體疼痛鎮(zhèn)痛的受體，參與NSSI[33]，可能與自傷者對(duì)感受疼痛或緩解情緒緊張的需要有關(guān)。因此，伴有被虐待和被忽視史的患者可能需要增加內(nèi)啡肽水平來應(yīng)對(duì)壓力，減少緊張感，促進(jìn)松弛感。而NSSI可能是通過增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)來恢復(fù)體內(nèi)平衡[33]。這個(gè)途徑也在2018年被德國海德堡大學(xué)的研究人員證實(shí)，將童年創(chuàng)傷與內(nèi)源性應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的低反應(yīng)性聯(lián)系起來，反過來可顯示出個(gè)體對(duì)疼痛體驗(yàn)的反應(yīng)性增強(qiáng)，敏感性降低，這可能是自傷行為及其壓力調(diào)節(jié)功能維持的基礎(chǔ)[34]。

綜上，這些神經(jīng)生物學(xué)后果最終均可能導(dǎo)致青少年精神病理的發(fā)生和維持。童年創(chuàng)傷可能會(huì)有多種不同但相關(guān)的途徑導(dǎo)致NSSI行為，因此作用于各個(gè)途徑的藥物作為自傷的藥理學(xué)治療值得探索。

3.3 精神病理因素 目前也有研究證實(shí)童年創(chuàng)傷與自傷之間的關(guān)系部分是由共病介導(dǎo)的[35]。童年時(shí)期的虐待和忽視會(huì)通過行為、情感和認(rèn)知途徑影響心理狀態(tài)，從而增加成年后罹患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)[36]。具體來說，童年期的創(chuàng)傷經(jīng)歷可能導(dǎo)致抑郁、焦慮(如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、恐懼障礙)和個(gè)性障礙(例如邊緣性人格障礙)等。童年創(chuàng)傷后最常見的精神病理結(jié)果是創(chuàng)傷后應(yīng)激、抑郁和分離障礙或癥狀，其中對(duì)女性路徑分析結(jié)果顯示，當(dāng)模型中包含以上三個(gè)精神病理變量時(shí)，只有分離在童年創(chuàng)傷和自傷之間起中介作用[37]。

4 小結(jié)

綜上所述，童年創(chuàng)傷不僅對(duì)青春期的NSSI有短期的影響，而且可能對(duì)NSSI以后的生活產(chǎn)生影響。這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)延續(xù)到成年，只是NSSI在青少年中更為常見，這與童年創(chuàng)傷對(duì)心理健康的長期有害影響的發(fā)現(xiàn)是一致的。又因?yàn)閮和斫夂捅磉_(dá)能力有限，所以各種類型的創(chuàng)傷并不容易被發(fā)現(xiàn)并重視，這意味著既要提供育兒培訓(xùn)和監(jiān)督作為預(yù)防措施，又要評(píng)估和解決NSSI治療中的虐待和忽視問題，對(duì)受虐兒童和青少年進(jìn)行篩查和評(píng)估有助于預(yù)防自傷行為的發(fā)生。在未來的研究中，也有待系統(tǒng)和定量地審查各種類型童年創(chuàng)傷與NSSI的關(guān)系，重點(diǎn)在于探究NSSI的病因，而不是特點(diǎn)，從而盡早為有NSSI史的人群開發(fā)新的治療方法。