常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的臨床應(yīng)用

陳敏，章柏花，李丹紅，馬曉鈴，周云，王遠(yuǎn)菊

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）利用臍孔這一天然瘢痕，將手術(shù)傷口隱藏在臍孔內(nèi)，不留瘢痕，是對傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和有益補(bǔ)充，不僅可以進(jìn)一步體現(xiàn)微創(chuàng)理念，更可以帶給患者更多的人文關(guān)懷，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。婦科良性疾病的患者多為年輕育齡女性，對微創(chuàng)和美觀性要求較高，LESS被患者尤其是年輕患者所接受。近年隨著設(shè)備器械的改進(jìn)和技術(shù)的提高，LESS得到了迅速發(fā)展，基本上涵蓋了所有的婦科良性疾病手術(shù)。本研究用常規(guī)器械經(jīng)臍LESS下完成婦科良性疾病手術(shù)共68例，手術(shù)均順利完成，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年4月在深圳市寶安中心醫(yī)院婦科行LESS的68例患者為研究組，并選擇同期同病種行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的70例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)的異位妊娠，附件良性腫物，子宮肌瘤（漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑≤10 cm且肌瘤數(shù)≤3個(gè)），其他子宮良性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠伴有失血性休克，嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔廣泛致密粘連，術(shù)前病理已診斷為婦科惡性腫瘤，子宮體積大于孕10周，嚴(yán)重的心肺功能疾病。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。研究組患者均獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署手術(shù)知情同意書；所有手術(shù)均由本文筆者主刀完成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)的術(shù)前檢查，排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前清潔臍部和周圍皮膚，圍手術(shù)期使用抗生素。根據(jù)婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識[1]，2組患者術(shù)前不常規(guī)留置尿管和機(jī)械灌腸。

1.2.2 手術(shù)入路和器械 研究組的入路方法：沿臍輪正中取橫切口約2 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及腹膜，置入規(guī)格為6～7 cm的一次性切口牽開保護(hù)器，外接外科無菌手套。剪開手套3個(gè)指尖，置入2個(gè)5 mm Trocar及1個(gè)10 mm Trocar，膠布固定，連接氣腹管建立氣腹，壓力12 mmHg。置入10 mm 30°腹腔鏡鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)探查（見圖1，見封三），均未使用特殊器械。

圖1 自制單孔腹腔鏡入路平臺

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 異位妊娠手術(shù) 有生育要求者行切開取胚術(shù)，在包塊最突出部位做一縱行切開，取出妊娠組織，電凝創(chuàng)面止血；沒有生育要求者經(jīng)患者本人及家屬同意并簽字，可行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，自輸卵管傘端沿輸卵管系膜依次凝切至輸卵管間質(zhì)部。標(biāo)本均裝袋經(jīng)臍部切口取出。

1.2.3.2 附件良性腫物手術(shù) 囊腫剝除術(shù)用單級電鉤切開囊腫包膜，鈍銳性分離，將囊腫完整剝除，囊腫放入標(biāo)本袋經(jīng)臍部切口取出。對于直徑超過8 cm的附件囊腫，術(shù)前術(shù)中充分評估是良性囊腫，將囊腫牽拉至臍孔處，表面做一小的荷包縫合，荷包內(nèi)切開小口吸凈囊液后再體外剝除囊腫，最后縫合卵巢皮質(zhì)送回盆腔。

1.2.3.3 子宮肌瘤剝除手術(shù) 先在宮體注射稀釋的垂體后葉素6 U（稀釋至20 mL），沿肌瘤表面縱行切開子宮漿肌層，分離假包膜，鈍銳性剝除瘤體，魚骨線縫合關(guān)閉瘤腔，棒球式縫合漿肌層，肌瘤結(jié)節(jié)裝入標(biāo)本袋自臍部切口以“削蘋果”法取出（見圖 2，見封三）。

圖2 經(jīng)臍切口“削蘋果法”取出肌瘤

1.2.3.4 良性子宮疾病行子宮切除手術(shù) 置入姚式舉宮杯，超聲刀和雙極電凝依次將圓韌帶、輸卵管系膜（常規(guī)切除雙側(cè)輸卵管）及卵巢固有韌帶切斷，分離宮旁組織，打開闊韌帶前后葉腹膜，分離膀胱反折腹膜，下推膀胱。裸化雙側(cè)血管后凝閉并切斷，電凝切斷主骶韌帶，單極電鉤沿舉宮杯邊緣將陰道壁環(huán)形切開，完整切下子宮。用倒刺線將陰道殘端縫合。

1.3 臍部切口的縫合 研究組中前18例采用傳統(tǒng)的逐層縫合法，后50例均采用“定錨法”臍部整形縫合法[2]。術(shù)畢均在手術(shù)切口及其周圍5 cm部位自皮膚、皮下至腹膜逐層浸潤注射0.5%羅哌卡因。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）；本研究引進(jìn)身體意象問卷（body image questionnaire，BIQ）來評估患者對自己身體意象的滿意度及術(shù)后手術(shù)切口瘢痕的美容滿意度，包括體象量表BIS評分和切口美觀滿意度CS評分；記錄2組的手術(shù)時(shí)間；同時(shí)記錄2組圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 2組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未中轉(zhuǎn)開腹，單孔組未增加輔助操作孔。2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評分、體象量表（BIS）評分和切口美觀滿意度（CS）評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和表3。

2.2 2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 研究組中出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率為2.9%（2/68）；對照組中出現(xiàn)5例并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%（5/70），2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.543，P=0.461）。2組各有1例出現(xiàn)臍部傷口滲液，考慮臍部傷口感染，該2例患者經(jīng)過傷口換藥處理后愈合良好；對照組中1例異位妊娠手術(shù)中穿刺左側(cè)輔助操作孔時(shí)誤傷腹壁下血管導(dǎo)致血腫，立即予以縫合止血；對照組中有1例子宮肌瘤剔除術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，經(jīng)過促進(jìn)子宮收縮和輸血等對癥處理后止血；對照組中1例子宮切除術(shù)中因有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，膀胱腹膜返折粘連致密，分離膀胱時(shí)出現(xiàn)膀胱破裂，及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后持續(xù)留置尿管，14 d拔除出院；2組患者各有1例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，術(shù)后經(jīng)過禁食，胃腸減壓后癥狀緩解。2組均未出現(xiàn)盆腔感染和臍疝。見表4。

3 討論

3.1 LESS在婦科良性疾病中應(yīng)用的安全性和可行性 婦科良性疾病患者多為年輕育齡女性，對于微創(chuàng)性和美觀性的要求較高，LESS很容易被女性患者所接受[3]。本研究中68例患者均順利完成，均未中轉(zhuǎn)開腹和增加輔助操作孔；由于所有手術(shù)均采用普通常規(guī)器械，加上操作習(xí)慣和技巧的改變，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者的手術(shù)方式基本一致，對于直徑超過8 cm的附件良性囊腫，可以借助舉宮器將子宮體位置和卵巢上舉，盡量采用頭低臀高位，來縮短囊腫與臍部切口的距離，將囊腫牽拉至臍部切口，表面做一小的荷包縫合，荷包內(nèi)切開小口吸凈囊液后再體外剝除囊腫，縫合卵巢皮質(zhì)送回盆腔，這樣最大限度地保留了卵巢功能[4]，也顯著縮短了手術(shù)時(shí)間。由于單孔下缺乏操作三角，器械的體外碰撞，導(dǎo)致單孔下子宮肌瘤剔除術(shù)的縫合成為難點(diǎn)，本文筆者盡量鏡下單手縫合，避免器械的打架；縫合采用強(qiáng)生公司的免打結(jié)魚骨線，既可顯著縮短縫合時(shí)間，又可相應(yīng)減少出血。對于體積＜10周大小的全子宮切除術(shù)，單孔下是中線操作，更易處理兩側(cè)宮旁組織；超聲刀和雙極電凝的聯(lián)合使用，配合舉宮器，可以鏡下單手單器械操作；縫合陰道殘端是難點(diǎn)，本文筆者將兩側(cè)陰道角部分別縫合懸吊，線固定于腹壁外，用免打結(jié)線縫合陰道殘端，可以顯著降低單手縫合的技術(shù)難度，能夠達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡相似的手術(shù)效果?？梢?，單孔腹腔鏡應(yīng)用于婦科良性疾病是安全可行的。

3.2 LESS在婦科良性疾病中應(yīng)用的學(xué)習(xí)曲線 研究組不同術(shù)式的手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與LESS特殊的操作習(xí)慣有關(guān)，LESS所有操作均通過單一穿刺通道完成,器械近乎平行，視角改變，操作較常規(guī)腹腔鏡困難，需要術(shù)者熟練腹腔鏡技術(shù)，具備豐富的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)[5]。Song等[6]的研究表明,隨著手術(shù)例數(shù)的增多,附件切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較平滑緩和，手術(shù)時(shí)間縮短并不明顯，而卵巢囊腫剝除的手術(shù)時(shí)間從第33例患者開始顯著下降，而且附件切除的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于卵巢囊腫剝除的時(shí)間。本文筆者的首例單孔手術(shù)是選擇1例直徑10 cm的卵巢單純性囊腫，采用體外剝除法輔助LESS探查術(shù)式，大幅增加開展單孔的信心；然后將異位妊娠中的輸卵管切除術(shù)作為LESS的起步術(shù)式，待操作技巧提高后再逐步開展卵巢和子宮方面的手術(shù)。這樣循序漸進(jìn)的方法可以增加開展LESS的信心，術(shù)者團(tuán)隊(duì)開展腹腔鏡技術(shù)近20年，有熟練扎實(shí)的多孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，這也是成功開展LESS的重要因素之一。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后最高體溫（℃）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后24 h VAS評分 BIS評分 CS評分研究組 68 20（30，50） 37.20±0.45 13.76±3.15 4.32±0.82 21.47±3.44 2.15±0.74 6.60±0.88 20.53±1.56對照組 70 20（30，50） 37.30±0.53 14.13±3.45 4.31±0.89 20.69±3.46 2.54±0.81 13.29±1.71 16.27±1.23 t或Z 0.550 1.736 0.646 0.063 1.337 2.995 28.931 17.794 P 0.582 0.085 0.519 0.950 0.183 0.003 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間比較 （min，±s）

表3 2組不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間比較 （min，±s）

組別 n 異位妊娠 附件囊腫 子宮肌瘤剔除術(shù) 其他子宮良性疾病輸卵管切開取胚術(shù) 輸卵管切除術(shù) 附件切除術(shù) 囊腫剝除術(shù) 全子宮切除術(shù)研究組 68 41.50±6.26（n=10） 34.17±7.72（n=18） 45.00±5.00（n=3） 62.33±10.50（n=15） 101.67±12.12（n=12） 104.50±9.56（n=10）對照組 70 28.13±5.30（n=8） 22.50±5.00（n=12） 27.50±3.54（n=2） 41.30±9.56（n=23） 66.84±16.00（n=19） 76.67±9.83（n=6）t 4.812 4.617 4.200 6.377 6.445 5.581 P＜0.001 ＜0.001 0.025 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較

3.3 LESS的優(yōu)勢 本研究中研究組BIS評分和CS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)臍LESS切口在患者臍部，痊愈之后看不到瘢痕，具有很好的腹部美容效果及心理上的滿足愉悅感，更易被廣大女性患者接受，特別是年輕女性。普通腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后左下腹15 mm腹壁切口術(shù)后疼痛率高達(dá)50%。相對于此，經(jīng)臍LESS創(chuàng)口數(shù)量減少，且臍部血管神經(jīng)分布少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低、切口疼痛的概率也顯著降低[7]。標(biāo)本的取出也是單孔的一大優(yōu)勢，單孔臍部切口一般2～2.5 cm左右，加上切口保護(hù)器的牽開，能達(dá)到3 cm左右，非常利于取出標(biāo)本組織，尤其是畸胎瘤的骨性部分，顯著縮短手術(shù)時(shí)間；剔除的子宮肌瘤也可利用臍部切口，用冷刀“削蘋果法”旋切出，可以避免肌瘤的播散和種植，真正遵循無瘤原則。本研究2組術(shù)后24 h VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與Yim等[8]報(bào)道結(jié)果一致，LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比，尤其是與以往開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后切口疼痛更輕、康復(fù)更快、穿刺損傷及切口疝發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)。

3.4 LESS的局限性和操作難點(diǎn) 由于單孔入路的限制，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械時(shí)，手術(shù)操作缺乏滿意的立體感和空間感。單孔入路手術(shù)器械及光學(xué)系統(tǒng)的相互干擾，畫面穩(wěn)定性差[9]。由于同軸操作，在一定程度上影響術(shù)者對深度和距離的判斷，從而使得操作精準(zhǔn)度下降[10]。本研究均采用常規(guī)器械完成手術(shù)，更增加手術(shù)的難度，器械間相互干擾，即所謂的“筷子效應(yīng)”。由于其獨(dú)特的技術(shù)難點(diǎn)，限制了其在臨床上廣泛開展，因此需要性價(jià)比高的有針對性的LESS設(shè)備及器械，比如5 mm的30°加長鏡頭、光纖攝像一體鏡、加長帶彎曲的硬質(zhì)手術(shù)器械以及成品的入路平臺等，隨著設(shè)備和器械的不斷開發(fā)和更新，LESS會(huì)更好地應(yīng)用于臨床。

綜上，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用創(chuàng)傷更小的診治手段已成為所有手術(shù)醫(yī)生的追求及微創(chuàng)手術(shù)學(xué)的發(fā)展方向，LESS是傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的延續(xù)和補(bǔ)充，這種無瘢痕的手術(shù)方式被越來越多的年輕女性患者接受和認(rèn)可，在能達(dá)到同等手術(shù)效果的情況下，又兼顧了患者對于美觀的需求。采用自制的LESS手術(shù)，不需要特殊的器械和設(shè)備就可以完成，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求；也利于基層醫(yī)院的開展，顯著增加初學(xué)者LESS手術(shù)的自信心。目前經(jīng)臍LESS在本院尚處于起步探索階段，病例選擇比較嚴(yán)格，數(shù)量有限，尚需要更多病例和多中心的聯(lián)合研究來證實(shí)其安全可行性及可推廣性[11]。