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    PD-1 PD-L1單抗在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中的研究進(jìn)展

    2020-02-07 03:41:06張溪夏綜述曹志偉審校
    中國腫瘤臨床 2020年23期
    關(guān)鍵詞:納武利博利瑞利

    張溪夏 綜述 曹志偉 審校

    國際癌癥研究中心(IARC)2018年發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示,鼻咽癌在全球腫瘤新發(fā)數(shù)及死亡數(shù)排名中游居第25 位,全球每年死亡約50 000 例[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將鼻咽癌分為Ⅰ型(角化鱗狀細(xì)胞癌),Ⅱ型(非角化癌分化型)和Ⅲ型(非角化癌未分化型)。鼻咽癌具有明顯的地理分布特征,在東南亞和北非[2]地區(qū)發(fā)病率較高,中國鼻咽癌多發(fā)于廣西、廣東等省份。Epstein-Barr病毒感染、宿主遺傳、環(huán)境因素等多種因素影響鼻咽癌[3]的發(fā)生。鼻咽癌患者經(jīng)放療及同步輔助化療后,臨床轉(zhuǎn)歸有所改善,但腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍為一項(xiàng)難題,其發(fā)生率為20%~30%[4-5]。轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的預(yù)后很差,以鉑類為基礎(chǔ)的姑息性化療目前仍是唯一的治療選擇[6]。近些年來,T細(xì)胞免疫療法、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等多種腫瘤免疫治療新方案的提出,為腫瘤的治療提供了新思路。其中,免疫檢查點(diǎn)抑制劑中程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death protein-1,PD-1)/程序性死亡受體配體1(programmed cell death 1-ligand,PD-L1)單抗因具有明顯的抗腫瘤作用而受到廣泛關(guān)注,并已應(yīng)用到多種腫瘤的臨床治療中。在2020年中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)頭頸部腫瘤指南中,復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌Ⅲ級專家推薦使用帕博利珠單抗、納武利尤單抗、卡瑞利珠單抗和特瑞普利單抗等PD-1/PD-L1單抗。本文就PD-1/PD-L1單抗在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 PD-1/PD-L1概述

    PD-1為T細(xì)胞上的跨膜糖蛋白,由胞外區(qū)的IgV結(jié)構(gòu)域、疏水性跨膜區(qū)及胞內(nèi)段組成,含有288 個(gè)氨基酸,其相對分子質(zhì)量為55 000~60 000,屬于免疫球蛋白超家族,是一種重要的免疫抑制分子。1992年,Ishida 等[7]首次從凋亡的小鼠T 細(xì)胞雜交瘤2B4.11中克隆出PD-1,發(fā)現(xiàn)PD-1基因的激活可能與經(jīng)典類型的程序性細(xì)胞死亡有關(guān)。PD-1的胞質(zhì)域具有兩個(gè)酪氨酸殘基,一個(gè)是膜近端的基于免疫受體酪氨酸的抑制基序(ITIM),另一個(gè)是基于酪氨酸的免疫受體開關(guān)基序(ITSM),ITSM 內(nèi)的酪氨酸殘基對PD-1的抑制功能至關(guān)重要[8]。T細(xì)胞接觸抗原后,其表面的PD-1受體激活,可抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及效應(yīng)T細(xì)胞的激活,導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭[9],從而通過抑制T細(xì)胞活性來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。PD-1在活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷(natural killer cell,NK)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)上均有表達(dá)[10]。

    PD-1 的配體有兩個(gè),為PD-L1 和程序性死亡受體配體2(programmed cell death 2-ligand,PD-L2),PD-L2常處于低表達(dá)狀態(tài),故認(rèn)為PD-L1為PD-1的主要配體[11]。PD-L1(也稱為B7-H1或CD274),編碼290 個(gè)氨基酸,主要在腫瘤細(xì)胞、活化T 細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞上均表達(dá)[12]?;罨腡細(xì)胞分泌的干擾素γ(IFN-γ)和腫瘤壞死因子(TNF-α)也可以誘導(dǎo)PD-L1 在腫瘤細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞(antigen-presenting cells,APC)上的表達(dá)。當(dāng)PD-L1 與PD-1 相互作用時(shí),位于PD-1 細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域上的ITIM和ITSM可以被磷酸化,然后招募含有Src同源2結(jié)構(gòu)域的蛋白酪氨酸磷酸酶1(SHP-1)和含有Src 同源2 結(jié)構(gòu)域的蛋白酪氨酸磷酸酶1(SHP-2),并與ITIM結(jié)合以進(jìn)一步抑制TCR下游的信號傳導(dǎo)[13]。抑制TCR 介導(dǎo)的信號通路后,PD-1 阻止了PI3K/Akt 或Ras/MEK/Erk介導(dǎo)的通路的激活,進(jìn)一步抑制了CD8+T 細(xì)胞的功能[14]。除了作為PD-1 的配體,PD-L1 亦可通過誘導(dǎo)IL-10 的分泌來促使活化的T 細(xì)胞凋亡[15]。由GEPIA 網(wǎng)站(http://gepia.cancer-pku.cn/)的數(shù)據(jù)分析可見,PD-L1幾乎在所有腫瘤組織中均有表達(dá),且在頭頸部鱗癌組織中的表達(dá)高于對照組,見圖1[16]。PD-L1在89%~95%的鼻咽癌中表達(dá)[16]。

    圖1 不同腫瘤樣品及配對正常組織中PD-L1的表達(dá)[16]

    2 PD-1/PD-L1單抗在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中的臨床研究

    針對PD-1或PD-L1設(shè)計(jì)的抗體,就是通過阻止PD-1 和PD-L1 的識別過程,部分恢復(fù)T 淋巴細(xì)胞的功能和數(shù)量,從而使T 細(xì)胞可以殺死腫瘤細(xì)胞、避免腫瘤免疫逃逸。近些年,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)多種PD-1/PD-L1 單抗上市,這種免疫療法將成為腫瘤治療的新興手段。鼻咽癌這種與病毒相關(guān)的癌癥通常表現(xiàn)出密集的淋巴細(xì)胞浸潤和PD-L1表達(dá)的增加[17]。

    2.1 納武利尤單抗

    PD-1 單抗納武利尤單抗(nivolumab,opdivo),簡稱O藥,為首個(gè)IgG單克隆抗體,對PD-1有很高的親和力,阻止其與配體結(jié)合,能夠抑制T 細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的生成、解除對免疫監(jiān)視的抑制,從而起到抗腫瘤作用。納武利尤單抗已在全球60多個(gè)國家及地區(qū)被批準(zhǔn)用于治療各種類型的癌癥[18],并且正在進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)。

    梅奧診所Ⅱ期聯(lián)盟(NCI-9742)的國際多中心研究,發(fā)表了關(guān)于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者對納武利尤單抗的臨床活性的第一份完整報(bào)告。在這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中,共44例經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確認(rèn)的轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者入組,對于復(fù)發(fā)性疾病,所有患者必須接受至少一項(xiàng)先前的鉑類化學(xué)療法治療。每8 周進(jìn)行1次影像學(xué)評估,持續(xù)6 個(gè)月,然后每12 周進(jìn)行1 次。在基線時(shí)獲得血漿樣品,然后在治療的前4周每周留存1 次。符合條件的患者在4 周的周期中每2 周以3 mg/kg 的劑量靜脈用納武利尤單抗治療,直至疾病進(jìn)展。主要終點(diǎn)為客觀緩解率(objective response rate,ORR),次要終點(diǎn)為生存率和毒性。在這44例符合條件的患者中,1 例患者的完全緩解持續(xù)時(shí)間>12個(gè)月(2.3%);8 例患者有部分緩解(partial response,PR)(PR 為18.2%;中位緩解時(shí)間9.3 個(gè)月,95%CI:3.6~13.1);15 例患者疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)(SD為34.1%;3例SD>12個(gè)月);18例(40.9%)疾病惡化;2 例(4.5%)未進(jìn)行反應(yīng)評估??傮w緩解率(response rate,RR)為20.5%(95%CI:9.8~35.3),疾病控制率(disease control rate,DCR)為54.5%。中位總生存期(overall survival,OS)為17.1個(gè)月(95%CI:未達(dá)到10.9 個(gè)月),1年OS 率 為59%(95%CI:44.3%~78.5%)。中位無進(jìn)展生存期(median progressionfree survival,mPFS)為2.8 個(gè)月(95%CI:1.8~7.4),1年P(guān)FS 率為19.3%(95%CI:10.1%~37.2%)。22%患者發(fā)生3 級以上不良反應(yīng),包括結(jié)腸炎、腹瀉、疲勞、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、中性粒細(xì)胞減少、低鈉血癥和淋巴細(xì)胞減少。在客觀RR 和不同水平的PD-L1表達(dá)中,與PD-L1 陰性腫瘤相比,PD-L1陽性腫瘤患者對納武利尤單抗的反應(yīng)比例更高??傮w來說,納武利尤單抗在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者中具有較好的效果,其1年OS 高于相似人群的歷史數(shù)據(jù)[19]。

    一項(xiàng)單中心、開放標(biāo)簽、Ⅰ/Ⅱ期研究(NCT02593 786)評估了納武利尤單抗在中國晚期或復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中的安全性和耐受性[20]。該研究包括劑量評估階段(3 mg/kg q2 w,60 min 靜脈內(nèi)輸注)和隊(duì)列擴(kuò)展階段(3 mg/kg q2 w,固定劑量240 mg q2 w和每3周1次360 mg q3 w);靜脈輸注30 min),包括篩查期(≤28天)、治療期(直到疾病進(jìn)展或不可耐受的不良反應(yīng))和隨訪期(≤100天)。在46例可評估患者中,有35例出現(xiàn)過治療相關(guān)性不良反應(yīng)(irAE)。2 例為3 級(失語癥,3 mg/kg隊(duì)列;低氯血癥,240 mg隊(duì)列)。發(fā)生了2 次嚴(yán)重的TRAE,即4 級低鈉血癥(240 mg 隊(duì)列)和不確定分級的胰腺炎及小腦出血(3 mg/kg隊(duì)列)導(dǎo)致停用。納武利尤單抗的藥代動力學(xué)(pharmacokinetics,PK)對種族不敏感。在32 例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中,ORR 為13%(95%CI:4~29),DCR 為66%(95%CI:47~81)。中位隨訪時(shí)間為7.5(0.8~24.7)個(gè)月,PFS 為3.5 個(gè)月(95%CI:1.8~5.5)。該研究表明,在中國和全球人群中,納武利尤單抗的安全性、耐受性和PK(3 mg/kg)相似。總體而言,其安全性與之前的全球研究相一致[20]。

    2.2 帕博利珠單抗(派姆單抗,pembrolizumab)

    帕博利珠單抗(MK-3475,商品名Keytruda,美國默沙東公司)為人源化的抗PD-1 IgG4 單克隆抗體,簡稱K藥,2014年9月FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療晚期或不可切除的惡性黑色素瘤,于2016年進(jìn)入中國市場。

    一項(xiàng)非隨機(jī)、多隊(duì)列、Ⅰb期實(shí)驗(yàn)KEYNOTE-028(NCT02054806)主要研究帕博利珠單抗在PD-L1 陽性的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者中的用藥安全性和抗腫瘤活性。患者每2 周接受靜脈給予帕博利珠單抗10 mg/kg,直至2年,或直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。主要終點(diǎn)為每次研究者審查的ORR。在前6個(gè)月中,每8周根據(jù)實(shí)體腫瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)(RECIST版本1.1)評估腫瘤反應(yīng),此后每12周評估1次。

    27例患者接受帕博利珠單抗治療。在20個(gè)月的中位隨訪中,觀察到7 例患者(26%;95%CI:11.1~46.3)對帕博利珠單抗達(dá)到客觀緩解(1年OS 為63%)。在15%或更多患者中發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良事件包括皮疹(25.9%)、瘙癢(25.9%)、疼痛(22.2%)、甲狀腺功能減退(18.5%)和疲勞(18.5%)。8例患者(39.6%)發(fā)生3級藥物相關(guān)不良事件,其中1例與藥物相關(guān)的死亡(敗血癥)。此項(xiàng)研究證實(shí),在PD-L1 陽性轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中,帕博利珠單抗治療已顯示出可接受的安全性和有希望的抗腫瘤活性[21]。

    2.3 卡瑞利珠單抗(camrelizumab,SHR-1210)

    2019年,國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)恒瑞公司自主研發(fā)的PD-1 抑制劑注射用卡瑞利珠單抗(商品名:艾瑞卡)上市,報(bào)道了卡瑞利珠單抗(camrelizumab,SHR-1210)在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者中的兩項(xiàng)Ⅰ期研究,兩項(xiàng)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是研究治療藥物的安全性和耐受性(NCT02721589)和(NCT03121716)。

    第一項(xiàng)試驗(yàn)為93 例曾接受過至少1 項(xiàng)先前治療的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者,參加劑量遞增和擴(kuò)展隊(duì)列研究,33 例以遞增劑量分別為1 mg/kg,3 mg/kg 和10 mg/kg 接受卡瑞利珠單抗單藥治療,每2 周注射30 min。這項(xiàng)研究中,逐步增加劑量設(shè)定為10 mg/kg。91 例接受卡瑞利珠單抗單藥治療的患者中31 例(34%;95%CI:24~44)評效為總體緩解,并且54 例(59%;95%CI:49~70)患者實(shí)現(xiàn)疾病控制,mPFS 為5.6個(gè)月。93例患者中3級以上與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率相對較低,為15例(16%),其中最常見的是結(jié)合膽紅素濃度升高,有3例(3%)口腔炎,貧血以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素升高。8 例(9%)患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。在劑量遞增階段未觀察到劑量限制性毒性作用。

    第二項(xiàng)試驗(yàn)為23 例患者接受卡瑞利珠單抗+吉西他濱+順鉑的一線治療。初次治療的患者每3周接受6個(gè)療程的卡瑞利珠單抗200 mg(第1天),吉西他濱1 g/m2(第1和8天)和順鉑80 mg/m2(第1天)。然后每3 周1 次維持200 mg 卡瑞利珠單抗治療(聯(lián)合試驗(yàn))。22 例可評估患者中有20 例(91%;95%CI:72~97)總體緩解,DCR 達(dá)100%,6 個(gè)月PFS 為86%,無患者因不良反應(yīng)而停止用藥。與傳統(tǒng)雙藥化療相比,ORR提升近30%,腫瘤控制時(shí)間增加3個(gè)多月。23例患者中20 例(87%)發(fā)生3 級或4 級治療相關(guān)不良事件:中性粒細(xì)胞減少癥13 例(57%),貧血11 例(48%),白細(xì)胞減少癥11 例(48%),血小板減少癥7例(30%),水腫2 例(9%),低鈉血癥2 例(9%),低氯血癥1例(4%)和皮疹1例(4%)。

    上述兩項(xiàng)試驗(yàn)均顯示出良好的安全性,在接受卡瑞利珠單抗單藥治療或卡瑞利珠單抗聯(lián)合化療的患者中未觀察到與治療相關(guān)的死亡[22]。

    2.4 特瑞普利單抗

    特瑞普利單抗(toripalimab)是針對PD-1 的人源化重組IgG4 抗體,可選擇性地阻斷PD-1 與其配體PD-L1和PD-L2的相互作用,并促進(jìn)抗原特異性T細(xì)胞活化。Ⅰ期研究表明,實(shí)體腫瘤患者可接受的最大劑量為10 mg/kg q2 w。

    在2018年歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會(ESMO)年會上,公布了中國自主研發(fā)的抗PD-1單抗JS001的多項(xiàng)研究成果。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽Ⅱ期臨床研究(NCT02915432)中,139例轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)鼻咽癌患者接受JS001 3 mg/kg q2 w,直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。每8周評估1次所有可測量疾病的臨床反應(yīng)。截至2019年1月,在135例療效可評估的患者中,3例完全緩解,31例PR,40例SD,ORR為25.2%,DCR為54.8%。125例患者中,PDL1陽性患者的ORR達(dá)45.6%,相比PD-1陰性患者,PD-1陽性患者的ORR稍高。84%患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng),主要為1級或2級。14.5%患者發(fā)生≥3級與治療相關(guān)的不良事件。結(jié)果證實(shí),JS001在經(jīng)過大量預(yù)處理的NPC pts中顯示出較好的臨床活性,并具有可控的安全性[23]。

    綜上所述,納武利尤單抗和帕博利珠單抗的安全性高,而卡瑞利珠單抗和納武利尤單抗3級以上不良事件發(fā)生率相對較低,見表1。

    表1 4種PD-1/PD-L1單抗的比較

    3 結(jié)語

    抗PD-1/PD-L1 治療為復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的潛在治療選擇,更多Ⅰ~Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)正在開展中,以確認(rèn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑對鼻咽癌的作用。隨著免疫治療方法被納入標(biāo)準(zhǔn)治療中,免疫療法與靶向藥、化療和放療的序列最佳組合的問題仍有待于進(jìn)一步解決。

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