全面落實肺結(jié)核診斷國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提高分子技術(shù)診斷耐藥結(jié)核病能力

郭海萍 逄宇

耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病仍然是我國乃至全球結(jié)核病防治領(lǐng)域的首要難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]估算，全球每年新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)患者48.4萬例，其中有78%的患者為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者。由于對主要的一線抗結(jié)核藥品耐藥，RR-/MDR-TB患者的治療需要價格昂貴的二線抗結(jié)核藥品，且需要更長的治療周期；即便如此，僅有約50%的患者能夠治愈。中國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，得益于綜合防控策略的實施，結(jié)核病患者發(fā)病率顯著下降；但是據(jù)全國耐藥基線調(diào)查顯示，5.7%的新發(fā)結(jié)核病和25.6%的復(fù)治結(jié)核病患者罹患MDR-TB[2]，在這些每年新增的MDR-TB患者中，僅有1/2的患者被及時診斷，診斷的差強(qiáng)人意增加了MDR-TB在人群中傳播的風(fēng)險，因此成為中國結(jié)核病防治的重要挑戰(zhàn)。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會[3]于2017-11-09頒布的《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》中，對結(jié)核病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)做出了重點闡述和解讀，給廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了參考和新視野。全方位地落實肺結(jié)核診斷新的國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是分子生物學(xué)檢測技術(shù)的應(yīng)用為結(jié)核病的診斷帶來了曙光，更為耐藥結(jié)核病的精確診斷提供了美好前景，并為條件合適的實驗室開展新的分子診斷技術(shù)提供了政策依據(jù)。

一、積極推廣分子生物學(xué)檢測技術(shù)，提高基層診治耐藥結(jié)核病的能力

耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)與抗結(jié)核藥品的臨床應(yīng)用密不可分。合理使用現(xiàn)有抗結(jié)核藥品，控制耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播是解決耐藥問題的關(guān)鍵。為此需要臨床醫(yī)生了解本國或本地區(qū)耐藥結(jié)核病的流行病學(xué)資料，包括臨床分離株對各種不同的抗結(jié)核藥品的耐藥率及耐藥機(jī)制，特別是對耐藥結(jié)核分枝桿菌的動態(tài)監(jiān)測能夠及時預(yù)警耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)及傳播，全面反映抗結(jié)核藥品臨床的使用狀況，對減少耐藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生具有重要意義。一項比較我國近10年來耐藥結(jié)核病流行狀況的研究表明，我國結(jié)核分枝桿菌對利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等主要一線抗結(jié)核藥品的耐藥性均顯著上升[4]，提示應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病患者管理，以減少“經(jīng)驗性”治療導(dǎo)致的耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，分子生物學(xué)技術(shù)以其操作簡便、周期短等優(yōu)勢在結(jié)核病診斷中得以廣泛應(yīng)用，其中，基因檢測由于可精確檢測出堿基突變的位置和分布，更成為耐藥結(jié)核病檢測其突變基因的新標(biāo)準(zhǔn)，有助于耐藥結(jié)核病的診斷和精準(zhǔn)治療。類似的研究結(jié)果也體現(xiàn)于任振娟等[5]在內(nèi)蒙古地區(qū)開展的一項研究中，結(jié)果提示內(nèi)蒙古地區(qū)流行的結(jié)核分枝桿菌對二線注射類藥品的耐藥率顯著升高，這種耐藥率上升的趨勢削弱了二線注射類藥品的臨床應(yīng)用價值，早期開展耐藥性監(jiān)測將有助于提升對耐藥結(jié)核病上升勢頭的及時遏制。

然而，傳統(tǒng)的耐藥性檢測往往采用表型藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。但是由于生物安全及操作流程等諸多因素限制，傳統(tǒng)的表型藥敏試驗往往難以在基層實驗室開展。為此，世界衛(wèi)生組織[6]推薦在基層使用對硬件依賴更低的分子藥敏試驗進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，以提高耐藥性監(jiān)測在基層的可及性。唐桂華等[7]率先在北京市昌平區(qū)利用GeneXpert MTB/RIF技術(shù)(簡稱“GeneXpert技術(shù)”)開展了耐藥性監(jiān)測工作，結(jié)果提示GeneXpert技術(shù)對病原學(xué)陽性患者檢出率顯著高于培養(yǎng)和痰涂片，復(fù)治患者利福平耐藥率顯著高于初治患者。上述結(jié)果是基層使用新型耐藥性監(jiān)測手段的積極探索，對未來基層開展對耐藥結(jié)核病、特別是對RR-TB高風(fēng)險人群的早期精準(zhǔn)干預(yù)具有重要的公共衛(wèi)生價值。

二、積極推廣快速耐藥性診斷技術(shù)，助力早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者

實驗室診斷是耐藥結(jié)核病防治的重要依據(jù)，也是難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]估算，2018年僅有約39%的RR-TB患者被準(zhǔn)確診斷，應(yīng)用新型診斷技術(shù)以提高耐藥結(jié)核病診斷技術(shù)的可及性，并縮短耐藥性檢測的時間迫在眉睫。世界衛(wèi)生組織早在2008年就推薦線性探針用于MDR-TB患者的診斷，開啟了分子診斷用于耐藥結(jié)核病檢測的先河。而后陸續(xù)推薦了GeneXpert、Truenat(基于芯片的核酸擴(kuò)增實驗，是一種快速檢測結(jié)核病和利福平耐藥性的新型分子檢測方法)等新型技術(shù)用于耐藥結(jié)核病的診斷。這些技術(shù)在全球范圍得到廣泛應(yīng)用，保證了全球耐藥結(jié)核病患者診斷率逐年提高。在國家科技重大專項支持下，我國近年來也研發(fā)了多個耐藥結(jié)核病檢測試劑盒，包括清華大學(xué)的基因芯片檢測技術(shù)(一種快速測定結(jié)核分枝桿菌分離株和臨床痰標(biāo)本MDR-TB的生物芯片系統(tǒng))和廈門大學(xué)的熒光PCR探針熔解曲線檢測技術(shù)，這兩種方法均能實現(xiàn)對涂片陽性肺結(jié)核患者對利福平、異煙肼等藥品的耐藥性檢測[8-9]。先前的研究表明，探針熔解曲線技術(shù)對利福平和異煙肼耐藥性檢測的敏感度分別達(dá)到95.56%和90.57%[10]；基因芯片在耐藥結(jié)核病診斷的效能上與線性探針可比，先前的多中心結(jié)果表明，其對利福平和異煙肼耐藥性檢測敏感度可達(dá)到92%和77.4%[11]。然而，上述研究均在受控良好的參比實驗室中進(jìn)行，缺乏其在基層實驗室使用的效能評價。馬巖等[12]近期進(jìn)行的一項在基層實施的大樣本評價研究結(jié)果表明，在納入的320例患者中，去除非結(jié)核分枝桿菌等原因的85例，對235例患者進(jìn)行基因芯片檢測，其結(jié)果分析表明基因芯片對利福平和異煙肼耐藥性檢測的敏感度達(dá)到95.7%和80.0%。故推廣與應(yīng)用快速結(jié)核分枝桿菌耐藥性診斷檢測技術(shù)，可全面提升耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)能力，將成為耐藥結(jié)核病防治的重要環(huán)節(jié)之一。

三、總結(jié)與展望

盡管眾多新型耐藥性診斷技術(shù)為臨床診斷耐藥結(jié)核病提供了備選方案，但是不可否認(rèn)我國耐藥結(jié)核病診斷的效能和可及性還需要不斷提高。一方面，目前研發(fā)的分子生物學(xué)診斷技術(shù)僅僅覆蓋了常見的結(jié)核分枝桿菌耐藥性突變相關(guān)基因，勢必造成對部分帶有其他耐藥性突變基因菌株的漏檢，導(dǎo)致目前對部分藥品的耐藥性檢測敏感度不高。近年來，全基因組測序技術(shù)廣泛用于結(jié)核病實驗室診斷，其具有通量高、覆蓋基因廣等優(yōu)勢，能夠最大程度地檢出結(jié)核分枝桿菌耐藥性基因突變，其用于耐藥結(jié)核病的檢測未來可期；另一方面，開展基因檢測對實驗室的硬件具有一定的要求，通常需要實驗室具有基因擴(kuò)增的資質(zhì)，因此限制了部分檢測技術(shù)在基層的使用。近來，為了應(yīng)對新型冠狀病毒疫情蔓延，提高實驗室檢測能力，國家大力支持基層實驗室的能力建設(shè)，在滿足新型冠狀病毒核酸檢測需求的同時，也為未來應(yīng)用于結(jié)核病分子檢測提供了重要的實驗平臺。

耐藥結(jié)核病的有效控制是2035年終止結(jié)核病策略的重要組成部分，打造監(jiān)測-診斷-治療的耐藥結(jié)核病綜合防控模式對于科學(xué)控制耐藥結(jié)核病疫情具有重要意義。努力開展適宜基層開展的耐藥監(jiān)測方法，實現(xiàn)高危人群的精準(zhǔn)干預(yù)，綜合運(yùn)用快速耐藥性檢測的診斷技術(shù)，以早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者并為患者提供最佳的治療方案，真正做到全面落實肺結(jié)核診斷國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高分子技術(shù)診斷耐藥結(jié)核病的能力。以期實現(xiàn)以科學(xué)防控之智，全面應(yīng)對耐藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)。