胃癌根治術(shù)后腸套疊3 例臨床治療分析

張佳佳，喻鑫，陳曉雨，曹先東

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外胃腸外科，安徽 合肥 230022

術(shù)后腸套疊是胃癌術(shù)后較為少見(jiàn)并發(fā)癥，臨床術(shù)后起病緩慢、癥狀不典型，容易誤診，常因診斷治療不及時(shí)而影響預(yù)后，現(xiàn)收集了2018年10 月—2019年3月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃癌病人（1 446 例）行胃癌根治術(shù)后并發(fā)腸套疊3 例臨床資料，其發(fā)生率為0.21%。

1 臨床資料

例1：男，67 歲。術(shù)前診斷為“賁門(mén)惡性腫瘤”，2017年11 月2 日行“根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)”，術(shù)中未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，見(jiàn)賁門(mén)潰瘍浸潤(rùn)病灶，侵及漿膜，胃周見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管分別置入食管空腸吻合口15 cm處、腸腸吻合口下方30 cm 處。病人術(shù)后第2 天使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后3 d拔除胃管，第7天病人訴腹脹腹痛，進(jìn)食半流質(zhì)尚可，排黃色大便，下腹部輕壓痛，腸鳴音正常，考慮單純術(shù)后腸道粘連，病人出院后腹痛腹脹逐漸加重，進(jìn)食半流質(zhì)不佳伴消瘦，于2017年12 月8日行腹盆部CT示：胃癌術(shù)后輸出袢遠(yuǎn)端腸套疊，遂再次入院，于2017年12月13日行全消化道碘水造影示：空腸中段不全性梗阻。后于2017年12月14日行“小腸部分切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)原腸腸吻合口下方10 cm處小腸致密套疊，手法無(wú)法復(fù)位，切除套疊腸管，行小腸部分切除術(shù)。術(shù)后順利康復(fù)。見(jiàn)圖1。

例2：男，72 歲。術(shù)前診斷為“胃竇惡性腫瘤伴幽門(mén)梗阻”，2017年12 月6 日行“姑息性遠(yuǎn)端胃切除+殘胃空腸BII 吻合術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于幽門(mén)部侵及全層并累及胰腺、橫結(jié)腸系膜，大小約7 cm×7 cm，胃周可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管分別置入殘胃內(nèi)、胃腸吻合口下方30 cm 處。病人術(shù)后第二天開(kāi)始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后胃管引流量始終保持400 mL以上，術(shù)后第9天自訴腹脹伴惡心，嘔吐墨綠色膽汁，排墨綠色大便，考慮為胃動(dòng)力不足，予以靜滴紅霉素及胃復(fù)安、空腸營(yíng)養(yǎng)管注入莫沙必利促胃動(dòng)力治療，肌注維生素B1、維生素B12 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。于2017年12 月25 日行消化道碘水造影示：遠(yuǎn)端腸管呈杯口樣改變，考慮腸套疊。遂行“小腸部分切除術(shù)”，見(jiàn)原胃腸吻合口下方15 cm 處小腸套疊，套疊致密，手法無(wú)法復(fù)位，切除套疊腸管，行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。見(jiàn)圖2。

例3：男，78 歲。術(shù)前診斷為“賁門(mén)惡性腫瘤”，2018年3 月27 日行“根治性全胃切除+食管下段切除+食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)賁門(mén)潰瘍浸潤(rùn)病灶，侵及漿膜，胃周見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管分別置入食管空腸吻合口15 cm 處、腸腸吻合口下方30 cm處。病人術(shù)后第3天拔除胃管、并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病人術(shù)后第7天拔除營(yíng)養(yǎng)管后進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后第8天訴惡心、嘔吐、排便較少，腹部無(wú)壓痛，白蛋白28.3 g/L，考慮術(shù)后粘連性腸梗阻、低蛋白血癥，予以通便、營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后癥狀未有好轉(zhuǎn)，于2018年4 月9 日行腹部CT 檢查示：近端空腸套疊可能。2018年4 月10 日全消化道造影示：左下腹見(jiàn)空腸遠(yuǎn)端套疊可能。遂于2018年4月12日行“小腸部分切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)原腸腸吻合口下方20 cm 處小腸套疊，套疊致密，手法無(wú)法復(fù)位，切除套疊腸管，行小腸部分切除術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。見(jiàn)圖3。

圖2 例2病人胃癌根治術(shù)后并發(fā)腸套疊CT、消化道造影及術(shù)中情況

圖3 例3病人胃癌根治術(shù)后并發(fā)腸套疊CT、消化道造影及術(shù)中情況

2 討論

胃癌術(shù)后并發(fā)腸套疊是一種術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，缺乏腸套疊的典型癥狀，不易與圍手術(shù)期腹部體征、單純粘連性腸梗阻、胃癱等鑒別，易延誤診治，國(guó)內(nèi)僅有孫生虎等［1-2］發(fā)表了類似相關(guān)報(bào)告。本文3 例均為老年男性進(jìn)展期胃癌病人，分別于術(shù)后第36、19、13天發(fā)現(xiàn)并診斷術(shù)后腸套疊。3例病人均術(shù)后早期即出現(xiàn)腸套疊的相關(guān)不典型癥狀，而診斷明確較晚，均通過(guò)消化道碘水造影及腹盆腔CT檢查明確診斷，行套疊腸管切除后順利康復(fù)。手術(shù)時(shí)考慮原切口處粘連嚴(yán)重，本文3 例病人均選左側(cè)臍區(qū)腹直肌探查切口進(jìn)腹，術(shù)中見(jiàn)腹腔原手術(shù)區(qū)域廣泛粘連、無(wú)法分離，下方腸管套疊致密，難以手法復(fù)位，遂行腸管部分切除術(shù)。術(shù)后病理示：小腸黏膜慢性炎，腸壁充血水腫，見(jiàn)纖維組織增生。國(guó)外學(xué)者Oliver Varban 等［3］提出：手術(shù)切除套疊腸管比手法復(fù)位更能有效降低套疊的復(fù)發(fā)。

臨床上當(dāng)病人術(shù)后早期出現(xiàn)不全性腸梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，胃腸減壓引流較多膽汁、惡心嘔吐、呃逆、腹部出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛、排便“通而不暢”，臨床上需考慮有并發(fā)腸套疊的可能?？山?jīng)腹部CT及上消化道碘水造影確診。

胃癌術(shù)后發(fā)生腸套疊的機(jī)制仍不明確，結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)報(bào)道總結(jié)如下：（1）病人高齡腸道蠕動(dòng)功能低下［3］，腫瘤較晚，行開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中牽拉腸管，加上腸管暴露在空氣中，導(dǎo)致腸管充血水腫嚴(yán)重。相關(guān)研究表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)可降低胃癌術(shù)后腸套疊發(fā)生的概率［4］。（2）病人術(shù)后體重下降明顯，腸系膜松弛活動(dòng)，成為套疊的誘因之一［5］。（3）術(shù)中放置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，將腸管皺縮與營(yíng)養(yǎng)管重疊，或營(yíng)養(yǎng)管置入空腸過(guò)深。（4）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素：滴速過(guò)快刺激腸道異常蠕動(dòng)，溫度過(guò)低易導(dǎo)致腸道痙攣。（5）Amar 等［6］認(rèn)為胃癌根治術(shù)發(fā)生腸套疊并沒(méi)有明顯的誘導(dǎo)點(diǎn)，蠕動(dòng)功能減低是其根本原因。

圍手術(shù)期預(yù)防、及時(shí)的診斷是治療胃癌術(shù)后腸套疊的關(guān)鍵。開(kāi)展腹腔鏡胃癌手術(shù)、術(shù)中規(guī)范操作、正確放置營(yíng)養(yǎng)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合理使用、圍術(shù)期促進(jìn)病人胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)可能降低腸套疊發(fā)生幾率，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，胃癌術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，需警惕腸套疊的發(fā)生，及時(shí)消化道碘水造影及腹盆腔CT檢查可以幫助確診，治療上宜盡早外科干預(yù)，腸部分切除術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。