單、雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥脊柱穩(wěn)定性的影響

湯培，陳曉君，吳小寶，陳微，樊志強(qiáng)，周超

作者單位：中國人民解放軍第九二醫(yī)院脊柱外科，福建 南平 353000

腰椎間盤突出癥是常見的腰椎疾病，雖然多數(shù)病人可通過藥物、理療等非手術(shù)措施緩解臨床癥狀，但是仍有約10%～20%的病人需要采用手術(shù)才能緩解神經(jīng)壓迫所致的疼痛、麻木等臨床癥狀［1］。腰椎后路椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式，可重建病人脊柱的穩(wěn)定性，具有良好的臨床療效，但是術(shù)中采用單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定仍存在一定的爭議。雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定在以往的手術(shù)較為常用，但存在加速鄰近節(jié)段椎間盤退變、應(yīng)力遮擋等問題［2-3］。而對(duì)于單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，部分學(xué)者則擔(dān)憂術(shù)后椎體的融合強(qiáng)度降低，內(nèi)固定發(fā)生松動(dòng)，甚至斷裂的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。本研究對(duì)比單、雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥病人癥狀及脊柱穩(wěn)定性的影響，為臨床手術(shù)策略的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2016年6月中國人民解放軍第九二醫(yī)院脊柱外科收治的腰椎間盤突出癥接受手術(shù)治療的病人60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組：男性18 例，女 性12 例，年 齡 范 圍 為40～60 歲，年 齡（58.91±5.51）歲，病程范圍為3 個(gè)月至5年，病程（2.17±0.73）年，6 例病變節(jié)段為L3～4，14 例為L4～5，10例為L5～S1，16例合并椎管狹窄；對(duì)照組：男性16例，女性14例，年齡范圍為40～60歲，年齡（57.17±5.38）歲，病程范圍為2個(gè)月至5年，病程（2.09±0.61）年，5例病變節(jié)段為L3～4，15 例為L4～5，10 例為L5～S1，16 例合并椎管狹窄。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)所有病人均根據(jù)臨床癥狀、體征以及腰椎間盤CT或者M(jìn)RI等影像學(xué)檢查結(jié)果，明確腰椎間盤突出癥的臨床診斷。同時(shí)排除合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、急性心腦血管事件等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；既往有腰椎間盤手術(shù)史；腰椎畸形、腰椎結(jié)核、腰椎骨折等其他嚴(yán)重腰椎疾??；排除合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病、意識(shí)障礙等不能配合本研究療效評(píng)估；排除依從性差，不愿意配合隨訪等影響本研究資料收集的病人。病人或其近親屬對(duì)本研究知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 手術(shù)方案病人取俯臥位，采用全身麻醉，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下，確定病變椎間盤位置并予以標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾后，取腰正中線沿標(biāo)記處作一長約2.5 cm的縱向切口。觀察組逐層分離皮下組織，將骶脊肌鈍性剝離后，定位同側(cè)上下關(guān)節(jié)突。以咬骨鉗將部分椎板及黃韌帶清除，并予神經(jīng)根管減壓。以神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根向中線牽拉，尖刀將纖維環(huán)切開后，清除軟骨終板、椎間盤。放入試模，確定融合器型號(hào)。融合器中填入處理成顆粒狀的骨碎片后，放進(jìn)處理完畢的椎間隙中。經(jīng)C 臂機(jī)確認(rèn)融合器位置滿意后，患側(cè)椎弓根前緣約3 mm處穿刺插入定位針。絲攻攻絲后，擰上螺釘。C 臂機(jī)確認(rèn)安裝位置滿意后，裝上連接桿和螺帽。仔細(xì)處理創(chuàng)面出血點(diǎn)，留置引流管后，分層縫合術(shù)口，完成手術(shù)。手術(shù)圖片見圖1，2。對(duì)照組在上述手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，健側(cè)同樣給予椎弓根釘內(nèi)固定。手術(shù)圖片見圖3。術(shù)后均給予術(shù)口換藥、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。當(dāng)術(shù)后24 h 內(nèi)術(shù)口引流管引出的滲出液＜50 mL 時(shí)可將其拔除，術(shù)后2 周拆除術(shù)口縫線，出院后需臥床45 d，下地活動(dòng)需帶背帶，3 個(gè)月后無明顯不適可正?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組病人的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用）；所有病人術(shù)后均獲得1年的規(guī)律隨訪，對(duì)比兩組術(shù)前1 d、術(shù)后10 d、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1年的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估結(jié)果；通過復(fù)查腰椎X光片、腰椎CT等影像學(xué)資料，對(duì)比兩組病人的椎體融合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月的融合率以及術(shù)后1年鄰近節(jié)段的退變率；鄰近節(jié)段退變情況根據(jù)文獻(xiàn)［5-6］的方法進(jìn)行評(píng)估。采用胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡、頜眉角評(píng)估病人的脊柱穩(wěn)定性。對(duì)比兩組病人術(shù)后10 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)的變化。VAS評(píng)分、ODI評(píng)分以及影像學(xué)指標(biāo)的評(píng)估均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用表示，計(jì)量資料的組間對(duì)比采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析+組間兩兩比較LSD-t檢驗(yàn)+時(shí)間兩兩比較差值t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院費(fèi)用均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組病人術(shù)后住院天數(shù)的對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較各評(píng)分各時(shí)點(diǎn)觀測數(shù)據(jù)見表1。整體比較（兩因素重復(fù)測量方差分析）：各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：兩組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05）；觀察組術(shù)后10 d、術(shù)后3 個(gè)月的VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1年的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組椎體融合時(shí)間、融合率及退變率比較兩組椎體融合時(shí)間、融合率比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1年鄰近節(jié)段Ⅰ度退變的有11 例，Ⅱ度退變的有3 例，對(duì)照組Ⅰ度退變的有14 例，Ⅱ度退變的有12 例，觀察組術(shù)后1年鄰近節(jié)段退變率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

圖1 L4-5右側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)后正側(cè)位片：X光片提示，L4-5右側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定位置良好，L4-5椎間融合物未見松動(dòng)、脫落，位置良好 圖2 L5-S1左側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)后正側(cè)位片：X光片提示，L5-S1左側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定位置良好，L5-S1椎間融合物未見松動(dòng)、脫落，位置良好 圖3 L4-5雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)后正側(cè)位片：X光片提示，L4-5雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定位置良好，L4-5椎間融合物未見松動(dòng)、脫落，位置良好

表1 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/

表1 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/

表2 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的對(duì)比/（分，）

表2 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的對(duì)比/（分，）

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，兩組同時(shí)點(diǎn)相比，aP＜0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，與組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

表3 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組椎體融合時(shí)間、融合率及退變率比較

2.4 兩組術(shù)后脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)比較經(jīng)整體分析（兩因素重復(fù)測量方差分析）和多重比較（LSD-t檢驗(yàn)和差值t檢驗(yàn)），兩組術(shù)后胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢狀面平衡、頜眉角比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間盤髓核、纖維環(huán)的退變可使纖維環(huán)破裂，髓核突出，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生炎癥、水腫、變性而出現(xiàn)疼痛、麻木甚至肌肉萎縮等癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。相關(guān)調(diào)查顯示，約有23%的人群可發(fā)生慢性腰痛，而椎間盤源性腰痛是其中重要的發(fā)病原因［7］。多數(shù)腰椎間盤突出癥的病人可通過牽引、針灸、藥物等非手術(shù)的治療，緩解臨床癥狀。但是，對(duì)于神經(jīng)根壓迫效應(yīng)明顯，保守治療無效等的病人，則需要通過手術(shù)解除髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。腰椎后路椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥常用的術(shù)式，病人術(shù)后椎體的融合效果和脊柱穩(wěn)定性的重建是影響手術(shù)效果的重要因素［8］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，傳統(tǒng)的雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定存在的應(yīng)力遮擋的問題，可加速上下相鄰階段椎間盤的退變，影響病人遠(yuǎn)期的脊柱功能［9-10］。

表4 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組術(shù)后脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)比較/

表4 腰椎間盤突出癥60例觀察組和對(duì)照組術(shù)后脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)比較/

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，兩組同時(shí)點(diǎn)相比，aP＜0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，與組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組。這是由于單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定減少了手術(shù)操作步驟和內(nèi)植入物的消耗，因此，有效減少了手術(shù)時(shí)間和病人的術(shù)中創(chuàng)傷，縮短了術(shù)后術(shù)口愈合的時(shí)間，減少了病人的醫(yī)療支出。但是也有研究報(bào)道稱，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定由于固定強(qiáng)度不如雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，病人術(shù)后需要適當(dāng)延長臥床時(shí)間，以降低術(shù)后斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)［11］。另外有研究顯示，雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定需要?jiǎng)冸x雙側(cè)椎旁肌肉，椎旁肌肉的損傷后可發(fā)生纖維化、瘢痕形成，影響病人術(shù)后椎旁肌肉的正常功能［12-13］。脊柱的穩(wěn)定性需要椎間盤、關(guān)節(jié)突等椎體連接結(jié)構(gòu)和椎旁肌肉、腰背肌組織共同維持，而椎旁肌肉功能的損傷可影響病人術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。王翀等［14］的研究也證實(shí)，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定可顯著降低病人術(shù)后椎旁肌肉纖維化的發(fā)生率，有效防止病人術(shù)后腰背衰弱綜合征的發(fā)生。

在本研究中，兩組病人術(shù)后椎體的融合時(shí)間、融合率以及脊柱穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明單、雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)促進(jìn)腰椎間盤突出癥病人術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)效果相當(dāng)，均可幫助病人維持良好的脊柱穩(wěn)定性。但是觀察組術(shù)后1年鄰近椎體的退變率顯著低于對(duì)照組，這說明單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定可有效降低病人術(shù)后鄰近椎體的退變風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善病人術(shù)后遠(yuǎn)期的脊柱功能。這主要與單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)鄰近節(jié)段活動(dòng)的限制較小有關(guān)。單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)鄰近節(jié)段的生物力學(xué)影響較小，局部關(guān)節(jié)面的力學(xué)承重變化較小，有利于延緩鄰近節(jié)段的退化［15-16］。雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定由于固定強(qiáng)度大，鄰近節(jié)段的椎體連接結(jié)構(gòu)負(fù)荷增加，需要更多的代償融合節(jié)段的功能，加速了鄰近節(jié)段的退化［17］。

綜上所述，相對(duì)于雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)可顯著減輕病人的手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮短病人術(shù)后疼痛緩解和脊柱功能的恢復(fù)時(shí)間，降低鄰近節(jié)段的退變風(fēng)險(xiǎn)。