1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)治療患者的多學(xué)科團隊協(xié)作護理體會

陳 沛, 周慧勤

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 肝膽胰中心, 江蘇 揚州, 225000)

膽囊結(jié)石是一種常見的肝膽外科疾病，在我國發(fā)病率可達7%[1]，國內(nèi)報道膽囊及膽總管同時存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%[2-3]。隨著腹腔鏡以及十二指腸鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床上逐漸采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石[4-5]。老年患者自身機體狀態(tài)較差，病死率高，且術(shù)后并發(fā)癥也呈現(xiàn)多樣化[6]。為了保證老年患者術(shù)后的圍手術(shù)期安全，就需要不同?？频淖o理人員多方面配合，因此需要多學(xué)科團隊協(xié)作(MDT)護理干預(yù)。本研究將1例膽囊結(jié)石雙鏡術(shù)后并發(fā)心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術(shù)患者的MDT護理干預(yù)情況報告如下。

1 臨床資料

患者男，74歲，于2019年11月5日主訴“右上腹部疼痛不適伴鞏膜黃染2天余”攙扶入院。入科時患者神志清醒，精神萎靡，自主體位?；颊唧w溫37.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，收縮壓/舒張壓130/78 mm Hg，血氧飽和度99%，日常生活活動能力評定(ADL)評分90分，跌倒、墜床評分4分，Braden評分15分，深靜脈血栓風(fēng)險評分5分，微型營養(yǎng)評價(MNA) 21分，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)28.3 kg/m2。?？谱o理檢查：鞏膜輕度黃染，腹部隱痛，平軟，腸鳴音5次/min，墨菲氏征陽性(+)?；颊呒韧蟹款澆∈?年，左心耳封堵術(shù)后4年，每晚自服華法林2.5 mg，有高血壓病史10年，自服纈沙坦膠囊80 mg/d，發(fā)生腦梗1次，病史8年，左側(cè)肢體肌力3級，可行走，吸煙飲酒史30余年。輔助檢查：總膽紅素35.3μmol/L，淀粉酶887 U/L，白蛋白36.2 g/L，國際標準化比值(INR)2.1，D-二聚體2.3 mg/L，腦鈉肽(BNP)45 pg/mL，磁共振胰膽管成像(MRCP)示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，心電圖示異位心率、ST-T改變。臨床診斷：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石伴膽管炎；梗阻性黃疸；急性胰腺炎；高血壓病Ⅱ級；房顫。

患者入科后給予一級護理，包括禁食、補液、抑酶、止痛、吸氧，停用華法林，改用低分子量肝素鈣注射液。11月11日在全麻下行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，術(shù)后留置鼻膽管、腹腔引流管、尿管各一根，心電監(jiān)護顯示房顫心率100次/min，收縮壓/舒張壓154/101 mm Hg，遵醫(yī)囑補液抗炎，控制心率。術(shù)后第1天下床如廁發(fā)生一過性暈厥，2 min后意識轉(zhuǎn)清，醫(yī)護人員床邊查看，伸舌居中，血糖4.5 mmol/L。術(shù)后第2天再次暈厥，呼之不應(yīng)，立即擴容升壓，興奮呼吸，請心臟科會診，床邊心電圖示前壁心肌梗死、ST段抬高，查血：INR 0.9、D-二聚體6.62 mg/L、凝血酶原時間(PT)21.7 s、BNP 1300 pg/mL，立即調(diào)節(jié)輸液滴速40滴/min。多巴胺靜脈泵入，抗凝治療，積極準備PCI治療，安全轉(zhuǎn)運。PCI術(shù)后回室心臟造影報告示前降支梗阻。心內(nèi)科?？谱o士床邊會診，現(xiàn)場評估指導(dǎo)?；颊呓^對臥床休息，持續(xù)3 L/min流量吸氧，收縮壓維持100 mm Hg以上，補液速度40滴/min，護士做好穿刺部位、尿量的觀察以及心律失常等并發(fā)癥的觀察，床邊備好除顫儀。11月15日拔除鼻膽管，進低脂流質(zhì)飲食。11月18日做腹部B超，拔除腹腔引流管，進低脂半流質(zhì)飲食。11月30日患者病情平穩(wěn)，各項指標正常，予以出院。

2 護理

2.1 突發(fā)心肌梗死循環(huán)管理

患者發(fā)生急性心肌梗死，消化?？谱o士遵醫(yī)囑給予擴容升壓，首先評估患者年齡、心肺功能、平時血壓控制值、房顫病史、腦梗病史。根據(jù)評估內(nèi)容設(shè)定復(fù)蘇血壓值，設(shè)置合理的報警限，明確醫(yī)療目標要求和患者基礎(chǔ)情況，確保有效組織灌注。請心內(nèi)科?？谱o士床邊會診，設(shè)定目標血壓(收縮壓/舒張壓)：100/65 mm Hg、維持血壓：130～140/65～85 mm Hg。開放靜脈通路，根據(jù)目前血壓72/51 mm Hg，調(diào)節(jié)補液速度為80～100滴/min，快速擴容，密切觀察生命體征波動情況，當(dāng)收縮壓為90～100 mm Hg、平均動脈壓為60～80 mm Hg時，將補液速度減至40滴/min，控制補液量，尿量≥30 mL/h。床邊備好搶救藥品器材，積極準備急診PCI。詢問患者不適主訴，做好基礎(chǔ)護理。

2.2 PCI術(shù)后循環(huán)管理

以患者為中心，實施“轉(zhuǎn)科不轉(zhuǎn)床”?；颊逷CI術(shù)后回消化科，進行MDT床邊配合護理，心內(nèi)科?？谱o士每天床邊查房并進行現(xiàn)場指導(dǎo)，密切觀察生命體征變化，對于穩(wěn)定的、暫不可改變的指標間隔30 min觀察1次，對重要的指標加強監(jiān)測。確保收縮壓維持在100～130 mm Hg，觀察心電圖心律及ST段變化，觀察呼吸節(jié)律、頻率的變化，使血氧飽和度維持在98%以上，并注意患者有無發(fā)熱表現(xiàn)。囑患者臥床休息降低心肌耗氧量。護士調(diào)節(jié)補液速度40滴/min，記錄24 h出入量，加強對并發(fā)癥的觀察，加強對穿刺側(cè)肢體的觀察并給予患者活動指導(dǎo)，床邊備好除顫儀。PCI術(shù)后患者血壓趨于正常，無心衰、腎衰、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)管理

患者入院BMI 28.3 kg/m2，屬于肥胖，但是白蛋白偏低，且患者為老年心梗PCI術(shù)后，所以選擇MNA進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，得分21分。針對于這類特殊肥胖營養(yǎng)不良者，通過組建營養(yǎng)MDT團隊，由消化科醫(yī)療組、藥師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士、消化?？谱o士、心內(nèi)科?？谱o士共同探討并擬定營養(yǎng)方案，使用營養(yǎng)計算尺計算所需能量，總熱量1 750 kcal、糖262.5 g、脂肪 38.9 g、蛋白質(zhì)87.5 g，并制定食物量化模型，對患者及家屬進行宣教，使其更加直觀地知曉飲食原則。本例患者術(shù)后3 d進食由營養(yǎng)食堂配比的流質(zhì)飲食套餐，術(shù)后5 d進食泥糊飲食套餐，出院前1 d進食由營養(yǎng)?？谱o士、消化?？谱o士、心內(nèi)科?？谱o士共同制定地中海個性化營養(yǎng)食譜?；颊叱鲈簳r白蛋白40.3 g/L，BMI 26.9 kg/m2。

2.4 PCI術(shù)后運動管理

護士是保證加速康復(fù)外科(ERAS)圍手術(shù)期管理措施落實的重要力量。ERAS理念要求術(shù)后患者早期下床活動。該患者為老年患者，有腦梗病史，左側(cè)肢體肌力3級，攜帶Ⅰ類導(dǎo)管。為保證患者下床活動的安全，由心臟康復(fù)師全程陪同進行步行試驗。心臟康復(fù)師協(xié)助患者穿戴移動醫(yī)療設(shè)備，患者在心臟康復(fù)師現(xiàn)場指導(dǎo)和手機心臟步行試驗APP監(jiān)測下進行下床活動，心臟康復(fù)師可以通過手機直觀監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓，活動結(jié)束后使用Borg主觀疲勞程度量表對患者進行評測?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓、跌倒、非計劃性拔管等并發(fā)癥。

3 討論

ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，進而導(dǎo)致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而使心肌細胞缺血、損傷及壞死的臨床綜合征[7]。PCI屬于治療心肌梗死再灌注方式中較為重要的一種[8]。本例老年患者雙鏡術(shù)后第1天發(fā)生暈厥，持續(xù)時間約2 min，但是醫(yī)生和護士在經(jīng)過一系列的監(jiān)測檢查后并沒有發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)后第2天患者再次發(fā)生暈厥，接受急診PCI治療。臨床工作者在治療和護理過程中需要考慮到患者的心臟病史和華法林停用天數(shù)，熟知這類患者INR的正常值范圍，以及如何在臨床工作中將患者視為整體。

在MDT團隊的良好配合下，該例老年患者接受了循環(huán)管理、營養(yǎng)管理、心臟康復(fù)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等多學(xué)科的專業(yè)指導(dǎo)監(jiān)督，實施了針對性、個性化的護理，患者在高質(zhì)量的護理團隊的共同努力下快速康復(fù)出院。術(shù)后督導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高了患者自我管理能力。

綜上所述，MDT護理干預(yù)能夠提高老年術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的治療效果，但促進術(shù)后康復(fù)，值得借鑒。由于本案例所需干預(yù)的護理要點較多，MDT護理干預(yù)時間較短且參與干預(yù)的?？谱o士較多，所需人力資源成本較高，因此有待深入研究，以進一步規(guī)范多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。