LEEP術(shù)對(duì)絕經(jīng)后婦女高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治

張博，馬曉黎，孟戈

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組宮頸病變。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）將CINⅠ歸為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），將 CINⅡ、Ⅲ歸為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）[1]。HSIL 具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。約20%CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINⅢ，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌[2]，故高級(jí)別CIN需要治療。目前其主要治療方法包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）和冷刀錐切術(shù)。因LEEP術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，而在臨床上廣泛應(yīng)用，LEEP術(shù)已成為治療高級(jí)別CIN的首選方法[3]。絕經(jīng)后女性宮頸不同程度萎縮，宮頸鱗柱交界部上移，移形帶不能完全暴露，陰道鏡檢查不滿(mǎn)意，這些變化影響了宮頸病變的進(jìn)一步診治。本研究對(duì)接受LEEP術(shù)的絕經(jīng)后和絕經(jīng)前女性的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討LEEP術(shù)治療絕經(jīng)后女性高級(jí)別CIN的臨床療效，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生應(yīng)用LEEP手術(shù)診治絕經(jīng)后女性HSIL。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年2月—2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）婦科微創(chuàng)中心因CINⅡ、CINⅢ行LEEP術(shù)的142例患者為研究對(duì)象，其中絕經(jīng)組患者40例，未絕經(jīng)組患者102例。絕經(jīng)組患者年齡為50～60歲，絕經(jīng)時(shí)間1～11年，未絕經(jīng)組患者年齡為22～48歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)CIN病史；②無(wú)宮頸手術(shù)史；③絕經(jīng)女性宮頸無(wú)明顯萎縮、陰道穹窿存在，可于門(mén)診非麻醉狀態(tài)下行LEEP手術(shù)者；④非妊娠女性；⑤無(wú)嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病者。

1.2 方法 收集所有患者術(shù)前的癥狀、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）、高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測(cè)、陰道鏡檢查及活檢的病理結(jié)果、LEEP術(shù)后的病理結(jié)果及術(shù)后4～6個(gè)月行TCT及高危型HPV檢測(cè)。TCT檢查采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，細(xì)胞學(xué)診斷采用 Bethesda系統(tǒng)分類(lèi)法（the Bethesda system，TBS）[4]。采用HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)。

1.3 陰道鏡檢查 患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸后，以生理鹽水棉球輕輕拭去宮頸表面分泌物，作初步觀察并留取圖像。然后將蘸有5%冰醋酸的棉球貼覆宮頸，觀察醋酸作用后的宮頸上皮的變化，評(píng)估宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（transformation zone，TZ）的類(lèi)型并留取圖像。宮頸TZ是指新、舊鱗柱交界（scale column junction，SCJ）之間的區(qū)域，分 3型，Ⅰ型指 SCJ位于宮頸陰道部，完全可見(jiàn)；Ⅱ型指SCJ部分位于宮頸管內(nèi)，借助工具可見(jiàn)其上界；Ⅲ型指SCJ位于宮頸管內(nèi)，借助工具仍不能見(jiàn)其上界。宮頸涂醋酸評(píng)估后再用蘸取盧戈氏溶液的棉球輕觸壓涂抹宮頸/陰道，觀察宮頸/陰道的著色情況并留取圖像。根據(jù)陰道鏡下特征及所有信息的綜合評(píng)判，確定宮頸活檢部位，并進(jìn)行準(zhǔn)確取材，對(duì)于TZⅢ型者行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（endocervical curettage，ECC）。絕大部分宮頸癌及癌前病變發(fā)生在宮頸TZ，因此陰道鏡檢查的主要區(qū)域在此位置，陰道鏡下能觀察到全部宮頸TZ則被稱(chēng)為滿(mǎn)意的陰道鏡檢查，否則為不滿(mǎn)意[5]。

1.4 LEEP術(shù) 患者取膀胱截石位，行陰道鏡宮頸病變?cè)u(píng)估，復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，觀察病變范圍，根據(jù)病灶大小，選擇適宜的環(huán)形電極以50 W功率進(jìn)行切割，切緣位于病變外緣5 mm，深度10～25 mm，切緣電凝止血，電凝切割創(chuàng)面的邊緣，切除標(biāo)本盡量完整。切除組織標(biāo)記定位送病理檢查。HSIL行LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性的定義為：錐切標(biāo)本的切緣仍可見(jiàn)HSIL或者切緣與病變的距離＜1 mm[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前臨床癥狀比較 絕經(jīng)組有臨床癥狀者5例（12.50%），其中陰道出血者2例，陰道分泌物多者3例，陰道出血者中性交后出血者1例。未絕經(jīng)組有臨床癥狀者23例（22.55%），其中異常陰道出血者12例，陰道分泌物多者11例，異常陰道出血者中性交后出血者7例。2組臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.243，P=1.000）。

2.2 2組患者術(shù)前TCT及高危型HPV檢查情況比較 2組患者術(shù)前TCT檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.556，P=0.329）。絕經(jīng)組術(shù)前高危型 HPV 陽(yáng)性36例（90.00%），其中16型和（或）18型陽(yáng)性15例，占高危型HPV感染的41.67%；未絕經(jīng)組術(shù)前高危型HPV陽(yáng)性96例（94.12%），其中16型和（或）18型陽(yáng)性62例，占高危型HPV感染的64.58%。2組患者術(shù)前高危型HPV感染情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.468）。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者術(shù)前TCT及高危型HPV情況比較（例）

2.3 2組患者術(shù)前陰道鏡下宮頸TZ和宮頸活檢病理結(jié)果比較 2組患者術(shù)前陰道鏡下宮頸TZ類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.658，P=0.000）。2 組TZⅢ患者行ECC檢查均陰性。2組患者術(shù)前宮頸活檢病理結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.133，P=0.077）。見(jiàn)表2。

2.4 2組患者手術(shù)前后病理情況比較 絕經(jīng)組LEEP術(shù)后病理降級(jí)14例、相符20例、升級(jí)6例。未絕經(jīng)組術(shù)后病理降級(jí)34例、相符53例、升級(jí)15例。絕經(jīng)組陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后病理符合率為50.00%（20/40），未絕經(jīng)組符合率為 51.96%（53/102），2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.044，P=0.854）。對(duì)于宮頸TZ的不同類(lèi)型，絕經(jīng)組LEEP術(shù)后病理的變化與未絕經(jīng)組分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)前陰道鏡下宮頸TZ和宮頸活檢病理結(jié)果比較 （例）

表3 2組患者手術(shù)前后病理情況比較

絕經(jīng)組1例術(shù)后病理為CINⅢ、切緣未凈，因擔(dān)心疾病進(jìn)展且無(wú)隨訪(fǎng)條件而行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理為CINⅢ，9點(diǎn)并微小浸潤(rùn)，深度＜0.1 cm，寬度約0.3 cm。絕經(jīng)組另1例因術(shù)后診斷宮頸癌Ⅰa1期行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理為宮頸組織慢性炎癥。未絕經(jīng)組1例43歲已生育患者診斷為宮頸原位腺癌，行全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病理為宮頸組織慢性炎癥。

2.5 2組患者術(shù)后切緣陽(yáng)性情況比較 絕經(jīng)組術(shù)后病理切緣陽(yáng)性8例（20.00%），未絕經(jīng)組術(shù)后病理切緣陽(yáng)性16例（15.69%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.381，P=0.537）。

2.6 2組患者術(shù)后復(fù)查情況比較 所有LEEP術(shù)后未行后續(xù)手術(shù)治療的患者術(shù)后4～6個(gè)月行TCT及高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)，切緣陽(yáng)性者同時(shí)行陰道鏡評(píng)估。2組患者術(shù)后TCT檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.197，P=0.518）。2組患者術(shù)后高危型 HPV 感染情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.409，P=0.121）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后復(fù)查T(mén)CT及HPV情況比較（例）

絕經(jīng)組術(shù)后2例切緣陽(yáng)性者行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，其余6例切緣陽(yáng)性者TCT檢查NILM 4例、LSIL 2例；高危型HPV陽(yáng)性3例，高危型HPV陰性3例。6例中3例僅行陰道鏡檢查未行宮頸活檢，3例行宮頸活檢，術(shù)后病理2例為宮頸組織慢性炎癥，1例為CINⅠ。32例切緣陰性者1例因CINⅢ行宮頸冷刀錐切術(shù)。

未絕經(jīng)組術(shù)后16例切緣陽(yáng)性TCT檢查NILM 12例、ASCUS 2例、LSIL 1例、HSIL 1例。高危型HPV陽(yáng)性6例，高危型HPV陰性10例。16例中10例僅行陰道鏡檢查未行宮頸活檢，6例行宮頸活檢，術(shù)后病理1例為宮頸組織慢性炎癥，3例為CINⅠ，2例為CINⅢ，其中1例行LEEP手術(shù)，術(shù)后病理為CINⅢ，切緣陰性；另1例行宮頸冷刀錐切術(shù)，術(shù)后病理為CINⅢ，11點(diǎn)見(jiàn)微小浸潤(rùn)鱗癌，寬度及深度均＜0.1 cm。未絕經(jīng)組切緣陰性的86例患者隨訪(fǎng)中2例因CINⅡ再次行LEEP術(shù)，2例因CINⅢ行宮頸冷刀錐切術(shù)。

3 討論

高級(jí)別CIN是宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變。30歲以上HSIL者5年內(nèi)進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)為7%，而21～24歲HSIL者5年內(nèi)發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)為2%[7]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和診斷HSIL并給予恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)降低宮頸癌的發(fā)病率有著重要意義。宮頸錐切術(shù)可以判斷宮頸病變的分級(jí)、范圍及程度，既是一種診斷方法也是一種治療方法。LEEP手術(shù)因可以在非麻醉狀態(tài)下在門(mén)診進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用于門(mén)診HSIL的治療。研究顯示，LEEP手術(shù)對(duì)95%的HSIL有效，僅5%的病例需要進(jìn)一步治療[8]。

絕經(jīng)期婦女宮頸萎縮變小，上皮變薄，宮頸鱗柱交界和TZ的位置也隨著絕經(jīng)婦女體內(nèi)雌激素水平的降低由宮頸陰道部逐漸向?qū)m頸外口推進(jìn)，直至移到宮頸管內(nèi)，陰道鏡不滿(mǎn)意比例增大。本研究中絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組陰道鏡下宮頸TZ類(lèi)型存在差異，絕經(jīng)組主要為T(mén)ZⅢ型，未絕經(jīng)組主要為T(mén)ZⅠ型，未絕經(jīng)組陰道鏡檢查更為滿(mǎn)意。陰道鏡檢查的滿(mǎn)意情況影響宮頸活檢取材的準(zhǔn)確性。Kabaca等[9]研究報(bào)道不滿(mǎn)意的陰道鏡檢查宮頸癌前病變漏診率為23.0%，而滿(mǎn)意的陰道鏡檢查漏診率為5.3%。本研究絕經(jīng)組中TZⅠ型陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后病理符合率最高，TZⅢ型符合率最低。絕經(jīng)組的病理符合率低于未絕經(jīng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張霄等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后患者宮頸錐切術(shù)后病理升級(jí)的比例與未絕經(jīng)患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因絕經(jīng)組陰道鏡檢查滿(mǎn)意率下降，可能導(dǎo)致宮頸病變的漏診率增加，而對(duì)于陰道鏡活檢確診的HSIL絕經(jīng)女性的進(jìn)一步診治，LEEP手術(shù)同樣適用。

由于LEEP手術(shù)只是切除部分宮頸，并且宮頸癌前病變有多點(diǎn)發(fā)生、跳躍性存在的特點(diǎn)，因此LEEP術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的可能，但是手術(shù)標(biāo)本切緣的情況并不一定是證明術(shù)后病變有無(wú)殘留的必要條件，手術(shù)切緣陽(yáng)性者不一定預(yù)示術(shù)后病變肯定有殘留，手術(shù)切緣陰性者也不一定代表病變肯定無(wú)殘留。研究認(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)后切緣陽(yáng)性是病灶殘留或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6,11-12]。Ghaem-Maghanli等[13]對(duì)35 109例宮頸錐切術(shù)患者的Meta分析顯示，通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者病變殘留率高于切緣陰性患者。因絕經(jīng)女性宮頸TZ向?qū)m頸管內(nèi)延伸，病灶位置較高，宮頸錐切術(shù)后更易發(fā)生病灶殘留。但本研究中絕經(jīng)組術(shù)后病理切緣陽(yáng)性8例（20.00%），未絕經(jīng)組術(shù)后病理切緣陽(yáng)性16例（15.69%），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能是因?yàn)楸狙芯靠紤]到LEEP手術(shù)的安全性，所選擇的可以在門(mén)診行LEEP手術(shù)的絕經(jīng)女性絕經(jīng)時(shí)間相對(duì)較短、宮頸萎縮程度相對(duì)較輕的緣故，以后可以擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

本研究中絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組患者術(shù)后4～6個(gè)月TCT及HPV檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LEEP手術(shù)治療絕經(jīng)女性HSIL病變與未絕經(jīng)女性效果相同。對(duì)于宮頸錐切術(shù)后病理診斷切緣存在HSIL病變者，中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Colposcopy and Cervical Pathology of China Healthy Birth Science Association，CSCCP）建議術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查并行陰道鏡評(píng)估[14]。本研究中絕經(jīng)組6例切緣陽(yáng)性患者在術(shù)后復(fù)查過(guò)程中無(wú)后續(xù)手術(shù)治療，32例切緣陰性者中1例進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療。未絕經(jīng)組16例切緣陽(yáng)性患者有2例進(jìn)行了后續(xù)手術(shù)治療，85例切緣陰性者中4例進(jìn)行后續(xù)手術(shù)治療。可見(jiàn)對(duì)于宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者更應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，高度重視。

綜上所述，LEEP手術(shù)治療絕經(jīng)后HSIL患者療效確切，在絕經(jīng)女性HSIL的診治中同樣起著重要作用。但對(duì)于宮頸明顯萎縮、陰道穹窿消失的患者并不建議行LEEP手術(shù)，可根據(jù)情況選擇宮頸冷刀錐切術(shù)，相對(duì)更安全。