腹腔鏡下恥骨梳韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂25 例

葉凌玫，陳綱

作者單位：1黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 黃山 245000；2中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001

子宮脫垂是盆腔臟器脫垂（POP）的常見(jiàn)形式，多發(fā)于50歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率高達(dá)50.0%［1］，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率越來(lái)越高［2］，有約11%的子宮脫垂病人需要手術(shù)治療［3］。在重建手術(shù)中，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)存在性喚起和個(gè)體認(rèn)知的負(fù)性影響，以及膀胱功能異常等并發(fā)癥。目前使用較為廣泛的懸吊技術(shù)，如高位宮骶韌帶、骶岬、腹壁懸吊、骶棘韌帶懸吊，仍有可能損傷輸尿管、骶前靜脈叢等［4］，存在一定的復(fù)發(fā)率和病人疼痛不適感［5］?；诖?，本研究探討一種新的技術(shù)——恥骨梳韌帶懸吊術(shù)，恥骨梳韌帶又叫Cooper 韌帶，內(nèi)側(cè)固定于恥骨上支，外側(cè)固定于髂骨，是腔隙韌帶（陷窩韌帶）基地后部的延伸。本研究回顧分析子宮脫垂病人行腹腔鏡下恥骨梳韌帶懸吊術(shù)的圍手術(shù)期特點(diǎn)及術(shù)后效果，以期為臨床研究提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3 月至2017年5 月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的子宮脫垂病人25例，臨床癥狀為：陰道脫出物伴有墜脹不適，部分伴有黏膜損傷，部分合并陰道前后壁的膨出，不同程度合并泌尿系統(tǒng)癥狀（尿潴留、尿疼痛、尿失禁等）。經(jīng)盆腔器官脫垂定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)（POP-Q）診斷為Ⅱ度及以上（其中Ⅱ度17 例，Ⅲ度8 例），全部行腹腔鏡下恥骨梳韌帶懸吊術(shù)。年齡范圍為48～79歲，年齡（62.1±9.1）歲。術(shù)前行必要的宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、B超檢查以排除子宮雙附件病變，并根據(jù)需要使用歐維婷軟膏涂擦陰道。病人或其近親屬對(duì)本研究知情同意，簽署了知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒外陰陰道，宮頸鉗向下?tīng)恳龑m頸，5號(hào)higar舉宮，取臍輪上緣1 cm做穿刺孔，建立氣腹置入鏡體，取左右下腹共四個(gè)穿刺孔，置入各種器械，放入腹腔鏡及手術(shù)器械。探查盆腔，單極電凝膀胱返折腹膜，下推返折，暴露子宮峽部，將補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)，三次縫合固定補(bǔ)片中央于子宮峽部近宮頸處，超聲刀沿圓韌帶內(nèi)側(cè)緣凝切腹膜，至圓韌帶根部，近臍尿韌帶下方，充分暴露恥骨梳韌帶（圖1A），將補(bǔ)片兩端縫合在恥骨梳韌帶上（圖1B），懸吊松緊度可，懸吊子宮滿意，2-0 薇喬線連續(xù)縫合腹膜（圖1C），將網(wǎng)片包埋在腹膜內(nèi)，形成腹膜光滑面。術(shù)畢檢查宮頸，見(jiàn)宮頸外口均上升達(dá)坐骨棘水平以上，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，會(huì)陰擦洗，避免感染，保留導(dǎo)尿24 h，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，保持大便通暢。

圖1 全子宮雙附件切除+陰道殘端恥骨梳韌帶懸吊術(shù)：A為暴露雙側(cè)的恥骨梳韌帶，B為補(bǔ)片懸吊，C為縫合腹膜

1.3 評(píng)估方法對(duì)所有病人手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間進(jìn)行觀察記錄。待術(shù)后正?；顒?dòng)后，再實(shí)施POP-Q評(píng)估。出院后，囑病人：注意休息，避免重體力勞動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，并對(duì)6個(gè)月以上隨訪的病人進(jìn)行POP-Q（pelvic organ prolapsed quantification system）和PFDI-20（pelvic floor distress inventory-short form 20）測(cè)量（共20 個(gè)問(wèn)題，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～4分，其中2分＝輕度影響，3分＝中度影響，4 分＝重度影響，分?jǐn)?shù)越低表示盆底癥狀對(duì)病人生活質(zhì)量的影響越?。?］），隨訪有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性分布數(shù)據(jù)描述統(tǒng)計(jì)采用，差異檢驗(yàn)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期及隨訪情況手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（151.12±40.08）min，術(shù)中出血量（35.60±29.02）ml，住院時(shí)長(zhǎng)（10.48±2.66）d，手術(shù)成功，無(wú)一例發(fā)生大出血、盆腔血腫、泌尿系統(tǒng)損傷等狀況。隨訪6個(gè)月以上，未發(fā)生并發(fā)癥和復(fù)發(fā)現(xiàn)象，恢復(fù)效果良好，病人滿意。

2.2 手術(shù)前后POP-Q 分度及PFDI-20得分經(jīng)術(shù)前POP-Q 評(píng)分，25 例病人中子宮脫垂Ⅱ度17 例，Ⅲ度8例。其中，合并前壁脫垂11例，合并后壁脫垂2例，合并前后壁脫垂12 例。術(shù)后隨訪6 個(gè)月以上，未見(jiàn)Ⅱ度及以上脫垂?fàn)顩r。術(shù)后多次復(fù)診病人均以最后一次調(diào)查數(shù)據(jù)作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的依據(jù)。對(duì)病人進(jìn)行PFDI-20 主觀療效評(píng)價(jià)，把三個(gè)維度，即POPDI-6（器官脫垂）、CRADI-8（排便情況）、UDI-6（排尿情況）及總分與術(shù)前進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著低于術(shù)前（P＜0.001），因此，根據(jù)POP-Q 分度結(jié)果和PFDI-20 評(píng)分，25 例子宮脫垂病人行腹腔鏡下恥骨梳韌帶懸吊術(shù)的有效率為100%。見(jiàn)表1。

表1 子宮脫垂術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月以上PFDI-20總分及各因子比較/（分，）

表1 子宮脫垂術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月以上PFDI-20總分及各因子比較/（分，）

注：POPDI-6為器官脫垂，CRADI-8為排便情況，UDI-6為排尿情況

3 討論

子宮脫垂病因多發(fā)于多次分娩史、產(chǎn)后重體力勞動(dòng)、盆底組織發(fā)育不良或退行性病變等［7-8］。臨床表現(xiàn)為腹部墜脹、腰骶部酸痛、陰道口有腫物脫出、陰道分泌物增多、大小便異常等癥狀［9］。早期的治療中常采用經(jīng)陰道子宮切除加陰道壁修補(bǔ)術(shù)，但對(duì)病人的機(jī)體創(chuàng)傷比較大［10-11］。Olsen AL 等［12-13］認(rèn)為傳統(tǒng)子宮切除或曼氏手術(shù)，復(fù)發(fā)率較高，其中約29.7%的復(fù)發(fā)病人需要再次手術(shù)治療。近年來(lái)，子宮脫垂的手術(shù)治療多以微創(chuàng)進(jìn)行，主要方式為盆底重建術(shù)和子宮懸吊術(shù)。由于盆底重建所依據(jù)的解剖知識(shí)要求比較高，操作難度大，目前廣泛采用子宮懸吊術(shù)治療子宮脫垂，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)臨床上至少已開(kāi)展十余種此類(lèi)術(shù)式［14］。

如前文所說(shuō)，一些懸吊技術(shù)仍存在手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。恥骨梳懸吊術(shù)的優(yōu)勢(shì)是腹腔鏡使用分離器械“觸診”更容易感覺(jué)到，分開(kāi)其淺面的腹膜后，即可見(jiàn)它是一條閃光的白色組織。由于脫垂的子宮固定在這束堅(jiān)韌的恥骨梳韌帶上，牢固性非常好，相當(dāng)于形成一對(duì)新的韌帶，加強(qiáng)主骶復(fù)合體的支持力量以恢復(fù)子宮的正常解剖位置，緩解相關(guān)癥狀。本研究結(jié)果顯示，對(duì)所治療的25例病人隨訪6 個(gè)月以上，根據(jù)POP-Q 分度評(píng)估均未發(fā)生復(fù)發(fā)情況。通過(guò)PFDI-20評(píng)分結(jié)果及各因子分?jǐn)?shù)，術(shù)后6個(gè)月以上的評(píng)分明顯好于術(shù)前，且治療過(guò)程中未發(fā)生大出血、盆腔血腫、泌尿系損傷等并發(fā)癥。近年來(lái)，我院開(kāi)展此術(shù)式，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)與既往子宮腹壁懸吊病人發(fā)生的疼痛率相比，此25 例病人明顯降低。在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，恥骨梳懸吊的松緊把握要適度，有時(shí)不必強(qiáng)求把脫垂的子宮拉至原位，這對(duì)減緩脫垂重度病人的術(shù)后疼痛感較為明顯。此外，腹腔鏡下分離時(shí)，需要小心恥骨梳韌帶上的“死亡冠”血管。

總之，腹腔鏡下恥骨梳韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂操作簡(jiǎn)單、固定性好、復(fù)發(fā)率低，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后基本無(wú)疼痛感，治療效果滿意，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。