以黃疸為首發(fā)癥狀的艾滋病并卡波西肉瘤1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂茹，胡志亮，孫丙虎，魏洪霞

作者單位：南京市第二醫(yī)院感染病科，江蘇 南京 210000

卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma，KS）是由莫里茨·卡波西于1872年首次報(bào)道的一種罕見于亞洲人的腫瘤［1］，它可分為四種類型：流行型、經(jīng)典型、非洲型和繼發(fā)性免疫抑制型［2］，其中流行型卡波西肉瘤是一種與獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）相關(guān)的疾病，它是艾滋病毒感染者中最常并發(fā)的惡性腫瘤，是導(dǎo)致其發(fā)病和死亡的重要原因［3］。它可侵襲幾乎任何器官，如黏膜皮膚組織、淋巴系統(tǒng)、內(nèi)臟器官是最常受影響的部位，從而臨床表現(xiàn)呈多樣化［1］，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于以黃疸為首發(fā)癥狀的AIDS-KS 病例鮮有報(bào)道，現(xiàn)將南京市第二醫(yī)院感染病科2017年收治的相關(guān)病例報(bào)告如下。

1 病例資料

男，30歲，自由職業(yè)，因“眼黃、尿黃1周，咯血伴發(fā)熱3 d”于2017年10 月23 日入院；病人有同性冶游史，于2017年5 月經(jīng)疾控中心確診艾滋病病毒（HIV）抗體陽(yáng)性，基線CD4+T 18 個(gè)/微升，后一直服用拉米夫定、替諾福韋、依非韋倫抗病毒治療，入科后查CD4+T 122 個(gè)/微升，HIVRNA＜20 copies/mL，病人于1 周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼黃、尿黃，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，未重視，3 d前開始咳黃色膿痰，咳嗽劇烈時(shí)，痰中見血凝塊，伴發(fā)熱，熱峰39 ℃，在當(dāng)?shù)卦\所輸注“頭孢類抗生素、阿奇霉素”3 d，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治入住我科；病程中病人無(wú)厭油、無(wú)腹痛腹瀉，食納差，大便發(fā)白；體格檢查：神志清，精神可，消瘦，皮膚鞏膜重度黃染，牙齦、口腔黏膜，雙側(cè)咽壁、軀干、手臂處多發(fā)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)（圖1），口腔未見白斑，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。心率123 次/分，律齊。腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。輔助檢查：入院后查血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞2.30×109/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.88×109/L；血紅蛋白102 g/L；血小板132×109/L；CRP144.00 mg/L；超敏C-反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L；降鈣素原1.65 ng/mL；肝功能總膽紅素164.0 μmol/L；直接膽紅素126.1 μmol/L；間接膽紅素37.9 μmol/L；白蛋白22.5 g/L；膽堿酯酶1 803 IU/L；凝血功能凝血酶原活動(dòng)度65.6%；CA199：正常，動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)135.8 mmHg；乙肝六項(xiàng)、肝炎全套、血隱球菌抗原、T-SPOT、結(jié)核抗體、G、GM 試驗(yàn)、多次痰細(xì)菌涂片、結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)：均陰性；CMVDNA＜500 copies/mL；HBVDNA、HCVRNA＜500 IU/mL、胸部CT：兩肺多發(fā)病灶伴胸腔積液；胸腔積液基因測(cè)序提示找到人類皰疹病毒8序列：19484條；全腹部CT平掃+增強(qiáng)：膽總管末端截?cái)喔淖?，伴肝?nèi)外膽管擴(kuò)張；另外行皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)切除活檢術(shù)；診療經(jīng)過：病人病情進(jìn)展快、黃疸重、高熱、咯血、呼吸衰竭，病情危重，考慮其為免疫力缺陷病人，肺部病灶以混合性為主，入院后查降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白偏高，考慮細(xì)菌感染存在，真菌感染亦不能排除，入院后停用依非韋倫，予吸氧，比阿培南、卡泊芬凈抗感染，克林霉素預(yù)防肺孢子菌肺炎，保肝、降酶、退黃、改善循環(huán)、升白細(xì)胞、止血等對(duì)癥治療，3 d后，病人仍高熱、咳嗽咳痰、痰中帶血，胸悶氣促，夜間不能平臥，但無(wú)厭油、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹脹腹痛，食納睡眠較差，尿色深，大便正常；復(fù)查肝功能：總膽紅素210 μmol/L；直接膽紅素167.6 μmol/L；白蛋白21.3 g/L；膽堿酯1 219 IU/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶911 IU/L；堿性磷酸酶1 230.7 IU/L；凝血活動(dòng)度63.8%，提示黃疸明顯上升，復(fù)查胸部CT 提示肺部病灶、胸腔積液明顯進(jìn)展；手臂處紫藍(lán)色結(jié)節(jié)組織經(jīng)病理科診斷，考慮為卡波西肉瘤（圖2）；病人入院后予抗真菌、抗細(xì)菌感染、保肝降酶等對(duì)癥治療，肺部病灶、黃疸仍迅速進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查無(wú)依據(jù)，而卡波西肉瘤診斷明確，其黃疸以直接膽紅素升高為主，尿膽紅素陽(yáng)性，提示為梗阻性黃疸，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶明顯升高，肝外梗阻可能性大，全腹部CT 平掃+增強(qiáng)提示膽總管末端截?cái)喔淖儯楦蝺?nèi)外膽管擴(kuò)張（圖2）；另外，胸水查出大量人皰疹病毒-8 型，其是與卡波西肉瘤相關(guān)的病毒，故考慮腫瘤累及膽總管、肺部的可能性大；入院第6天調(diào)整治療方案為停用卡泊芬凈、繼續(xù)比阿培南抗感染、保肝、降酶、退黃、止血、升白細(xì)胞、補(bǔ)充白蛋白、胸腔穿刺置管引流胸腔積液等對(duì)癥支持治療，予多柔比星脂質(zhì)體32 mg第一次化療，2 d后，加用拉替拉韋鉀聯(lián)合拉米夫定、替諾福韋抗HIV 病毒治療。經(jīng)治療調(diào)整，病人體溫逐漸正常，咳嗽、氣促、咯血改善，食欲、睡眠、體力等一般情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT 提示病灶吸收，經(jīng)3次化療后，黃疸完全消退（圖4）。

圖1 艾滋病并卡波西肉瘤病人前胸、左手臂可見皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)及全身皮膚黃染：A為前胸，B為左手臂

圖2 艾滋病并卡波西肉瘤病人左手臂皮膚紫藍(lán)色結(jié)節(jié)活檢，病理結(jié)果提示卡波西肉瘤：A為皮下示多灶性梭形細(xì)胞瘤樣增生結(jié)節(jié)并明顯血細(xì)胞滲出（HE×100），B為中間性血管內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤，低度惡性（HE×200）

2 討論

KS 是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生引起的多灶性惡性腫瘤，好發(fā)于免疫力缺陷的病人，而AIDS病人并KS 的發(fā)病率是一般人群的10 萬(wàn)倍，約40%的AIDS 病人可合并KS［4］；自從1872年匈牙利皮膚科醫(yī)生莫里茨·卡波西對(duì)其進(jìn)行初步描述以來(lái)，至今它仍然是臨床所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)［5］，目前較多研究提示KS 與人皰疹病毒8 型（HHV8）感染有關(guān)［6］，盡管在陰道、精液、前列腺分泌物中發(fā)現(xiàn)的病毒載量遠(yuǎn)低于唾液，性傳播被認(rèn)為是HHV-8傳播最常見的途徑，其中男同性戀者（MSM）獲得HHV-8病毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，本例病人為男同AIDS 病人，有多次高危性行為，胸水基因測(cè)序出大量HHV-8 病毒，再次證明KS 與該病毒的相關(guān)性。另外KS 還與低水平的CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯相關(guān)［5］，總之，KS 是病毒感染、免疫抑制，遺傳易感性共同影響的結(jié)果［2］。

AIDS-KS 首先侵犯的部位并不固定，可先累及皮膚任何部位，也可累及淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官［7］，如出現(xiàn)在下肢、面部、軀干、生殖器、眼部或口咽黏膜，表現(xiàn)為孤立的或散在的紫色斑片或結(jié)節(jié)，很少伴有癥狀，而當(dāng)腫瘤播散至如肺可表現(xiàn)為干咳、氣喘、呼吸困難［8］；播散至肝臟可表現(xiàn)為腹痛、肝臟腫大；有時(shí)影像學(xué)特有的征象也可以作為診斷的依據(jù)，如KS侵犯肝實(shí)質(zhì)時(shí)，腹部CT 或腹部超聲造影可顯示肝包膜、肝門和門脈區(qū)的病變［7］，侵犯肺部時(shí)，胸部CT典型表現(xiàn)為沿支氣管血管束周圍分布的斑片影，形態(tài)不規(guī)則，有學(xué)者稱之為火焰狀改變，在雙肺各葉散在分布，多位于雙側(cè)肺門附近，雙側(cè)基本對(duì)稱［7］；而本例病人以黃疸為首發(fā)癥狀，隨之反復(fù)高熱、咯血、呼吸衰竭，胸部CT 示兩肺見散在斑片狀、片狀密度增高影，境界不清，密度不均，有類似火焰狀改變，全腹部CT增強(qiáng)示膽總管下段截?cái)喔淖?，肝?nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮KS阻塞膽總管，引起膽汁引流不暢，導(dǎo)致直接膽紅素明顯升高，而在數(shù)天內(nèi)，黃疸急劇上升，提示KS進(jìn)展迅速。對(duì)于AIDS并KS的治療上，方法有多種，如放射、冷凍、手術(shù)、免疫和化療［9］，而高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（Highly effective combined antiretroviral therapy HAART）的啟動(dòng)也是非常重要的，如果病毒載量降低到檢測(cè)水平以下，并且隨著CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高，機(jī)體獲得免疫重建，KS 病人的病情可以趨于穩(wěn)定甚至可得到完全緩解［7］，只有在出現(xiàn)臨床癥狀，如疼痛，腫瘤快速進(jìn)展，和或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)選擇化療，因?yàn)榛熕幬锏膹?qiáng)烈殺傷作用，使本就有免疫力缺陷的AIDS病人更易出現(xiàn)急性致命性機(jī)會(huì)感染［10］，本例病人免疫力缺陷，CD4 極低，反復(fù)粒細(xì)胞減少，合并惡性腫瘤，黃疸迅速升高、肺部病灶進(jìn)展，病情復(fù)雜而危重，需立即給予有效治療方案，經(jīng)綜合分析，考慮腫瘤累及肺、膽總管可能，雖然化療有可能增加病人機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)病人的病情，仍需以化療為主，目前國(guó)際上推薦脂質(zhì)體蒽環(huán)類藥物作為一線治療方法，對(duì)于病情進(jìn)展或蒽環(huán)類耐藥的病人，紫杉醇目前被批準(zhǔn)為二線療法［11］，因考慮到紫杉醇的副作用大，故選擇予病人多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合HAART 治療，經(jīng)治療，病人病情很快得到控制，三次化療后，黃疸降至正常，肝臟合成功能也逐漸恢復(fù)，成功挽救了病人的生命。此病例報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)回顧，豐富了臨床診治經(jīng)驗(yàn)，為及時(shí)和準(zhǔn)確地診治此類病患提供了依據(jù)。