嬰幼兒卡介苗接種后淋巴結(jié)炎的臨床特征與治療選擇

劉晨 徐曉亮 傅廷亮

卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)是牛分枝桿菌亞株的減毒活疫苗，于1921年用于人群免疫接種。1974年，WHO將BCG納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃[1-2]，我國自1978年開始對兒童進(jìn)行常規(guī)接種BCG[2]。嬰幼兒BCG預(yù)防接種的廣泛實施有效地降低了結(jié)核病的發(fā)生率。實踐證明，BCG安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率極低，約為12.20/10萬[3]，多發(fā)生在接種后2周至6個月[4]，經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)歸良好[5]。不良反應(yīng)分為局部和全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)包括注射部位硬結(jié)、丘疹、膿腫、潰瘍、瘢痕和瘺管、BCG接種后淋巴結(jié)炎(簡稱“BCG淋巴結(jié)炎”)等；全身不良反應(yīng)包括BCG播散性疾病、骨炎或骨髓炎、免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)等[1, 5-14]。BCG淋巴結(jié)炎是局部不良反應(yīng)中的一種，部分患者需要住院治療。筆者對近年來國內(nèi)外有關(guān)BCG淋巴結(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，重點(diǎn)介紹其臨床特征及治療方法的選擇。

BCG淋巴結(jié)炎定義為新生兒接種BCG后大約1～6個月出現(xiàn)注射同側(cè)腋窩(或頸部、鎖骨上等)局部淋巴結(jié)腫大，通常分為非化膿性和化膿性淋巴結(jié)炎，其被認(rèn)為BCG接種后常見的并發(fā)癥之一。

一、BCG淋巴結(jié)炎的臨床特征

據(jù)研究報告，BCG淋巴結(jié)炎發(fā)病率為0.01%～3.8%[6]。BCG淋巴結(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與BCG疫苗、宿主及其他因素有關(guān)，主要見于≤1歲的嬰幼兒；接種疫苗的年齡越小，強(qiáng)反應(yīng)性淋巴結(jié)炎的發(fā)生率越高[2, 5]。BCG接種在上臂三角肌下端外緣的體表部位，接種后BCG可能經(jīng)淋巴回流至腋窩淋巴結(jié)，少數(shù)通過淋巴系統(tǒng)回流累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)，甚至對側(cè)淋巴結(jié)[2]。文獻(xiàn)報道BCG淋巴結(jié)炎受累及的部位依次是腋窩淋巴結(jié)(60%)、鎖骨上淋巴結(jié)(30%)、頸部淋巴結(jié)(3.5%)、肩胛部位淋巴結(jié)(2%)、上臂淋巴結(jié)(1%)[15]。

1.年齡： 肖東等[16]研究了57例BCG淋巴結(jié)炎患兒，提出BCG淋巴結(jié)炎多發(fā)生于<6月齡的嬰兒，占85.9%(49/57)。Bukhari等[17]對6年間145例患BCG淋巴結(jié)炎嬰兒的研究發(fā)現(xiàn)，2～4個月齡嬰兒占89%(130/145)。戴玉玲[18]報道，最早1例BCG淋巴結(jié)炎發(fā)現(xiàn)于接種BCG后31 d。BCG淋巴結(jié)炎發(fā)病年齡一般不超過2歲[4, 19]。

2.性別：Bukhari等[17]報道，BCG淋巴結(jié)炎患者中男性占69%(100/145)，女性占31%(45/100)。彭小旅等[20]對33例BCG淋巴結(jié)炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，BCG淋巴結(jié)炎男性占81.8%，女性占18.2%。Rermruay等[6]報告95例BCG淋巴結(jié)炎患兒，60%為男性(57/95)，40%為女性(38/95)。故提示男性比女性更易患BCG淋巴結(jié)炎。

3.局部表現(xiàn)：局部淋巴結(jié)炎早期表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地較硬、活動度較差；數(shù)天后皮膚出現(xiàn)紅腫，淋巴結(jié)增大并向表面擴(kuò)展形成寒性膿腫,具有波動感；最后膿腫破潰，甚至形成竇道，長期不愈[21]。

4.臨床類型：可根據(jù)臨床經(jīng)過分為輕微型(淋巴結(jié)直徑<10 mm)、干酪壞死型、膿腫型、竇道型[22]。也有學(xué)者將BCG淋巴結(jié)炎分為非化膿性和化膿性淋巴結(jié)炎[2, 23]。

5.臨床轉(zhuǎn)歸：BCG接種數(shù)月后在腋窩、鎖骨上或頸部觸及無痛性腫塊，生長較緩慢。發(fā)病初期，腫大淋巴結(jié)的直徑<1 cm，約40%的患者自然吸收消退[17]，稱為非化膿性淋巴結(jié)炎；病變繼續(xù)發(fā)展，淋巴結(jié)表面皮膚顏色變紅，腫大淋巴結(jié)的直徑>1 cm(甚至超過3 cm)，繼而出現(xiàn)化膿、穿孔破潰、竇道形成，有膿性和黃色混濁的干酪樣壞死物質(zhì)溢出，稱為化膿性淋巴結(jié)炎。約60%的患者發(fā)展為化膿性淋巴結(jié)炎，病程長，愈合慢，并且其中僅有10.44%的患者可自然消退治愈[17]。BCG淋巴結(jié)炎患者一般無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、盜汗及體質(zhì)量減輕等臨床癥狀和體征。

二、BCG淋巴結(jié)炎的診斷

目前BCG淋巴結(jié)炎主要依靠臨床診斷。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)大部分發(fā)生在1歲以內(nèi)的嬰兒，一般不超過2歲[4]；(2)病灶同側(cè)有BCG接種史；(3)腋窩、鎖骨上甚至頸部淋巴結(jié)腫大、紅腫、破潰或形成慢性竇道；(4)腫大淋巴結(jié)無明顯壓痛、皮膚溫度無明顯升高；(5)無發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降等全身結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)和其他部位結(jié)核病灶；(6)B型超聲或X線檢查證實腋窩(鎖骨上或頸部)淋巴結(jié)腫大。滿足以上所有6種征象，則可以診斷為BCG淋巴結(jié)炎[2, 4, 16, 20]。需要鑒別的疾病有非特異化膿性淋巴結(jié)炎、皮脂腺囊腫、淋巴管瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、血常規(guī)、超聲檢查及病理活檢檢查可進(jìn)行鑒別[16, 24-26]。

通常免疫力低下或患免疫缺陷疾病的患兒接種BCG后會發(fā)生罕見且嚴(yán)重的播散性卡介苗病，BCG播散大部分患者也有腋下淋巴結(jié)腫大，容易與BCG淋巴結(jié)炎混淆，故而導(dǎo)致治療不及時或治療不當(dāng)。所以需要與BCG淋巴結(jié)炎相鑒別，其與BCG淋巴結(jié)炎的臨床特征主要區(qū)別如下：(1)患BCG播散的患者全身表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降等，甚至出現(xiàn)多臟器嚴(yán)重病變；(2)患BCG播散的患者除了接種同側(cè)淋巴結(jié)腫大，還有右腋窩、肺門或腹股溝等全身多處淋巴結(jié)腫大；(3)患BCG播散的患者有接種區(qū)域以外的皮膚病變或膿腫；(4)部分患BCG播散的患者出現(xiàn)肝脾腫大；(5)部分患BCG播散至骨髓致骨髓炎的患者可出現(xiàn)骨壓痛或腫脹；(6)部分患BCG播散的患者有腦膜受累的征象，如驚厥；(7)患 BCG播散的患者通?；加忻庖呷毕菪约膊?，如HIV、X連鎖慢性肉芽腫病(CGD)、白細(xì)胞介素12/干擾素γ通路缺陷(IL-12/IFN-γ通路缺陷)。(8)患BCG播散的患者通過胸部、骨骼影像、腹部B超、皮膚或穿刺活檢病理抗酸染色等檢查可發(fā)現(xiàn)肝脾、腎臟、腦膜、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)等遠(yuǎn)部位結(jié)核感染[9, 27-30]。患BCG淋巴結(jié)炎的患者均無以上臨床特征。

三、BCG淋巴結(jié)炎的預(yù)防和治療選擇

1.預(yù)防：盡管BCG接種后淋巴結(jié)炎的發(fā)生機(jī)制尚不明確，但可能與BCG疫苗、宿主及其他因素有關(guān)。所以需要嚴(yán)格控制接種劑量，正確把握接種部位，以及在接種前正確核實被接種患兒是否符合接種BCG的適應(yīng)證，排除禁忌證。在接種后囑咐家長避免接種部位破潰，指導(dǎo)家屬及早發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)并做到恰當(dāng)護(hù)理和及時治療。

2.臨床觀察及處置：直徑<1 cm且觸之無波動的非化膿性淋巴結(jié)炎可以選擇進(jìn)行臨床觀察，小部分的患者未經(jīng)治療可在數(shù)周至數(shù)月后自發(fā)消退[18-19, 22]。當(dāng)觀察1～3個月后，淋巴結(jié)沒有消退的跡象并且進(jìn)行性增大和發(fā)生化膿，表現(xiàn)為波動伴紅腫，此時需要積極治療；如果受累淋巴結(jié)直徑≥3 cm，自行消退的可能性很小，需要進(jìn)行手術(shù)治療[29]。膿腫型淋巴結(jié)炎應(yīng)避免擠壓，以減少膿腫破潰的發(fā)生[18]。

3.關(guān)于抗生素或抗結(jié)核藥品治療：夏露等[31]報告異煙肼+利福平[均為15 mg·kg-1·d-1，口服]，療程6個月，接受治療的患兒腫大淋巴結(jié)均逐漸消退，但16%的患兒出現(xiàn)暫時性可逆性肝損傷。Caglayan等[32]報告異煙肼+利福平[10 mg·kg-1·d-1，口服]治療2個月，61.5%的患者淋巴結(jié)出現(xiàn)破潰流膿。應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療BCG淋巴結(jié)炎，既不能降低化膿風(fēng)險，也不能縮短愈合時間[33]，甚至導(dǎo)致結(jié)核播散。嬰幼兒長期服用抗結(jié)核藥品可能影響肝腎功能和聽力，一般不首先推薦口服抗結(jié)核藥品。若使用抗結(jié)核藥品治療，需定期檢查患者的肝功能、血常規(guī)及進(jìn)行胸部X線攝影，觀察藥品不良反應(yīng)[2, 16]，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時停藥；也可按照腫大的淋巴結(jié)的直徑大小、是否化膿、是否破潰及是否形成竇道等選擇以下三種治療方法進(jìn)行治療。

4.關(guān)于針吸治療：化膿性淋巴結(jié)炎常發(fā)生自發(fā)性破潰及竇道形成，因此膿腫未破潰時用滅菌注射器將膿液吸出，以減少張力，避免發(fā)生自發(fā)性破潰及竇道形成，并且可以縮短愈合時間[4, 19, 33-34]。Naumeri等[35]報道，腫大淋巴結(jié)的直徑<3 cm，可以考慮采用針吸治療。用無菌注射器將膿液吸出后，用5%異煙肼溶液沖洗[18-19]。一般一次針吸即有效，但也有患者需進(jìn)行多次針吸治療[4]。但重復(fù)針吸治療會導(dǎo)致局部組織感染的概率增高，且增加患兒的痛苦。

5.關(guān)于切開引流：膿腫型患兒嚴(yán)禁切開引流，因為容易導(dǎo)致傷口延遲愈合[2]，甚至形成長期不愈的竇道[36]。當(dāng)膿腫已有破潰傾向、膿腫破潰或術(shù)后傷口未愈者應(yīng)及時切開引流(因手術(shù)切開常較自然破潰的破口整齊、引流通暢、愈合較快)，局部清創(chuàng)、清除干酪樣組織和膿液，放置異煙肼引流條引流[18, 22]，每周換藥1次，愈合時間約需4～10周(平均8周)[19]。

6.關(guān)于手術(shù)治療：Al-Salem等[37]建議對化膿性淋巴結(jié)炎患者應(yīng)采用手術(shù)切除治療。Tam等[36]研究表明，有明顯的膿腫形成時應(yīng)手術(shù)完全切除病灶。根據(jù)Hengster等[15]、Lee等[38]和Bukhari等[17]專家的建議，手術(shù)指征為：(1)淋巴結(jié)直徑>3 cm且觸診局部皮膚有波動感、炎癥浸潤周圍組織致皮膚紅腫；(2)經(jīng)過抗結(jié)核藥品治療4～6周未見明顯好轉(zhuǎn)；(3)針吸治療后淋巴結(jié)直徑仍然>2 cm；(4)淋巴結(jié)不光滑呈多房融合型或者化膿性淋巴結(jié)已破潰并形成竇道。

手術(shù)過程為沿包塊表面的皮膚作順皮紋切口，可見包塊與周圍組織粘連明顯，周圍軟組織水腫，沿包塊仔細(xì)分離并采用電凝止血；分離后見包塊內(nèi)有乳白色膿液及干酪樣壞死，包塊與深部淋巴結(jié)相連，將病灶及相互融合的淋巴結(jié)完整切除。注意保護(hù)腋窩周圍血管神經(jīng)。對于已形成膿腫、淋巴結(jié)破潰形成竇道者，應(yīng)該徹底清除病變淋巴結(jié)、膿液及壞死組織。術(shù)中用異煙肼沖洗創(chuàng)腔[23]，不放置引流物，然后縫合切口組織并加壓包扎至少48 h[21]；術(shù)后第2天開始消毒傷口、更換敷料，若手術(shù)創(chuàng)口腔隙內(nèi)有積液，在嚴(yán)格無菌條件下以細(xì)針穿刺抽吸積液，加壓包扎[21]，8～10 d左右可痊愈[2]。

手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：療程短，手術(shù)干預(yù)可將治愈時間從28周降至4周，使得患者住院時間縮短；可避免反復(fù)穿刺抽膿、換藥引起的感染；術(shù)前術(shù)后不需要服用抗結(jié)核藥品[16]；手術(shù)治療可徹底清除病灶，縮短療程，治愈后復(fù)發(fā)率低，治愈率達(dá)99.5%[32, 39]。

手術(shù)的不足之處為全身麻醉的風(fēng)險。雖然有全身麻醉的風(fēng)險，但麻醉技術(shù)已成熟，故對嬰幼兒施行麻醉并不是非常困難，而且患兒術(shù)前行常規(guī)檢查及對手術(shù)指征的嚴(yán)格把控，所以手術(shù)切除治療非常適合于化膿性BCG淋巴結(jié)炎的治療[20]，且被認(rèn)為是安全有效的方法[32]。

四、小結(jié)

BCG接種是目前預(yù)防和控制結(jié)核病發(fā)生的有效方法。BCG淋巴結(jié)炎是局部的不良反應(yīng)之一，采取有效的預(yù)防措施是關(guān)鍵。BCG淋巴結(jié)炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病情及演變情況選擇合理的治療方法，乃至于進(jìn)行手術(shù)治療。有關(guān)BCG淋巴結(jié)炎的診斷及治療方法的合理選擇有待于做進(jìn)一步探索。