多層螺旋CT與MRI對膽管支氣管瘺的診斷價(jià)值

毛志群，劉建濱，劉芳，萬仞，劉宇

湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南長沙 410005； *通訊作者 劉芳 64135196@qq.com

膽管支氣管瘺（bronchobiliary fistula，BBF）是一種臨床少見疾病，指膽道系統(tǒng)和支氣管樹之間存在異常通道，造成膽汁通過交通的支氣管排出、咯出[1]。BBF 的病理變化復(fù)雜，診治困難，病死率高，早期常誤診為膽汁性嘔吐、呼吸困難、重癥肺炎而延誤診治。盡管多層螺旋CT（MSCT）及MRI 應(yīng)用廣泛，但BBF的相關(guān)CT 及MRI 表現(xiàn)鮮有報(bào)道[1-3]。本研究通過回顧性分析BBF 患者的影像學(xué)資料，為提高本病的診斷能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009 年1 月—2018 年5 月湖南省人民醫(yī)院收治的12 例BBF 患者的臨床資料，其中男4 例，女8 例；年齡26～68 歲，平均（50±11）歲。 9 例患者既往有手術(shù)病史，其中行膽道手術(shù)8 例，1 例為肝破裂術(shù)后；11 例臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，1 例無發(fā)熱表現(xiàn)；所有患者均有咳綠色、膽汁樣痰液或咳黃色苦水樣痰病史。7 例膽道結(jié)石梗阻行肝葉切除，膽道手術(shù)所致膽漏；1 例為肝膿腫破潰所致；1 例肝破裂；3 例為膽管腫瘤導(dǎo)致，其中2 例為膽管黏液腺癌，1 例為膽管乳頭狀癌。10 例伴有膽管結(jié)石，其中3 例伴發(fā)膽管腫瘤。12 例BBF 患者均行完整的MSCT 檢查，其中6 例同時(shí)行MRI，3 例行膽道造影檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查 采用飛利浦16 排CT、東軟64 層CT、ICT 256 層CT 掃描，均行完整的胸部、上腹部平掃及增強(qiáng)掃描。按照設(shè)定的胸部及肝臟掃描協(xié)議進(jìn)行。增強(qiáng)掃描采用非離子型含碘對比劑，用量1.5 ml/kg，以3～4 ml/s 注射對比劑行增強(qiáng)掃描。掃描層厚5 mm，層間距5 mm，并行門靜脈期冠狀位及矢狀位重建。

1.2.2 MRI 檢查 采用Siemens 3.0T MRI 掃描儀，掃描序列包括軸位T1WI 同反相位屏氣快速梯度回波序列、常規(guī)T2WI 序列及脂肪抑制快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、常規(guī)冠狀位T2WI 序列，掃描參數(shù)：T1WI：TR 3.4 ms，TE 1.2 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 97 ms；脂肪抑制快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 3915 ms，TE 82 ms；經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注射馬根維顯（0.1～0.2 ml/kg）10 ml進(jìn)行增強(qiáng)掃描，流速3 ml/s。采用三期容積動態(tài)掃描技術(shù)，矩陣380×240，掃描采集啟動時(shí)間分別為注射對比劑后25 s、65 s、90 s。

1.3 圖像分析 由2 名從事腹部影像診斷的副主任以上醫(yī)師分析圖像，觀察內(nèi)容：①肝膿腫、膈下積液或膿腫，同側(cè)是否存在肺炎或節(jié)段性肺不張，節(jié)段性肺炎內(nèi)有無充氣支氣管征、支氣管積液征或黏液栓；②膈肌連續(xù)性；③膽管擴(kuò)張程度、膽管結(jié)石、有無腫瘤；④對比CT 及MRI 的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 12 例BBF 患者均可見膈下積液或膿腫伴鄰近膽管輕中度擴(kuò)張，且伴有同側(cè)肺炎或節(jié)段性肺不張（圖1A、C、D，圖2A，圖3A），10 例可見膽管內(nèi)結(jié)石。術(shù)前MSCT 及MRI 影像診斷懷疑8 例BBF，診斷率為66.7%（8/12），其中3 例行膽管或膿腫造影檢查顯示“支氣管樹”證實(shí)（圖3B）。所有BBF 均發(fā)生于右側(cè)，其中膈肌右前份7 例，后份5 例。

2.2 MSCT 表現(xiàn) 12 例行MSCT 增強(qiáng)檢查患者中，11 例冠狀位CT 可顯示膈肌連續(xù)性中斷（圖1A、圖2A），10 例可見膈下液體或膿腫與膽管、支氣管相交通（圖1A），即瘺道。所有患者均在節(jié)段性肺炎中可見“支氣管積液征”或“黏液栓”（圖1B），2 例形成肺膿腫，其中1 例并發(fā)膿氣胸（圖2B）。

2.3 MRI 表現(xiàn) 6 例行MRI 檢查的患者冠狀位T2WI均可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管與膈下T2 高信號液體灶交通，伴同側(cè)肺炎征象，但膈肌連續(xù)性判斷欠清晰。3 例可見膈肌連續(xù)性中斷患者同時(shí)可見支氣管內(nèi)條狀積液、黏液栓高信號3 例（圖1D），呈“支氣管樹造影征”改變。

2.4 膽道造影 3 例行造影檢查的患者中，2 例膈下膿腫穿刺造影，1 例T 管造影，對比劑在膈下膿腔中聚集，通過細(xì)小的膈肌瘺道（圖3B）與右肺支氣管相通，右肺支氣管樹內(nèi)見對比劑填充，呈“支氣管碘油造影”表現(xiàn)。

3 例膽管腫瘤合并BBF 患者術(shù)前診斷正確，均見膽道結(jié)石。1 例曾行膽腸吻合術(shù)，CT 顯示擴(kuò)張膽管內(nèi)密度不均勻，膽管腔內(nèi)見突起的軟組織結(jié)節(jié)伴輕中度強(qiáng)化，病灶侵犯膽管周圍肝組織并突破肝包膜，繼發(fā)膈肌下積液（黏液及膽汁），膈下黏液區(qū)可見多發(fā)絮狀及軟組織突起結(jié)節(jié)（圖1A）；3 例患者CT 均見明確的支氣管積液征（圖1B）；膽管內(nèi)及膈下軟組織灶在T2WI 序列上由于高信號膽汁或黏液信號的襯托下輪廓顯示更清晰（圖1C），軟組織灶強(qiáng)化方式與CT增強(qiáng)表現(xiàn)類似，呈輕中度強(qiáng)化，磁共振胰膽管成像（MRCP）可見條狀高信號灶與膈下“積液”信號連續(xù)，呈“支氣管樹造影征”（圖1D）。

圖1 男，55 歲，左肝巨大膽管黏液腺癌。門靜脈期MSCT 冠狀位示左肝巨大腫塊（箭）與胃壁粘連伴膽管擴(kuò)張，腫瘤向上破潰肝包膜，膈下黏液中見多個(gè)結(jié)節(jié)灶（黑箭頭），膈肌抬高并破潰（白箭頭，A）；軸位MSCT 增強(qiáng)掃描示右中肺內(nèi)見“支氣管積液征”（箭，B）；MRI T2WI 冠狀位示左肝巨大腫塊（箭）突破肝包膜，膈下高信號黏液內(nèi)見軟組織結(jié)節(jié)（白箭頭），高信號黏液通過破損處膈肌延伸至肺內(nèi)（黑箭頭，C）；MRCP 示膈下高信號黏液通過膈肌延伸至右肺門，呈“支氣管樹造影”改變（箭，D）

圖2 男，46 歲，無手術(shù)及膽道結(jié)石病史。冠狀位MSCT增強(qiáng)掃描示肝S8 段蜂窩狀強(qiáng)化的肝膿腫（箭頭），膿腫破潰肝包膜，膈下見少量積液，膈肌連續(xù)性中斷（箭），急性膽囊炎改變（A）；軸位MSCT 增強(qiáng)掃描示同側(cè)肺部節(jié)段性肺炎伴膿腫形成，右側(cè)胸腔見多發(fā)包裹性積液及液氣胸（箭），為膿胸繼發(fā)支氣管胸膜瘺改變（B）

圖3 女，54 歲，既往右肝膽管結(jié)石行膽切膽道探查，肝S7 段切除術(shù)后。軸位MSCT 增強(qiáng)掃描示右膈下慢性膿腫（箭）伴下肺炎癥及右側(cè)胸膜炎、胸腔少量積液，膈肌連續(xù)性評價(jià)欠佳（A）；行膈下膿腔（膽漏形成的膽汁瘤）引流管造影見右下肺支氣管顯影證實(shí)為BBF（箭，B）

3 討論

BBF 患者術(shù)中可由于膽汁流入支氣管而發(fā)生窒息[2]。因此，如何在術(shù)前明確診斷及顯示膽管與支氣管瘺的關(guān)系尤為重要。

目前BBF 的診斷主要依靠咳膽色素痰及影像學(xué)檢查[2-3]。BBF 按形成原因分為先天性和獲得性，以后者更多見，可繼發(fā)于細(xì)菌性或寄生蟲性肝膿腫、創(chuàng)傷、手術(shù)或腫瘤等[3-4]。獲得性BBF 的形成機(jī)制復(fù)雜，創(chuàng)傷及手術(shù)中損傷膈肌是重要原因，膽汁外漏引發(fā)的炎癥可能是導(dǎo)致膈肌穿透的原因。此外，膿腫形成、腫瘤浸潤以及由于梗阻致使膽道內(nèi)壓升高也是促使BBF 形成的重要因素[3]。肝寄生蟲感染是最常見的病因；但在發(fā)達(dá)國家，創(chuàng)傷、腫瘤、膽道梗阻、手術(shù)均為更重要的病因[4]。本組12 例均為獲得性BBF，病因包括外傷（1 例）、腫瘤（3 例）、膿腫（1 例）、膽道結(jié)石梗阻伴膽道感染及既往手術(shù)（7 例）。由于膽汁引起的化學(xué)性肺炎以及繼發(fā)的細(xì)菌感染，BBF患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難以及胸膜炎性胸痛。臨床上痰液顏色呈典型的亮黃色或黃綠色，實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素（+），對疾病診斷具有重要的提示意義[4]。由于BBF 的存在，多數(shù)患者痰量增多，有時(shí)可多達(dá)1200 ml/d。本組患者中11 例有發(fā)熱，均有黃色或黃綠色痰病史。

膈下膿腫穿刺造影及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影均可直接觀察到瘺管的存在，故對于膽管支氣管瘺的診斷具有重要價(jià)值[5]。本組3 例通過膈下膿腫穿刺及膽管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)支氣管顯影證實(shí)。盡管造影是診斷BBF 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其對于病因診斷存在不足；且對于腫瘤導(dǎo)致的BBF，造影檢查過程存在增加種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。但BBF 患者在術(shù)前明確診斷尤為重要，故建議臨床懷疑BBF 的患者均應(yīng)先行CT 及MRI 檢 查，從而在確診BBF 的同時(shí)明確病因。BBF 由鄰近膈下的膽管破潰膽漏形成繼發(fā)膈肌損傷、穿孔所致，故膈肌缺損、破潰的部位即為瘺道形成的異常通道。既往研究顯示，CT 可檢出BBF 患者膈下液體積聚（即膽汁瘤）及與其相關(guān)的右側(cè)胸腔積液、右肺肺炎，其他發(fā)現(xiàn)還包括膈肌破損、膽管擴(kuò)張；但難以直接觀察到瘺管[6]。本研究表明，MSCT 的多平面重組中11 例可顯示膈肌連續(xù)性中斷、破潰，同時(shí)顯示的支氣管積液征實(shí)際上為膈下膽汁瘤內(nèi)的膽汁通過膈肌破潰的瘺道進(jìn)入支氣管內(nèi)所形成的改變。MSCT 對膈肌破潰及瘺道的顯示具有較好的應(yīng)用價(jià)值。MRCP 的優(yōu)勢在于可實(shí)現(xiàn)多層面成像，顯示大膽管以及擴(kuò)張的膽管；但對小膽管成像不理想[7]。然而，本組3 例可顯示局限性的支氣管積液征，即“支氣管樹造影征”，均繼發(fā)于膽道腫瘤的BBF 中，膽管腔及膈下黏液湖中軟組織結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為“漂浮征”樣改變[8]。由于膽管內(nèi)腫瘤導(dǎo)致膽管破裂在膈肌下形成膽汁瘤樣黏液湖，繼而造成膈肌破潰，形成膽管支氣管瘺。膽管腫瘤沿膽管支氣管瘺生長，并形成支氣管內(nèi)黏液湖。由于支氣管擴(kuò)張，支氣管樹內(nèi)充滿膽汁及黏液，故MRCP 可直觀顯示呈“支氣管樹造影征”的高信號典型特征。此外，T2WI 在顯示膈肌破潰及瘺道中也具有一定的意義。因此，對于腫瘤導(dǎo)致的膽管支氣管瘺，MRI 檢查評價(jià)具有較高的價(jià)值。支氣管鏡及支氣管造影檢查作用有限，由于膽汁的涌動及狹小腔道往往較難直接觀察瘺口[4,9]。

本研究納入病例樣本量較少，在BBF 中MSCT與MRI 的比較存在一定的局限性。然而新型的MRI肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MR 膽道造影可有效評價(jià)膽道解剖及膽道病變，有助于評估膽道梗阻，檢查膽管損傷，包括膽漏/膽瘺和膽管狹窄、膽道術(shù)后評估及其他膽道病變的鑒別[10]。MRI 肝膽特異性對比劑膽道成像的臨床應(yīng)用更有利于提高BBF 的診斷敏感度及特異度。

總之，各種原因?qū)е碌哪懧┌殡跸履懼龅男纬墒菍?dǎo)致膈肌破潰的前提條件。MSCT 多平面重組對膈肌破潰及瘺道的顯示有較高的價(jià)值。MRI 表現(xiàn)與MSCT 類似，而MRCP 的“支氣管樹造影征”是BBF較為典型的影像表現(xiàn)，對評價(jià)膽道腫瘤所致BBF 有優(yōu)勢。MSCT 及MRI 可為膽管支氣管瘺的診斷及病因分析提供可靠的依據(jù)。

讀者·作者·編者

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