27例神經(jīng)型布魯桿菌病的臨床分析

王利花 劉燕燕

神經(jīng)型布魯桿菌病以神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主要表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)多樣，影像學表現(xiàn)及腦脊液檢測無特異性，不易與其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病相鑒別，極易造成誤診漏診。為提高對本病的認識，現(xiàn)回顧性分析27例神經(jīng)型布魯桿菌病患者的臨床資料，以進一步了解該病的臨床特征，避免誤診。

對象和方法

1.一般資料：搜集太原市結(jié)核病醫(yī)院2009年1月至2019年12月收治的所有神經(jīng)型布魯桿菌病患者的臨床資料，共計27例。其中男19例，女8例；年齡11～67歲，平均(38.1±12.3)歲。對27例患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測結(jié)果、影像學表現(xiàn)、病原學檢查、診斷和治療情況進行回顧性分析和總結(jié)。

2.診斷標準：以虎紅平板凝集試驗陽性為確診依據(jù)，即試管凝集試驗滴度為1∶100及以上，或病程超過1年者滴度為1∶50及以上[1]。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)：27例均有明顯頭痛癥狀，發(fā)病初期呈間斷性，后期呈持續(xù)性；24例伴發(fā)熱，體溫為37.5～40.0 ℃，以午后發(fā)熱多見；22例腦膜刺激征檢查陽性，13例巴彬斯基征陽性；10例表現(xiàn)為尿潴留、排便困難或二便失禁等；7例雙下肢感覺和(或)運動異常；6例復視；5例聽力減退；5例多關(guān)節(jié)疼痛，2例腰痛；2例有短暫陣發(fā)性發(fā)作抽搐，1例有意識障礙。

2.腦脊液腰椎穿刺檢查：(1)18例腦脊液壓力 [正常值70～180 mm H2O (1 mm H2O=0.098 kPa)]輕度增高(>180 mm H2O，但<250 mm H2O)，4例高度增高(>250 mm H2O)，5例正常。(2)9例腦脊液為無色透明，18例為淡黃色。(3)27例白細胞計數(shù)[正常值(0～10)×106/L]升高，達12×106/L～438×106/L，以單核細胞增多為主(0.50～0.99)；25例葡萄糖(正常值2.8～4.5 mmol/L) 降低(1.5～2.7 mmol/L)，正常2例；27例蛋白含量(正常值0.15～0.45 g/L) 升高(0.67～4.82 g/L)；23例氯化物(正常值120～130 mmol/L)降低(105～119 mmol/L)，4例正常。(4)27例患者均行布魯桿菌虎紅平板凝集試驗，其中25例陽性，2例陰性患者經(jīng)腦脊液二代基因測序證實為羊布魯桿菌。

3.影像學檢查：27例均行CT和MRI檢查(MRI均在外院完成)，均以大腦白質(zhì)區(qū)脫髓鞘改變及腦炎為主要表現(xiàn)，其中18例表現(xiàn)為大腦白質(zhì)區(qū)病變，10例呈脫髓鞘改變，5例呈腦炎的改變，3例顱內(nèi)腦白質(zhì)病變并發(fā)脊髓病變；9例行增強CT，發(fā)現(xiàn)5例有腦膜或脊膜強化，2例發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)破壞。

4.流行病學史及診斷情況：27例患者均在本地二、三級綜合醫(yī)院就診后，因不除外結(jié)核性腦膜炎而轉(zhuǎn)診至我院。入院后均給予診斷性抗結(jié)核藥品治療2周，并逐步完善流行病學史調(diào)查及結(jié)核病相關(guān)檢查，但早期缺少牧區(qū)牛羊接觸史調(diào)查。在抗結(jié)核藥品治療后癥狀改善不理想時，進行了布魯桿菌病的相關(guān)流行病調(diào)查和檢測，獲知18例患者有明確羊接觸史、1例既往患有布魯桿菌病、8例無明確羊接觸史。經(jīng)虎紅平板凝集試驗和腦脊液二代基因測序，以及神經(jīng)型布魯桿菌病診斷性治療有效確診。從患者發(fā)病到確診的時間為2周至8個月，>1個月者20例(74.1%)。

5.治療：27例患者確診后，采用多西環(huán)素(100 mg/次，2次/d)聯(lián)合利福平(600～900 mg/次，1次/d)輔以左氧氟沙星、頭孢曲松、阿米卡星，以及糖皮質(zhì)激素和其他對癥治療，2周后所有患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦脊液生化檢查均明顯好轉(zhuǎn)而出院。出院后繼續(xù)治療6～12個月，至2020年3月，25例患者痊愈且均未復發(fā)，2例正在隨訪中。

討 論

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的最常見的人畜共患傳染病之一，常因接觸患有布魯桿菌病的牛羊，或進食被感染的肉類、乳制品或通過破損的皮膚黏膜而感染。WHO[2]每年報告患者超過50萬例，全球分布不均，以地中海及中東地區(qū)較為多見，而在我國主要流行于內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、黑龍江省和新疆維吾爾自治區(qū)。

布魯桿菌可侵及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個器官組織，導致多系統(tǒng)損傷，也可隨著血液循環(huán)播散到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，再通過血腦屏障到達腦膜，潛伏于腦脊膜中，當機體免疫力下降時，便迅速增殖并侵犯神經(jīng)系統(tǒng)[3]，引起神經(jīng)型布魯桿菌病。該病發(fā)病率為5%～37.5%，可以急性或慢性起病。臨床上可分為中樞型、外周型和混合型，以腦膜炎、腦炎和腦脊髓膜炎最為常見[4-5]。按照侵犯部位的不同，臨床表現(xiàn)各異，可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐；也可有精神障礙或累及聽神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)，以及周圍神經(jīng)[4-6]，表現(xiàn)為表情淡漠、短暫陣發(fā)性抽搐、記憶力減退、失眠、感覺異常，甚至肢體癱瘓、二便失禁、尿潴留、排便困難等。本組患者多以亞急性或慢性起病，病程長，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎性反應為主要癥狀，臨床表現(xiàn)復雜多樣，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)比較并無特異性。

神經(jīng)型布魯桿菌病的影像學表現(xiàn)可分為炎癥及白質(zhì)、血管損害三類[8]，與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學表現(xiàn)亦無特異性。Jiao等[9]總結(jié)了國內(nèi)14例神經(jīng)型布魯桿菌病的影像學特點，認為其以皮質(zhì)下或腦室周圍腦白質(zhì)病變及腦膜強化改變?yōu)橹?，與本組18例CT和MRI表現(xiàn)以大腦白質(zhì)區(qū)病變?yōu)橹饕恢?，但其發(fā)病機制目前不明，可能與自身免疫反應有關(guān)。同時，神經(jīng)型布魯桿菌病的腦脊液常規(guī)生化檢測可見腦脊液顏色清亮、淡黃色或黃色，白細胞計數(shù)和蛋白質(zhì)全部升高，糖和氯化物異常者分別為25例和23例，均提示腦膜炎特點，但也無特異性。

神經(jīng)型布魯桿菌病需結(jié)合患者疫區(qū)居留史或病畜接觸史，以及虎紅平板凝集試驗陽性、診斷性治療有效進行診斷。該病確診后的治療并不困難，目前多推薦使用多西環(huán)素和利福平聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上選用環(huán)丙沙星、復方新諾明、頭孢曲松治療，根據(jù)腦脊液和臨床癥狀的改善決定治療時間[8]，均可取得較好的治療效果。本組患者在明確診斷后調(diào)整治療方案均取得了明顯的治療效果。

綜上，神經(jīng)型布魯桿菌病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，在臨床表現(xiàn)、影像學、腦脊液檢查等方面與結(jié)核性腦膜炎或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病比較均無特異性，極易誤診。本組患者初診時均未能及時明確診斷，可能原因如下：(1)流行病學史詢問不全面，考慮與非牧區(qū)的臨床醫(yī)師對本病認識不足，甚至忽視對布魯桿菌流行病學史的詢問有關(guān)；(2)對診斷標準不熟悉，當出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀而病原微生物不明確時，沒有及時行相關(guān)檢查以明確診斷；(3)首診醫(yī)師存在慣性思維，思維方法主觀片面，先入為主；過分強調(diào)或依賴于癥狀、體征及腦脊液的化驗，忽視了對相關(guān)疾病的鑒別診斷，并在治療過程中缺乏系統(tǒng)追蹤治療效果的觀察；(4)本組患者早期均疑診為結(jié)核性腦膜炎，均給予診斷性抗結(jié)核藥品治療；但由于抗結(jié)核藥品與抗布魯桿菌病的藥品之間存在交叉效果，也會減輕患者的臨床癥狀，干擾了對疾病病情轉(zhuǎn)歸的判斷。當臨床癥狀改善持續(xù)不理想時，會誤以為結(jié)核性腦膜炎病情加重或耐藥產(chǎn)生而不斷調(diào)整抗結(jié)核藥品進行治療，導致疾病遷延不愈，給患者造成較大的經(jīng)濟損失和心理障礙。

建議臨床醫(yī)師加強對本病的認識，在患者就診時要進行詳細的流行病學調(diào)查，如患者的接觸史、居住地、職業(yè)、飲食習慣、旅居史等，對于來自疫區(qū)、從事畜牧業(yè)、屠宰業(yè)、獸醫(yī)等職業(yè)的人員出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴發(fā)熱時，應考慮到神經(jīng)型布魯桿菌病，及時行血培養(yǎng)或布魯桿菌血清凝集試驗以明確診斷。而結(jié)核病?？漆t(yī)師要克服慣性思維，多掌握其他學科常見病、少見病的相關(guān)知識，通過結(jié)核病相關(guān)的實驗室檢測積極尋找結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)，當結(jié)核病依據(jù)仍不明確時應積極排查相關(guān)疾病，避免誤診。