加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)中的應(yīng)用

馬春星，賀英，陳麗華，王思思，王靜，康燕華

作者單位：河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科，河北 張家口 075000

近年來腹腔鏡手術(shù)已成為子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)的首選術(shù)式，無論手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等近期益處還是生存率、復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期益處都得到了循證醫(yī)學(xué)的支持［1-2］。加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科常規(guī)手術(shù)的圍手術(shù)期處理過程中，其安全性和有效性已得到認(rèn)可［3-5］，目前ERAS 理念在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用的報(bào)道較少。本課題組對(duì)101 例腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)病人分別應(yīng)用ERAS 理念及傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案進(jìn)行圍手術(shù)期處理，研究ERAS 理念在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9 月至2018年6 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)的病人101例，均為同一術(shù)者、同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。將納入研究的病人按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為ERAS 理念處理組［6-10］（觀察組）51 例及傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理組（對(duì)照組）50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下病理活檢確診的I型子宮內(nèi)膜癌，并經(jīng)胸部、腹部及盆腔影像學(xué)檢查如超聲、增強(qiáng)CT、核磁共振等檢查初步診斷為早期子宮內(nèi)膜癌的病人（I 期）。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理類型不明確者；對(duì)術(shù)后早期出院有禁忌及可能延長(zhǎng)住院時(shí)間的治療（如抗凝治療）；要求保留生育功能者；子宮內(nèi)膜癌病人需行減瘤術(shù)或姑息性手術(shù)；高齡、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受全面分期術(shù)病人；嚴(yán)重心血管疾病及有腹部手術(shù)史而不能建立氣腹者。病人及近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法兩組病人入院時(shí)通過詢問病史、常規(guī)體格檢查、觀察室及輔助檢查等多種途徑，進(jìn)一步明確術(shù)前診斷及對(duì)一般狀況進(jìn)行評(píng)估，簽署手術(shù)知情同意書。對(duì)照組使用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法，觀察組使用加速康復(fù)外科理念處理［4，11-15］，處理措施見表1。

表1 腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌病人101例觀察組與對(duì)照組處理措施

1.2.1 手術(shù)方法 兩組病人均由同一術(shù)者、同一組醫(yī)生施行腹腔鏡全子宮+雙附件切除（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎）+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)病灶有深肌層浸潤(rùn)、低分化者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。

1.2.2 出院標(biāo)準(zhǔn) 在未服藥情況下，無疼痛感，無發(fā)熱；能經(jīng)口進(jìn)食，無需靜脈補(bǔ)液；排便正常；能自由行走。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。臨床指標(biāo)：肛門恢復(fù)通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、感染指標(biāo)（CRP）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組病人年齡、基礎(chǔ)疾病發(fā)生率（高血壓、糖尿病、冠心?。?、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表2。

表2 早期子宮內(nèi)膜癌101例觀察組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組病人肛門恢復(fù)通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）；同時(shí)炎癥反應(yīng)水平C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組之間術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌病人101例觀察組與對(duì)照組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

ERAS 作為一種減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)的理念已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等諸多手術(shù)的圍手術(shù)期處理中［3］。加速康復(fù)外科理念與常規(guī)圍手術(shù)期處理方式有諸多不同，已有大量證據(jù)表明傳統(tǒng)圍手術(shù)處理有諸多弊端，如術(shù)前長(zhǎng)期禁食、過度腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致口渴、饑餓和焦慮，激發(fā)病人應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中、術(shù)后開放性補(bǔ)液，體液正平衡的弊端凸顯，特別是外科病人液體負(fù)荷增加伴隨著體重增加，使圍手術(shù)期并發(fā)癥與死亡率增加；術(shù)中低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良作用；術(shù)后長(zhǎng)期放置引流管、疼痛、術(shù)后禁食造成的饑餓會(huì)進(jìn)一步加重病人應(yīng)激反應(yīng)，從而激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗等一系列問題，可能導(dǎo)致術(shù)后器官功能障礙；術(shù)后延遲活動(dòng)將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織抗氧化能力、加重靜脈淤滯及促進(jìn)深靜脈血栓形成，不利于術(shù)后康復(fù)［11-16］。認(rèn)識(shí)到以上不足，加速康復(fù)外科理念根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取了一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，從而阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人術(shù)后盡快康復(fù)，改善外科病人預(yù)后，顯著加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［17］。已有研究表明ERAS 理念在婦科手術(shù)中應(yīng)用是安全、可靠的［4，11，18］，但是在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用尚缺乏報(bào)道［4］。

子宮內(nèi)膜癌作為3大婦科惡性腫瘤之一治療方案成熟，治療效果確切，對(duì)無手術(shù)禁忌的病人均應(yīng)行手術(shù)病理分期［2］，而腹腔鏡在全面分期手術(shù)中的應(yīng)用已被廣泛認(rèn)可，其微創(chuàng)治療極大的減少了病人的痛苦，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)方式［1］。而加速康復(fù)外科理念應(yīng)用至腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)中是否會(huì)進(jìn)一步提高病人生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)呢？

本研究嘗試將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)中，分別比較加速康復(fù)理念圍手術(shù)期處理方式及傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式對(duì)手術(shù)病人手術(shù)指標(biāo)、臨床指標(biāo)的影響。本研究納入101例病人，均行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)（腹腔鏡下子宮+雙附件切除術(shù)（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)）+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)），觀察組（ERAS 組）51例，其中盆腔淋巴結(jié)清掃48 例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃3例；對(duì)照組50例，行盆腔淋巴結(jié)清掃45例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃5例。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較無明顯差異（P＞0.05），而肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短；同時(shí)對(duì)兩組之間炎癥指標(biāo)CRP及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的圍手術(shù)期處理方式可減輕病人炎癥反應(yīng)，減少手術(shù)應(yīng)激，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。病人術(shù)后短期并發(fā)癥多為淋巴漏、淋巴囊腫形成、陰道殘端出血、盆腔感染、尿潴留、神經(jīng)損傷等內(nèi)膜癌術(shù)后常見并發(fā)癥。

但是本研究尚存在不足之處，麻醉科在加速康復(fù)外科中意義重大［19］，本研究缺乏麻醉醫(yī)生的參與。一些加速康復(fù)外科理念如通過改善麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，減少麻醉藥物引起的應(yīng)激反應(yīng)；減少麻醉前用藥、增加半衰期較短的全身麻醉藥、通過硬膜外導(dǎo)管使用布比卡因或羅哌卡因等藥物來減少全身用藥；術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)使用局麻藥物進(jìn)行止痛治療等［15］是否可應(yīng)用于婦科惡性腫瘤病人的治療中需進(jìn)一步研究，其利弊需進(jìn)一步探討。

總之，加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)中應(yīng)用是安全可行的，并且可以一定程度促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人圍手術(shù)期體驗(yàn)，但在此基礎(chǔ)上尚需進(jìn)一步實(shí)踐與完善。