面神經(jīng)中段解剖法在區(qū)域性腮腺切除術中的應用

李浩 吳坡 蔣佶 趙瀟黎 鄭維銀 羊書勇

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科，成都 610021

腮腺腫瘤是口腔頜面部的常見疾病，手術是其主要的治療方法。隨著功能性外科的興起，腮腺腫瘤的切除也越來越精細化。在腮腺良性腫瘤的切除中，區(qū)域性腮腺切除術也逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腮腺淺葉切除術或腮腺全切術。不管何種術式，切口的選擇、面神經(jīng)的解剖方法、腮腺切除的范圍、耳大神經(jīng)的保護、切除后凹陷的處理等問題都是術者必須考慮的內容，而面神經(jīng)的解剖方法是其中的關鍵點，它在一定程度上決定了切口的選擇及手術的分離范圍。經(jīng)典的面神經(jīng)解剖方法有經(jīng)面神經(jīng)主干的順行解剖法及經(jīng)面神經(jīng)分支的逆行解剖方法。順行解剖法雖然面神經(jīng)損傷概率較逆行解剖法低，但存在著腮腺分離創(chuàng)傷較大，暴露主干時對耳大神經(jīng)的刺激過大等缺點[1]；而逆行解剖法雖然較為簡單，但面神經(jīng)損傷概率稍高，且對切口的選擇比較限制，往往需要常規(guī)大“S”形切口，會造成較長的切口瘢痕。

在臨床工作中，有沒有一種能夠結合上述優(yōu)點而盡量減少以上缺點的方法？筆者在臨床腮腺良性腫瘤手術中探索并實踐了經(jīng)腮腺實質內面神經(jīng)中段解剖的方法，并采用該術式治療腮腺良性腫瘤32例。筆者認為，該方法具有縮短手術時間，減少切口瘢痕，減輕對耳大神經(jīng)的刺激等優(yōu)點。本研究通過總結手術情況及術后隨訪資料，并與常規(guī)面神經(jīng)解剖術相對比，來評價該種手術方式在腮腺良性腫瘤切除術中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象及分組情況

本研究回顧性統(tǒng)計了2016年1月至2017年12月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科行腮腺良性腫瘤首次手術的患者，選擇手術切除方式為區(qū)域性腮腺切除，腫瘤直徑低于5 cm，且術后至少有1次復診記錄的患者進行研究。按照面神經(jīng)解剖方法進行分類，分為順行組、逆行組、中段組共3組，共計136例患者，所有手術均由2位腮腺腫瘤組醫(yī)生完成。順行組70例，年齡13～75歲，平均年齡（43±14）歲。逆行組34例，年齡23～82歲，平均年齡（44±14）歲。中段組32例，均在2017年以后完成手術，年齡20～45歲，平均年齡（36±7）歲。患者腫瘤的大小和病理診斷見表1。

表1 3組患者的腫瘤大小和病理診斷Tab 1 The tumor size and pathologic diagnosis of three groups

1.2 區(qū)域性腮腺切除術中經(jīng)腮腺實質內面神經(jīng)中段解剖方法

1.2.1 切口及翻瓣 切口為常規(guī)“S”切口或者“N”美容切口的一部分，長度以翻瓣后恰好暴露腫瘤為準，翻瓣完成后在切開腮腺筋膜前，用含0.005‰鹽酸腎上腺素的生理鹽水行瘤體周圍腮腺組織內注射。

1.2.2 面神經(jīng)解剖與腮腺區(qū)域性切除 自腫瘤后界（腫瘤位于前極時，圖1）或者上界（腫瘤位于下極時，圖2）切開腮腺筋膜，垂直于腮腺實質向深面行電刀銳性分離，分離的路徑與腫瘤保持0.3～0.5 cm的距離，分離過程中辨別腮腺腺泡、血管、筋膜、面神經(jīng)，分離深度至腫瘤底界。大部分情況下均可以尋找到亮白色的面神經(jīng)分支，之后即可順行分離面神經(jīng)，在正常腮腺組織內切除腫瘤。當腫瘤較小時，有時分離過程中未尋找到面神經(jīng)即達到腫瘤底界，此時可不解剖面神經(jīng)，直接自底界轉向前方，向上掀起并切除腫瘤。若腫瘤位于深葉，則尋找到面神經(jīng)后翻開腮腺淺葉，保護面神經(jīng)后切除腫瘤與部分深葉。

1.2.3 縫扎及縫合 切除腫瘤后縫扎腮腺殘端，視腮腺創(chuàng)面暴露情況放置生物膜，復位縫合皮瓣后行負壓引流或放置引流條引流。

圖1 腫瘤位于腮腺前極時的手術方式Fig 1 Surgical approach and procedure when the tumor is located at the anterior pole of the parotid gland

圖2 腫瘤位于腮腺下極時的手術方式Fig 2 Surgical approach and procedure when the tumor is located at the inferior pole of the parotid gland

1.3 術中及術后統(tǒng)計資料

1.3.1 手術時間及術后恢復情況 統(tǒng)計手術時間、術后即刻面神經(jīng)癥狀和涎瘺發(fā)生率。若出現(xiàn)面神經(jīng)功能減退，均給予口服甲鈷胺治療，1個月后若未完全恢復，則給予電針灸、短波等局部物理治療。

1.3.2 術后隨訪 術后隨訪時由醫(yī)生來主觀評價有無出現(xiàn)面神經(jīng)功能減退[2]，有無出現(xiàn)耳垂感覺減退，有無出現(xiàn)Frey's綜合征，統(tǒng)計相應例數(shù)。Frey's綜合征的評價采用微量淀粉碘試驗方法，有顏色的改變即為陽性。由患者對瘢痕和外觀進行美學評價，按照由低至高1～10分進行打分。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量變量采用均數(shù)±標準差，計數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計學描述。因涎瘺、面神經(jīng)損傷、耳垂感覺減退、Frey's綜合征發(fā)生例數(shù)較低，采用Fisher精確概率法比較3組間陽性率，并對具有統(tǒng)計學差異的指標進行組間兩兩比較。采用單因素方差分析比較3組間手術時間和美學評價均數(shù)組間差異，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 手術時間及術后恢復情況

所有手術均順利完成，術后未發(fā)生因感染導致傷口延遲愈合的情況。3組患者的手術時間及術后恢復情況見表2。中段組所用的手術時間較其他兩組明顯縮短（P＜0.05）。中段組未出現(xiàn)涎瘺患者，順行組術后有9例出現(xiàn)涎瘺，較其他兩組的涎瘺發(fā)生率升高（P＜0.05）。術后次日統(tǒng)計面神經(jīng)損傷的情況，中段組和順行組相似，面神經(jīng)損傷率低，逆行組面神經(jīng)損傷比例偏高（P＜0.05），主要是下頜緣支及頰支出現(xiàn)功能減退。中段組與順行組分別有1例和3例出現(xiàn)面神經(jīng)功能減退，4例患者均為深葉腫瘤，腫瘤主要位于頰面干及頰支的深面，分離后出現(xiàn)頰支的損傷。

表2 3組患者手術時間及術后恢復情況Tab 2 Surgery duration and postoperative recovery of three groups

2.2 隨訪情況

統(tǒng)計數(shù)據(jù)以患者最后一次的復診結果為準，其中順行組隨訪時間2～15個月（中位數(shù)5個月），逆行組隨訪時間2～18個月（中位數(shù)6個月），中段組隨訪時間3～10個月（中位數(shù)4個月）。隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況及美學評價情況見表3。

表3 3組隨訪時并發(fā)癥及美學評價情況Tab 3 Complications and aesthetic evaluation during follow-up in three groups

隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)情況。所有面神經(jīng)功能減退的患者術后均經(jīng)過至少6個月的隨訪，其中順行組和中段組術后1～3個月面神經(jīng)功能均恢復正常，逆行組仍有3例出現(xiàn)不同程度的面神經(jīng)功能減退癥狀。中段組和逆行組均無患者出現(xiàn)耳垂感覺減退的情況，而順行組出現(xiàn)比例較高（17.1%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后順行組及逆行組Frey's綜合征發(fā)生率較高，兩者之間無明顯差異（P＞0.05），而中段組的發(fā)生率較前兩組有明顯降低（P＜0.05）。術后中段組及順行組對術后面部外形比較滿意，而逆行組對美觀評價一般，主要的不滿意集中在較長的頜下瘢痕及下唇功能的減退上。

3 討論

腮腺腫瘤手術中面神經(jīng)解剖是基本的手術步驟，腮腺淺葉或/和腮腺深葉切除術是腮腺良性腫瘤的標準術式，在此類術式中，需對面神經(jīng)進行全程解剖，主要有兩種面神經(jīng)解剖方法，一種為自總干開始分離的順行解剖法，一種為自分支開始解剖的逆行解剖法。順行解剖法的優(yōu)點有面神經(jīng)出顱點解剖位置固定，容易尋找；面神經(jīng)比較粗壯，分離時不容易損傷。該方法的缺點在于其位置較深，分離時往往需要先將相應位置表面的耳大神經(jīng)保護好，再向深面分離，導致耳大神經(jīng)的過度刺激，也需要切開通常不需要切除的腮腺后極組織，手術創(chuàng)傷偏大。經(jīng)分支的逆行解剖法雖然相對簡單，但因面神經(jīng)分支較細，分離時容易損傷，部分情況下會導致永久性面神經(jīng)功能障礙，且因分支靠前，往往需要較大的切口方能暴露。隨著功能性外科的興起，腮腺腫瘤的切除也越來越精細化。在腮腺良性腫瘤的切除中，區(qū)域性腮腺切除術也逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腮腺淺葉切除術或腮腺全切術[3-4]，但面神經(jīng)解剖方法仍停留在傳統(tǒng)術式[5]，尚未加以改進。在此基礎上，筆者考慮，能否找到一種更好的面神經(jīng)解剖方法，在保證完整切除腮腺腫瘤前提下盡量減少手術創(chuàng)傷？

面神經(jīng)在腮腺內無支配腮腺的分支結構，與腮腺周圍組織界限清楚，而形態(tài)上與腮腺內最多的腺泡、血管有明顯的不同，同時腮腺內纖維筋膜較少，通常不會形成鈍性分離后與面神經(jīng)較為相似的纖維條索，而腮腺實質的后份未形成可視的腮腺導管。綜合以上原因，筆者認為，雖然無固定的解剖位置，但自腮腺實質的后份行面神經(jīng)解剖是可行的。在臨床應用中，直接自腫瘤上界或者后界的腮腺實質內向深面銳性分離，切開可以確認不是面神經(jīng)的腺泡、血管、筋膜等表層組織，通?？梢詫ふ业矫嫔窠?jīng)頰面干或者顳面干，或者剛分離出來的面神經(jīng)分支，然后行面神經(jīng)解剖和腫瘤切除。

面神經(jīng)損傷是腮腺腫瘤手術中比較嚴重且患者不易接受的并發(fā)癥。本研究中，中段組面神經(jīng)損傷風險較低，與順行組相似，而逆行組發(fā)生損傷的風險較高，這與其他報道[6]的結果一致。面神經(jīng)損傷的風險與手術過程中面神經(jīng)的分離長度、所涉及的面神經(jīng)粗細有明顯的相關性[7]。逆行組中自分支進行解剖，由于面神經(jīng)在分支位置較細，分離時容易造成損傷，且因為需要充分暴露面神經(jīng)，切口往往需要延伸至下頜角前方，需要切斷部分頸闊肌，甚至部分術者因對頸支不夠重視而術中切斷頸支，導致術后下唇運動減弱。在中段組，分離神經(jīng)的位置靠近腫瘤，分離長度低，不會損傷到其他分支，且中段的面神經(jīng)仍然比較粗大，手術解剖導致的損傷可能性與總干解剖法相似，均不易造成神經(jīng)損傷。

因分離神經(jīng)的位置靠近腫瘤，該特點決定了中段解剖法在手術中有諸多優(yōu)點。1）手術區(qū)域不需暴露總干位置或分支位置，這樣切口設計更加靈活，切口更短，很多情況下不需要切至下頜角前方，不會損傷到頸闊肌及頸支。2）術中需要分離面神經(jīng)的距離縮短，分離面神經(jīng)和切除腫瘤同時進行，手術時間較順行解剖和逆行解剖有明顯縮短。3）切除過程中往往不需要解剖耳大神經(jīng)，從耳大神經(jīng)前方的腮腺實質內入路即可，可以減少對耳大神經(jīng)的刺激。4）不需要從較遠的地方解剖神經(jīng)，沒有切開遠處健康的腮腺組織，僅切除了腫瘤周圍3～5 mm的正常腮腺，沒有切除在順行或者逆行分離面神經(jīng)時不得不切除并沒有靠近腫瘤的遠處腮腺，損傷更小，符合功能性外科的原則。從本研究中也可發(fā)現(xiàn)，中段組的手術時間、涎瘺和Frey's綜合征發(fā)生率、術后耳垂感覺指標均處于較優(yōu)水平，患者對術后的美學表現(xiàn)也較為滿意。

涎瘺和Frey's綜合征的發(fā)生率與腫瘤大小、手術分離范圍及創(chuàng)傷有關。順行組的涎瘺發(fā)生率偏高，這是因為順總干解剖時，經(jīng)常需要分離及切除下頜后凹處的部分正常腮腺組織，腮腺殘余創(chuàng)面大，且下頜后凹位置容易形成死腔，容易形成涎瘺，而中段組不存在這樣的問題，涎瘺發(fā)生率較低。本研究中，中段組腫瘤較其他腫瘤偏小，且筆者在近期應用了較大腫瘤切除后生物膜置入，這些因素均可能導致結果統(tǒng)計的中段組Frey's綜合征發(fā)生率較低，故中段解剖法是否會降低Frey's綜合征仍需要進一步對照研究。

經(jīng)腮腺實質內解剖面神經(jīng)術中遇到的最大問題是滲血，滲血導致術區(qū)視野不清晰，進而導致面神經(jīng)與周圍組織判別困難，雖然手術強調打開腮腺筋膜前行含有腎上腺素的鹽水局部注射，但也不能完全消除滲血，仍需要術者有較好的外科基礎。另外，中段組病例均在2017年以后完成，術者均有10年左右成熟的面神經(jīng)解剖經(jīng)驗，熟知面神經(jīng)的大概深度及位置。有研究表明，面神經(jīng)電生理監(jiān)測可以減少腮腺切除術中面神經(jīng)的損傷，雖然本研究中未使用此項技術，但相信此技術在對經(jīng)腮腺實質內不確定位置的面神經(jīng)解剖有更好的幫助作用，有利于術者尋找并探知面神經(jīng)。雖然本研究在隨訪期內腫瘤均未出現(xiàn)復發(fā)，但以后仍需要進一步延長隨訪時間，來對腫瘤復發(fā)情況進行評價。

綜上所述，筆者認為，面神經(jīng)中段解剖法在技術上是可以實行的，能取得較好的臨床效果，具有一定的臨床應用價值，對術者要求較高，需要有成熟的面神經(jīng)解剖經(jīng)驗，或者輔助術中面神經(jīng)電生理監(jiān)測，減少面神經(jīng)的探查損傷。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。