減壓技術(shù)在成人壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的研究進(jìn)展

楊旭紅 黃素群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010)

·綜述·

減壓技術(shù)在成人壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的研究進(jìn)展

楊旭紅 黃素群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010)

壓瘡形成的首要因素是壓力，因此減壓技術(shù)的應(yīng)用是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。本文對(duì)減壓技術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，介紹各類減壓技術(shù)在成人壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理人員選擇合適的減壓技術(shù)提供參考。

壓瘡； 減壓技術(shù)； 體位變換； 減壓下敷料； 護(hù)理

壓瘡又稱為壓力性損傷，是指骨隆突處/醫(yī)療或其他器械處的皮膚和/或軟組織的局部損傷；這種損傷是由于強(qiáng)烈的壓力和/或壓力合并剪切力所致[1]。其中最主要的因素是壓力大小和壓力持續(xù)作用時(shí)間[2]。因此減輕壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，而減壓技術(shù)的應(yīng)用則是預(yù)防壓瘡積極有效的方法。減壓技術(shù)是指通過(guò)各種途徑和方式減輕或分散壓力的方式，包括體位變換、支撐面、減壓敷料、自我減壓法等[3]?，F(xiàn)將減壓技術(shù)在成人壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用最新進(jìn)展總結(jié)如下。

1 體位變換

護(hù)理學(xué)界長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為通過(guò)體位變換來(lái)解除和分散局部壓力是壓瘡預(yù)防的有效方法，并在臨床實(shí)踐中推薦使用此方法[4]，但是對(duì)于最佳變換頻率至今沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論。研究[5]結(jié)果表明，當(dāng)超過(guò)正常皮膚毛細(xì)血管所能承受的32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的壓力時(shí)，便可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，并據(jù)此傳統(tǒng)建議每2 h進(jìn)行體位變換1次[6]；臨床工作中護(hù)理人員也將2 h體位變換1次作為常規(guī)來(lái)執(zhí)行，但這并未考慮到是否中斷患者睡眠、增加患者疼痛感、增大護(hù)士工作量及使用減壓設(shè)備等情況；最新的《壓瘡防治指南》也不再推薦2 h進(jìn)行體位變換1次[6]。近年來(lái)相關(guān)研究結(jié)果表明，適當(dāng)逐步延長(zhǎng)翻身間隔時(shí)間也可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。姜小鷹等[7]研究提示，無(wú)支撐面使用情況下，體位變化頻率不宜超過(guò)3 h 1次，因?yàn)殡S著體位變換頻率的延長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的可能性會(huì)增加。一項(xiàng)Mate分析[8]表明，使用支撐面的情況下，綜合醫(yī)院成本、患者住院費(fèi)用、患者感受、滿意度、護(hù)士工作量等各方面考慮，每4 h翻身1次更優(yōu)。Beeckman等[9]建議離床坐椅子的壓瘡危險(xiǎn)患者，使用支撐面時(shí)變換體位可延長(zhǎng)至每2～3 h 1次。

Jaul等[10]研究結(jié)果表明，提高靠背高度會(huì)增加組織受到的壓力和剪切力，建議臥床患者抬高床頭時(shí)采用靠背高度小于30°體位。Baumgarten等[11]認(rèn)為，避免使用90°體位及半坐位，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致局部受力面積小進(jìn)而導(dǎo)致局部所受的壓力超過(guò)毛細(xì)血管的壓力，尤其是骨突處，引起血流阻斷和缺氧，導(dǎo)致組織壞死。Moore等[12]對(duì)12個(gè)護(hù)理部門的213例老年患者進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組99例患者采用30°斜側(cè)臥位與平臥位交替方案，對(duì)照組114例患者采用90°交替方案；研究結(jié)果表明，30°斜側(cè)臥位與90°體位相比降低了壓瘡發(fā)生率。目前雖然哪種體位變換方式更優(yōu)沒(méi)有明確的結(jié)論，但是以上體位變換方式預(yù)防壓瘡的效果已經(jīng)明確，因此在臨床推薦使用。

應(yīng)用壓力傳感器來(lái)評(píng)估體位變換的效果也是研究的一個(gè)方向。壓力傳感器預(yù)防壓瘡的研究主要是檢測(cè)身體各部位承受的壓力，將檢測(cè)部位的界面壓力值、強(qiáng)度、時(shí)間等形成圖像，并與生成的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告及體位變換計(jì)劃表在顯示器上顯示，以提醒醫(yī)務(wù)人員[13-15]。此設(shè)備的應(yīng)用不僅能為患者制定個(gè)性化的體位變換計(jì)劃，減輕護(hù)理工作量，而且可以對(duì)患者各部位承受的界面壓力進(jìn)行量化，利于護(hù)理人員更加科學(xué)地評(píng)估患者受壓情況，及時(shí)調(diào)整壓瘡預(yù)防方案。但壓力傳感器多數(shù)是以接觸患者的方式進(jìn)行，存在患者舒適度降低、交叉感染、成本增加等方面的問(wèn)題，臨床應(yīng)用較少。今后可對(duì)檢測(cè)設(shè)備與患者不直接接觸的方式行進(jìn)一步的研究。

2 支撐面

支撐面是專門設(shè)計(jì)的特殊裝置，對(duì)組織負(fù)荷、壓力再分布、微循環(huán)和/或其他治療功能做出調(diào)整[16]。支撐面的分類目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；按特性分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)支撐面；按技術(shù)含量分為低技術(shù)含量和高技術(shù)含量支撐面。2015年傷口愈合學(xué)會(huì)更新的《壓瘡治療指南》[16]，將支撐面的描述從“靜態(tài)的”或“動(dòng)態(tài)的”改為“反應(yīng)的”或“主動(dòng)的”；這次更改旨在對(duì)支撐面的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，支撐面的應(yīng)用是壓瘡預(yù)防不可或缺的一個(gè)方面，在壓瘡預(yù)防中起到了一定的作用，Mclnnes等[17]對(duì)患者使用支撐面預(yù)防壓瘡的59篇文章進(jìn)行審查，得出高規(guī)格泡沫床墊比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊更能有效地預(yù)防壓瘡，建議壓瘡危險(xiǎn)患者使用高規(guī)格泡沫床墊。Mistiaen等[18]將588例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(295例)與對(duì)照組(293例)；入院后48 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組使用澳大利亞醫(yī)用羊皮，對(duì)照組使用常規(guī)護(hù)理，最終對(duì)543例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(實(shí)驗(yàn)組271例和對(duì)照組272例)；研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組壓瘡發(fā)生率為14.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明澳大利亞醫(yī)用羊皮對(duì)于壓瘡預(yù)防是有效的。澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用羊皮來(lái)自澳大利亞的美利奴羊，羊皮上附有長(zhǎng)約30 mm的羊毛。它可以實(shí)現(xiàn)高溫?zé)崃ο咎幚?，而不失去其吸濕和減壓性能。手術(shù)室的患者在手術(shù)中體位通常是固定的；大多數(shù)情況下，患者被固定時(shí)他們的體質(zhì)量沒(méi)有被均勻分布，這往往導(dǎo)致組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]；建議手術(shù)室有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇支撐面，因?yàn)檫@與術(shù)后壓瘡發(fā)生率降低有關(guān)[17]。對(duì)于支撐面的選擇應(yīng)該由個(gè)人或者組織根據(jù)目前的研究、設(shè)備的設(shè)計(jì)、安全性等特點(diǎn)進(jìn)行考慮，并為特定人群的需要提供服務(wù)[20]。盡管已有證據(jù)表明支撐面預(yù)防壓瘡是有效的，不同類型的支撐面也進(jìn)行了比較[21-23]，但是哪種支撐面預(yù)防壓瘡的效果更優(yōu)，床墊的舒適性，護(hù)士操作的便利性，成本等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步研究。今后仍需進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為壓瘡危險(xiǎn)患者選擇支撐面提供合理建議及高質(zhì)量的證據(jù)。

3 減壓敷料

敷料常常輔助其它減壓技術(shù)進(jìn)行壓瘡預(yù)防，主要用于醫(yī)療相關(guān)器械和局部骨突出處的壓瘡預(yù)防[24]。因水膠體透明貼及反復(fù)粘貼的軟聚硅酮泡沫敷料使用時(shí)能查看受壓皮膚情況，所以能及時(shí)調(diào)整減壓方案，因此在壓瘡預(yù)防中常選擇使用。對(duì)于敷料用于壓瘡預(yù)防的效果研究是近幾年才開始的，目前沒(méi)有確切的證據(jù)表明哪一類敷料更有效。Dutra等[25]研究表明水膠體透明貼主要是通過(guò)減小剪切力、摩擦力及控制皮膚的微循環(huán)來(lái)預(yù)防壓瘡。泡沫敷料通過(guò)重新分布?jí)毫?，減輕剪切力，改善皮膚的微循環(huán)來(lái)達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的；相關(guān)研究表明五層軟聚硅酮泡沫敷料比其它泡沫敷料更有利于預(yù)防壓瘡，且具有可反復(fù)粘貼，不傷皮膚，可查看等特點(diǎn)而被專家推薦使用[26]，并建議至少1 d評(píng)估1次皮膚，注意敷料卷邊、破損或松脫等情況。雖然已有的證據(jù)表明敷料能有效預(yù)防壓瘡，特別是在骨突處，如骶尾部、足跟部等，但是研究主要集中在ICU、急診、外科手術(shù)室等科室，且敷料也不是專門的壓瘡預(yù)防敷料而是傷口敷料。期望今后有專門的壓瘡預(yù)防敷料，并對(duì)不同敷料應(yīng)用于不同科室患者的壓瘡預(yù)防效果進(jìn)行研究，以明確不同敷料用于不同人群的壓瘡預(yù)防效果。

4 自我減壓法

自我減壓法又稱主動(dòng)減壓法，是通過(guò)教會(huì)患者采取一定的方式減輕局部的壓力來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生[3]。蔣南群等[27]將自我減壓法運(yùn)用于臨床壓瘡預(yù)防的研究中，結(jié)果得出自我減壓法對(duì)于壓瘡預(yù)防是有效的。其具體內(nèi)容有：(1)握拳抬臀法，適用于全麻術(shù)后等不能進(jìn)行體位變換的臥床患者。操作方法：患者或護(hù)理人員把手放入患者臀下，徐徐握拳；放于臀下5～15 min，每2 h 1次。(2)屈膝抬臀法、屈膝并攏左右搖擺法，適用于上肢運(yùn)動(dòng)受限的臥床患者。操作方法：雙下肢屈曲在床面上支撐，挺腹，使臀部抬離床面，持續(xù)30～60 s；每組做10次，建議每隔2 h做1組，也可根據(jù)患者自身病情而定。(3)挺胸抬臀法，適用于下肢運(yùn)動(dòng)受限的臥床患者。操作方法：患者用雙手支撐身體，挺胸抬臀，持續(xù)30～60 s，每組做10次，建議間隔2 h做1組，也可根據(jù)患者自身病情而定。雖然自我減壓法對(duì)壓瘡預(yù)防能起到一定的效果，但是近年來(lái)研究較少，可能與其適用人群范圍小及其它減壓技術(shù)的研究成果已經(jīng)在臨床推廣及使用有關(guān)。今后可進(jìn)一步研究適用于壓瘡危險(xiǎn)人群的易學(xué)習(xí)、可接受、簡(jiǎn)單、便操作的自我減壓方法。

5 小結(jié)

本文介紹了體位變換、支撐面、減壓敷料、自我減壓法等減壓技術(shù)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用。然而在壓瘡預(yù)防中并不是單一地運(yùn)用某一類減壓技術(shù)就行，而是應(yīng)該將各類減壓技術(shù)協(xié)同應(yīng)用，以循證的基礎(chǔ)形成成人壓瘡預(yù)防策略。在體位變換時(shí)要考慮使用壓力再分布支撐面，同時(shí)無(wú)論使用何種支撐面仍需進(jìn)行體位變換；使用預(yù)防性敷料時(shí)，建議繼續(xù)應(yīng)用其他所有預(yù)防措施，以提高壓瘡預(yù)防的效果。建議今后的研究應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為成人壓瘡預(yù)防選擇合適的減壓技術(shù)提供合理建議及高質(zhì)量的證據(jù)。

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Pressure ulcer; Decompression technology; Body position change; Decompression dressing;

Nursing

R472,R758.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.24.007

重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016MSXM022)

楊旭紅(1987-)，女，重慶，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：傷口造口護(hù)理

黃素群，E-mail：1456384327@qq.com

2017-06-08)