自貢地區(qū)痰培養(yǎng)中分離菌的臨床分布及耐藥性分析

余建洪

作者單位：自貢市第一人民醫(yī)院檢驗科，四川 自貢 643000

呼吸道感染是臨床常見的疾病之一，其中下呼吸道是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染最常見部位［1］。痰培養(yǎng)作為下呼吸道感染病原菌診斷的重要技術(shù)，具有培養(yǎng)周期長等不足，因此經(jīng)驗使用抗菌藥物對下呼吸道感染的治療具有重要價值，及時、恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗用藥可減緩耐藥菌的產(chǎn)生［2］。但需了解本地區(qū)病原菌的流行及耐藥情況。為此，本研究通過對轄區(qū)內(nèi)三級綜合醫(yī)院的下呼吸道感染病原菌的臨床分布及耐藥性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)本地區(qū)臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源收集2017年自貢地區(qū)所有三級綜合醫(yī)院，即自貢市第一人民醫(yī)院（簡稱“一院”）、自貢市第三人民醫(yī)院（簡稱“三院”）和自貢市第四人民醫(yī)院（簡稱“四院”）的痰培養(yǎng)陽性菌株（同一病人相同標(biāo)本類型以第一次分離的菌株為準(zhǔn)）。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏實驗細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）［3］操作，細(xì)菌鑒定在VITEK 2-Compact（一院和四院所用系統(tǒng)）和MicroScan WalkAway 40 Plus（三院所用系統(tǒng)）微生物系統(tǒng)上機(jī)鑒定，藥敏試驗采用儀器法、紙片法及Etest 法，操作方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年CLSI 文件［4］。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎鏈球菌ATCC49619。質(zhì)控結(jié)果均在2017CLSI規(guī)定范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用WHONET 5.6 及SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按照CLSI2017年版標(biāo)準(zhǔn)，判斷耐藥率（R%）和敏感率（S%）。同時根據(jù)病人年齡進(jìn)行分組，即未成年組、成年組和老年組，不同年齡組間耐藥率采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三所醫(yī)院下呼吸道感染主要病原菌分布2017年自貢地區(qū)三級綜合醫(yī)院痰培養(yǎng)共分離出3 989 株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌924 株，占23.2%，革蘭陰性菌3 065 株，占76.8%，細(xì)菌分布及構(gòu)成見表1。3所醫(yī)院前五位病原菌有所區(qū)別，一院分別是銅綠假單胞菌（15.8%，255/1617）、肺炎鏈球菌（14.2%，230/1 617）、肺炎克雷伯菌（14.2%，230/1 617）、金黃色葡萄球菌（13.4%，217/1 617）和鮑曼不動桿菌（9.3%，151/1 617）；三院分別是肺炎克雷伯菌（27.1%，300/1 109）、銅綠假單胞菌（14.9%，165/1 109）、金黃色葡萄球菌（10.6%，118/1 109）、鮑曼不動桿菌（10.6%，118/1 109）和大腸埃希菌（9.8%，109/1 109）；四院分別是流感嗜血桿菌（21.8%，275/1 263）、銅綠假單胞菌（14.3%，180/1 263）、肺炎克雷伯菌（12.1%，153/1 263）、金黃色葡萄球菌（12.1%，153/1 263）和肺炎鏈球菌（11.7%，148/1 263）。

表1 自貢地區(qū)三所醫(yī)院下呼吸道感染的病原菌分布

2.2 三所醫(yī)院下呼吸道感染科室及年齡分布三所醫(yī)院病原菌分布的前五位科室有所不同，一院：兒科（38.0%，615/1 617）、呼吸內(nèi)科（13.9%，225/1 617）、重癥醫(yī)學(xué)科（9.0%，145/1 617）、中西醫(yī)結(jié)合科（7.8%，126/1 617）和腫瘤科（5.0%，81/1 617）；三院：兒科（37.2%，412/1 109）、呼吸內(nèi)科（17.4%，193/1 109）、急診科（ICU）（11.9%，132/1 109）、心血管內(nèi)科（6.6%，73/1 109）和胸外科（6.1%，68/1 109）；四院：呼吸內(nèi)科病區(qū)（17.9%，226/1 263）、重癥科（ICU）（17.0%，215/1 263）、匯東兒科病區(qū)（12.9%，163/1 263）、急診科病區(qū)（EICU）（9.5%，120/1 263）和匯東干部病房（7.2%，91/1 263）。病原菌的年齡分布特點為：1～10歲最多，占26.9%（1 075/3 989），其次是71～80歲（20.8%，830/3 989）和61～70歲（18.7%，745/3 989），見表2。

2.3 按年齡分組的病原菌分布痰培養(yǎng)中未成年組（＜18歲）共分離出細(xì)菌1 132株，其中革蘭陽性菌454株，占40.1%，革蘭陰性菌占59.9%（678/1 132），排名前五位的是金黃色葡萄球菌（24.6%，279/1 132）、卡他莫拉菌（15.7%，178/1 132）、肺炎鏈球菌（14.5%，164/1 132）、流感嗜血桿菌（11.5%，130/1 132）和大腸埃希菌（9.7%，110/1 132）；成年組（18～60 歲）共分離出682 株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌137株，占20.1%，革蘭陰性菌占79.9%（545/682），排名前五位的是肺炎克雷伯菌（22.1%，151/682）、銅綠假單胞菌（17.3%，118/682）、鮑曼不動桿菌（12.5%，85/682）、金黃色葡萄球菌（11.0%，75/682）和流感嗜血桿菌（8.2%，56/682）；老年組（＞60 歲）共分離出2175 株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌333 株，占15.3%，革蘭陰性菌占84.7%（1 842/2 175），排名前五位的是銅綠假單胞菌（20.0%，435/2 175）、肺炎克雷伯菌（20.0%，434/2 175）、鮑曼不動桿菌（13.4%，291/2 175）、流感嗜血桿菌（8.6%，187/2 175）和肺炎鏈球菌（7.9%，171/2 175）。

2.4 前五位分離菌對常見抗菌藥物的耐藥分析

2.4.1 肺炎克雷伯菌 共分離出肺炎克雷伯菌683株，以老年組最多，占63.5%，其次為成年組（22.1%）和未成年組（14.3%），ESBLs 的檢出率分別為19.4%、11.3% 和34.7%，ESBLs 的總體檢出率為19.8%。肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率均較低（＜10%），未分離出耐厄他培南或亞胺培南菌株，各年齡組肺炎克雷伯對氨芐西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星及復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4.2 銅綠假單胞菌 共分離出銅綠假單胞菌600株，其中老年組最多見，占72.5%，其次是成年組（19.7%）和未成年組（7.8%），其對亞胺培南的耐藥率分別為8.7%、7.6%和2.1%。銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，其中氨曲南耐藥率（15.3%）最高，而妥布霉素耐藥率（2.7%）最低，各年齡組銅綠假單胞菌對妥布霉素的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對其他常見抗菌藥物耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在未成年組中未分離出耐妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的菌株，見表4。

表2 三所醫(yī)院下呼吸道感染的年齡分布

表3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

表4 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

2.4.3 金黃色葡萄球菌 共分離出金黃色葡萄球菌488 株，以未成年組為主，占57.2%，其次為老年組（27.5%）和成年組（15.3%），MRSA 的檢出率分別為21.1%、19.4%和18.7%。金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素耐藥率高（＞60%），對莫西沙星和利福平耐藥率低（＜10%），未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/達(dá)福普汀的菌株，各年齡組金黃色葡萄球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克林霉素的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.4.4 鮑曼不動桿菌 共分離出鮑曼不動桿菌389株，多見于老年組和未成年組，分別占44.0%和42.2%，其次為成年組（13.8%），對亞胺培南的耐藥率分別為61.2%、23.1%和63.5%，對亞胺培南的總體耐藥率為60.4%。鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥率較高，其中哌拉西林/他唑巴坦耐藥率最低（40.1%），各年齡組鮑曼不動桿菌僅對氨芐西林/克拉維酸的耐藥率比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余常見抗菌藥物耐藥率比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

2.4.5 肺炎鏈球菌 共分離出肺炎鏈球菌378 株，以老年組和未成年組為主，分別占45.2%和43.4%，其次為成年組（11.4%），肺炎鏈球菌對紅霉素和四環(huán)素耐藥率（＞90%），未分離出耐青霉素、阿莫西林、萬古霉素、利奈唑胺或厄他培南的菌株，各年齡組肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對其他常見抗菌藥物耐藥率比較，均差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表5 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

表6 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

表7 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率及敏感率/%

3 討論

2017年自貢地區(qū)三級綜合醫(yī)院下呼吸道感染以革蘭陰性菌為主，與文獻(xiàn)［5］報道一致，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌在革蘭陰性菌中位列前三，與全國多中心研究［6］一致，而革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，其中金黃色葡萄球菌在未成年組呼吸道感染中占第一位，與陳靜宜等［7］報道一致。分離菌的科室分布以呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科和兒科為主，年齡分布以60～80 歲和1～10 歲人群為主，可能與上述人群免疫力下降或免疫功能不成熟有關(guān)。不同年齡人群的病原菌譜不同，其中未成年組以金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌為主，與蔣香梅等［8］報道基本一致，可能為未成年病人下呼吸道感染多為社區(qū)獲得有關(guān)；而成年組和老年組均以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌最為多見，與河南鄭州地區(qū)［9］相似，原因可能為中老年人基礎(chǔ)疾病多、住院次數(shù)及住院周期長，其發(fā)生院內(nèi)感染可能性大。

本研究主要病原菌的耐藥情況分析如下：（1）革蘭陰性菌。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、第三及四代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率較低，可用于臨床經(jīng)驗用藥，未成年組ESBLs檢出率最高，可能與該人群頭孢菌素類的使用率較高有關(guān)［6］。而非發(fā)酵菌中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，其中鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，可能與臨床侵襲性操作增加有關(guān)；臨床多種治療措施（如機(jī)械通氣、分離出病原菌前聯(lián)合使用抗菌藥物和留置導(dǎo)尿管等）及病人年齡和機(jī)械通氣時間的增加，均可導(dǎo)致病人多重耐藥鮑曼不動桿菌感染風(fēng)險的增加［10］，因此臨床應(yīng)盡量減少各種不必要的侵襲性操作并盡早根據(jù)藥敏報告進(jìn)行目標(biāo)性治療，以減少多重耐藥的鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生；相對鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌耐藥率較低，與張真等［11］報道一致，其中未成年組銅綠假單胞菌對喹諾酮類耐藥率為0%，原因可能為喹諾酮類在該類病人中屬于禁忌用藥。（2）革蘭陽性菌。金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌是引起下呼吸道感染的主要革蘭陽性菌，多見于未成年組和老年組，未分離出耐萬古霉素或利奈唑胺的菌株，其中金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率高，不適合經(jīng)驗用藥。本地區(qū)下呼吸道MRSA 的檢出率為20.3%，低于全國平均水平［12］；未分離出耐青霉素的肺炎鏈球菌，但美羅培南、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率卻高于青霉素，原因可能為檢測系統(tǒng)局限性所致［13］，本地微生物室應(yīng)采取其他方法對其進(jìn)行復(fù)核。同時文獻(xiàn)［14］報道稱鼻腔MRSA的篩查對排除MRSA引起的肺炎具有較高價值，因此建議臨床開展MRSA的主動篩查，以減少不必要的抗菌藥物使用，從而減緩耐藥菌的產(chǎn)生以及減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，自貢地區(qū)下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，但不同年齡組常見病原菌及耐藥性不同，經(jīng)驗用藥時應(yīng)參考對應(yīng)年齡人群的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。同時，鮑曼不動桿菌在下呼吸道感染中分離率高且耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，各級醫(yī)院感控部門或政府衛(wèi)生決策部門應(yīng)采取積極措施以減少其交叉?zhèn)鞑ヅc暴發(fā)流行。