一起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查及處置

李婭茹 靳曉偉 魏曉慧 段海霞 靳鴻建

學(xué)校是人群較為集中的場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者，很容易造成傳播[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)學(xué)生結(jié)核病發(fā)病例數(shù)占總結(jié)核病患者例數(shù)的4.12%～5.63%[2]。近幾年來(lái)，全國(guó)不少地區(qū)都報(bào)道了學(xué)校發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情的案例。河南省新密市由于在1996年就開(kāi)展了對(duì)學(xué)生結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))強(qiáng)陽(yáng)性的潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療，學(xué)校結(jié)核病疫情下降明顯[3]。2018年1月，新密市某高中1名二年級(jí)學(xué)生出現(xiàn)肺結(jié)核癥狀后，帶病上課3個(gè)月，致使該班和鄰班同學(xué)中多人感染和發(fā)病，現(xiàn)將其流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1.資料來(lái)源：收集2018年1月河南省新密市某高中一起結(jié)核病聚集性疫情的流行病學(xué)調(diào)查資料，以及該年級(jí)學(xué)生入學(xué)時(shí)結(jié)核病相關(guān)體檢結(jié)果和市級(jí)結(jié)核病防治所結(jié)核病患者登記原始資料，共包括學(xué)生1306名。

2.相關(guān)定義：依據(jù)《河南省學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作規(guī)范(2018年版)》，結(jié)核病聚集性疫情是指同一學(xué)校在短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及以上、9例及以下具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者，或者肺結(jié)核患者的密切接觸者與對(duì)照人群相比PPD試驗(yàn)的強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)率異常升高。流行病學(xué)關(guān)聯(lián)是指肺結(jié)核患者之間有明確的密切接觸史，同時(shí)參考臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等確定具有相關(guān)性。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

1.指示病例：2018年1月，新密市某高中二年級(jí)216班學(xué)生李某，女，17歲，有肺結(jié)核接觸史，其母親曾診斷為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，其弟也曾診斷為涂陰肺結(jié)核患者。李某高一體檢時(shí)PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，未進(jìn)行預(yù)防性治療。2017年11月出現(xiàn)咳嗽等癥狀，因?qū)W校沒(méi)有校醫(yī)，患者于學(xué)校附近的村衛(wèi)生室進(jìn)行了止咳等對(duì)癥處置，癥狀時(shí)輕時(shí)重，對(duì)癥治療不規(guī)范。2018年1月29日咳嗽、低熱等癥狀加重后在新密某私立醫(yī)院診斷為疑似肺結(jié)核，并于當(dāng)日轉(zhuǎn)市級(jí)結(jié)核病防治所，確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，空洞形成，痰菌陽(yáng)性(+++)，對(duì)其實(shí)施休學(xué)居家隔離治療。

2.密切接觸者篩查情況：(1)同班級(jí)學(xué)生情況：分別于2018年1月、5月、10月和2019年1月對(duì)患者所在班學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀監(jiān)測(cè)登記、胸部X線(xiàn)攝影(簡(jiǎn)稱(chēng)“胸片”)及PPD試驗(yàn)檢查。指示病例所在班級(jí)學(xué)生PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率初次篩查時(shí)為16.9%，3個(gè)月后上升至51.5%。其中，56名入學(xué)時(shí)PPD試驗(yàn)陰性者中有30例PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性，感染率為53.6%(30/56)；追蹤觀(guān)察2年，其中已有11例發(fā)病，PPD試驗(yàn)轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性者2年內(nèi)發(fā)病率為36.7%(11/30)。本班級(jí)另外2例發(fā)病者，1例曾進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療，1例PPD試驗(yàn)一般陽(yáng)性(表1)。(2)同年級(jí)學(xué)生情況：于2018年5月對(duì)指示病例所在年級(jí)學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀監(jiān)測(cè)登記、胸片及PPD試驗(yàn)檢查。結(jié)果顯示：①該年級(jí)學(xué)生PPD試驗(yàn)陰性者占51.0%(666/1306)；②指示病例所在班結(jié)核感染率為50.7%(35/69)，是沒(méi)有查出結(jié)核病患者的其他17個(gè)班[8.7%(108/1237)]的5.8倍；③經(jīng)過(guò)反復(fù)動(dòng)員，落實(shí)預(yù)防服藥的學(xué)生占應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療學(xué)生的77.6%；④1306名學(xué)生中，有肺結(jié)核可疑癥狀者13例(1.0%)，胸片檢查發(fā)現(xiàn)的6例患者中只有1例有咳嗽癥狀，其余5例均沒(méi)有癥狀。見(jiàn)表2。

3.隨訪(fǎng)情況：經(jīng)追蹤2年，截至2020年1月，指示病例密切接觸者先后有16例患病，其中，肺結(jié)核10例(62.5%)，結(jié)核性胸膜炎6例(37.5%)；8例(50.0%)在篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，8例(50.0%)于出現(xiàn)結(jié)核病癥狀后在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)現(xiàn)，后轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。

表1 指示病例同班級(jí)密切接觸者篩查情況

注累積發(fā)病例數(shù)中含指示病例

表2 指示病例同年級(jí)密切接觸者篩查情況

注a：指示病例所在班；b：包括原來(lái)已經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性服藥者

討 論

本次學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查對(duì)我們有9點(diǎn)啟示：(1)家族中有肺結(jié)核患者的學(xué)生，又沒(méi)有進(jìn)行預(yù)防性治療，極有可能發(fā)生結(jié)核病。提示在新生入學(xué)體檢時(shí)一定要詢(xún)問(wèn)是否有結(jié)核病接觸史，對(duì)有接觸史者應(yīng)特別關(guān)注。(2)結(jié)核病密切接觸者中近期PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群。本次調(diào)查中，發(fā)病的16例患者中有14例是在接觸指示病例6個(gè)月內(nèi)PPD試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性。據(jù)調(diào)查，指示病例所在班級(jí)72名學(xué)生中有56名入學(xué)時(shí)PPD試驗(yàn)陰性，其中30例在再次篩查時(shí)轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性；追蹤觀(guān)察2年，其中有11例發(fā)病，提示新感染者是結(jié)核病的高發(fā)人群。(3)預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療是降低PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的主要方法。本次調(diào)查中，指示病例所在班級(jí)69名學(xué)生中共有35例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)多次動(dòng)員，先后落實(shí)預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療者21例，其中1例為有預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療史者發(fā)病；而對(duì)沒(méi)有落實(shí)預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療的17例學(xué)生(含2018年5月第2次篩查前該班已經(jīng)發(fā)病的3例PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生)追蹤觀(guān)察2年，先后有8例發(fā)病，提示預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療對(duì)降低結(jié)核潛伏感染人群發(fā)病率至關(guān)重要。(4)痰涂片陽(yáng)性病例的密切接觸者發(fā)生結(jié)核性胸膜炎的比例高于一般人群。本次調(diào)查中，16例發(fā)病的密切接觸者中有6例(37.5%)發(fā)生了結(jié)核性胸膜炎。據(jù)新密市結(jié)核病防治所門(mén)診登記的結(jié)核病病例類(lèi)型統(tǒng)計(jì)，結(jié)核性胸膜炎占新登記患者的13.2%[4]，提示學(xué)生中發(fā)生結(jié)核性胸膜炎患者時(shí)亦應(yīng)對(duì)其密切接觸者進(jìn)行篩查，以盡可能地從中發(fā)現(xiàn)傳染源。(5)指示病例的密切接觸者絕大多數(shù)在一年內(nèi)發(fā)病。本次調(diào)查中指示病例發(fā)病后16例接觸者發(fā)病的時(shí)間分布看，半年內(nèi)發(fā)病11例，7個(gè)月至1年發(fā)病4例， 1年后發(fā)病1例，和李向群等[5]報(bào)告接近。提示學(xué)校發(fā)生傳染性肺結(jié)核患者后對(duì)其密切接觸者定期進(jìn)行篩查非常必要。(6)某一群體(班級(jí))PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率高于一般人群或在近期內(nèi)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率突然增高，提示這一群體肯定有結(jié)核病傳染源存在。(7)密切接觸者檢查時(shí)癥狀篩查對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者作用有限，胸片檢查和因癥就診確診后轉(zhuǎn)診是學(xué)生患者的主要發(fā)現(xiàn)途徑。本次調(diào)查中，1306名學(xué)生中有咳嗽等癥狀者只有13名，而胸片檢查發(fā)現(xiàn)的6例肺結(jié)核患者中只有1例有癥狀。靳曉偉等[6]研究顯示，學(xué)生結(jié)核病患者來(lái)源以因癥就診及轉(zhuǎn)診最高，為54.81%，其他依次是健康檢查(含高考體檢)、密切接觸者檢查和新生入學(xué)體檢。(8)在學(xué)生和教師中開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的必由之路。本次調(diào)查中，指示病例帶病上課3個(gè)月，發(fā)生的咳嗽等癥狀并沒(méi)有引起患者本人和同班同學(xué)及班主任的注意，因其對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的不了解，導(dǎo)致疫情的蔓延。(9)學(xué)校衛(wèi)生室和校醫(yī)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者至關(guān)重要。本次發(fā)生疫情的學(xué)校沒(méi)有校醫(yī)，指示病例一直到校外私人診所就醫(yī)，如該校有校醫(yī)，則本次聚集性疫情有可能不會(huì)發(fā)生。

高中學(xué)生是學(xué)校結(jié)核病的高發(fā)人群[7-8]。靳曉偉等[6]對(duì)新密市1999—2018年學(xué)生結(jié)核病發(fā)病情況報(bào)告顯示，以高中生發(fā)病例數(shù)最多，占總發(fā)病例數(shù)的41.8%。從2006年到2017年的12年間，全國(guó)共報(bào)告近80起結(jié)核病聚集性疫情，約70%發(fā)生在高中或中專(zhuān)寄宿制學(xué)校[9]。高中學(xué)生一般都在16～19歲年齡段，正值青春發(fā)育期，免疫力降低，又恰逢備戰(zhàn)高考，學(xué)習(xí)壓力大，作息不規(guī)律，此時(shí)如感染結(jié)核分枝桿菌，極易發(fā)生結(jié)核病。本次調(diào)查中，通過(guò)對(duì)1306名高中二年級(jí)學(xué)生觀(guān)察，PPD試驗(yàn)陰性者占51.0%，意味著有一半學(xué)生對(duì)結(jié)核病尚未產(chǎn)生免疫力，他們?cè)诔錾鷷r(shí)接種的卡介苗此時(shí)的免疫作用已經(jīng)消退或者降低，在接觸到結(jié)核病傳染源時(shí)，很容易感染發(fā)病。本文指示病例發(fā)生班的30名PPD試驗(yàn)陰性學(xué)生在接觸了結(jié)核病傳染源后很快轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，并且在2年內(nèi)有11例發(fā)病，就是一個(gè)很好的佐證。所以，抓緊高中階段學(xué)生的結(jié)核病防治是開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防治的重中之重。

綜上所述，在學(xué)校進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育、入學(xué)新生結(jié)核病健康篩查、關(guān)注有結(jié)核病家族史的學(xué)生、加強(qiáng)晨檢和因病缺課登記追蹤制度以早期發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病可疑癥狀者、發(fā)揮校醫(yī)作用、做好密切接觸者檢查、對(duì)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性學(xué)生進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核藥品治療等是降低學(xué)校結(jié)核病發(fā)生和傳播的最主要措施。