下頜咀嚼運(yùn)動(dòng)與夜磨牙癥特征相關(guān)性的初步探究

曾筱 王永 董強(qiáng) 馬敏先 劉琴 譚建國(guó)

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)種植科，貴陽 550002；

2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京 100081

在睡眠醫(yī)學(xué)中，夜磨牙癥被列為睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙，并定義為“一種口腔疾病，特點(diǎn)是睡眠時(shí)研磨或緊咬牙齒，與過度（強(qiáng)烈）的睡眠覺醒活動(dòng)有關(guān)”[1-2]。睡眠磨牙是顏面部疼痛的原因之一[3]，也與不正常的牙齒磨耗[4-5]、牙齒修復(fù)和牙齒結(jié)構(gòu)的斷裂[6-8]、牙周不適和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorders，TMD），甚至耳鳴[9-13]等有關(guān)。準(zhǔn)確的診斷對(duì)夜磨牙癥的管理和防止牙齒磨耗損傷和修復(fù)，以及TMD的治療非常重要。

夜磨牙癥的臨床診斷通常基于睡眠時(shí)牙齒磨聲的報(bào)告[3,14]，以及口頜體征如牙齒磨耗[15]，下頜肌肉疼痛、疲勞或僵硬和咬肌肥大等癥狀[10,16]。睡眠障礙國(guó)際分類第3版[17]提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括磨齒噪聲和/或下頜肌肉疼痛、疲勞或僵硬及咬肌肥大這三者之一的癥狀存在。在臨床上，診斷睡眠磨牙癥的最新黃金標(biāo)準(zhǔn)是完整的多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG），其研究包括視頻和音頻評(píng)估，但PSG需訓(xùn)練有素的專業(yè)人士才能分析和解釋其數(shù)據(jù)，其設(shè)備昂貴且不容接入設(shè)備；同時(shí)，臨床評(píng)價(jià)的結(jié)果并不總是與視頻多導(dǎo)睡眠圖（video-polysomnography，vPSG）評(píng)價(jià)一致的[18-19]，這是由于咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)（rhythmic masticatory muscle activity，RMMA）即人類睡眠中經(jīng)常發(fā)生的咀嚼肌重復(fù)性收縮，是一種連續(xù)發(fā)生，從正常到輕度以及中度/重度的生理標(biāo)志[19]。因此這些因素都限制了對(duì)復(fù)雜患者的研究應(yīng)用。然而，很少有研究去探討這些臨床體征是否與睡眠中發(fā)生的不同類型的下頜運(yùn)動(dòng)發(fā)作有關(guān)[15,19]。

在口腔醫(yī)學(xué)中，睡眠時(shí)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)與牙齒不自主磨動(dòng)和緊咬的關(guān)系被認(rèn)為對(duì)睡眠磨牙的癥狀和體征有不同的影響[20]。牙齒磨耗更有可能是伴隨RMMA的牙齒磨動(dòng)而非牙齒緊咬造成的。事實(shí)上，睡眠磨牙患者PSG評(píng)價(jià)顯示孤立強(qiáng)直性咀嚼肌收縮發(fā)作事件如緊咬的發(fā)生率是很低的[21]。然而，各種實(shí)驗(yàn)研究[22]表明，緊咬顯示咬合力、顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷與肌肉收縮升高，這可能會(huì)導(dǎo)致多種臨床問題。雖然大多數(shù)夜磨牙癥患者的運(yùn)動(dòng)特征是RMMA，但是尚不清楚睡眠中RMMA和孤立強(qiáng)直性咀嚼肌收縮發(fā)作事件是如何影響夜磨牙癥的臨床癥狀和體征的[20]。

本研究的目的是以貴州醫(yī)科大學(xué)在校大學(xué)生為對(duì)象，基于實(shí)驗(yàn)室的vPSG對(duì)夜磨牙癥具有至少一種臨床癥狀和體征的年輕健康成年人進(jìn)行監(jiān)測(cè)并分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，探討是否能通過臨床檢查中的癥狀和體征來評(píng)估夜磨牙與RMMA發(fā)生及孤立強(qiáng)直性咀嚼肌收縮發(fā)作的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

招募貴州醫(yī)科大學(xué)20名在校大學(xué)生受試者，其中男性11名，女性9名；平均年齡（25.3±3.4）歲。每位受試者都接受了書面和口頭的實(shí)驗(yàn)程序介紹，并在實(shí)驗(yàn)前獲得知情同意。受試者至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中一條：1）頻繁磨牙史即每周至少3晚并持續(xù)6個(gè)月；2）至少有3顆牙的咬合面有牙齒磨損或牙本質(zhì)暴露的臨床特征[23]；3）早晨咀嚼肌癥狀，即晨間咬肌肌肉疲勞或壓痛[24]；4）咬肌肥大。由于這項(xiàng)研究參與者的特殊性，即由于磨牙的自我意識(shí)可能受到背景信息（如牙科）的影響，磨牙的事實(shí)必須由參與者的室友確認(rèn)[25]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）2顆以上的后牙缺失，不包括第三磨牙或使用可摘局部義齒；2）使用可能對(duì)睡眠或運(yùn)動(dòng)行為產(chǎn)生影響的藥物；3）酒精和藥物濫用；4）進(jìn)行理療或牙科治療，包括正畸治療；5）主要的神經(jīng)或精神障礙；6）睡眠障礙[3]。

1.2 PSG記錄

受試者在研究室進(jìn)行2個(gè)晚上的研究。第一個(gè)晚上讓他們適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境，讓研究人員排除睡眠障礙，第二個(gè)晚上的數(shù)據(jù)被用于分析。PSG（Embla N7000，加拿大安大略州Kanata）記錄儀使用表面電極，包括六通道腦電圖（腦電圖分析；c2a1，c3a2，o2a1，o3a2，F(xiàn)2a1和f3a2）、雙側(cè)眼電圖、心電圖、肌電圖（electromyogram，EMG），EMG包括頦上、雙側(cè)咬肌、顳肌和脛骨前肌。呼吸監(jiān)測(cè)使用鼻壓/熱敏電阻傳感器和脈沖血氧計(jì)。所有信號(hào)都以200 Hz的采樣率進(jìn)行放大和記錄，以及使用PSG軟件存儲(chǔ)離線人工分析。錄音和錄像同時(shí)進(jìn)行用以區(qū)分磨牙癥和非特異性的面部活動(dòng)[24-25]。

1.3 睡眠和睡眠磨牙癥的評(píng)分

根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[26]進(jìn)行睡眠評(píng)分。微覺醒定義為突然的腦電頻率偏移（＞3次·h-1）而沒有完全覺醒。面部活動(dòng)（例如嘆氣、咳嗽、說夢(mèng)話或相關(guān)的頭/身體動(dòng)作）去除后，下頜運(yùn)動(dòng)階段性發(fā)作為3次及以上EMG陣發(fā)，每次持續(xù)0.25～2 s；強(qiáng)直發(fā)作為EMG突發(fā)大于2 s，或混合性發(fā)作[18]。咀嚼肌EMG電信號(hào)的振幅超過最大自主收縮10%的被保留下來進(jìn)行分析。RMMA定義為階段性和混合性發(fā)作且與孤立性強(qiáng)直發(fā)作分開計(jì)數(shù)[19]。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。比較睡眠和夜磨牙癥的相關(guān)體征（磨牙，牙齒磨耗，晨起時(shí)報(bào)告下頜肌肉癥狀和咬肌肥大），存在差異較大的數(shù)據(jù)通過兩樣本t檢驗(yàn)確定是否符合正態(tài)分布，若數(shù)據(jù)不是正態(tài)分布時(shí)，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠和夜磨牙癥體征變量的描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

20位受試者檢測(cè)結(jié)果如下。1）睡眠：睡眠時(shí)間為（461.5±21.3） min，睡眠有效比為（95.9±7.8）%，睡眠潛伏期為（6.2±2.9） min；2）睡眠階段：1階段（13.5±5.2）%，2階段（54.5±9.3）%，3和4階段（15.9±4.8）%，快速眼球運(yùn)動(dòng)（rapid eyes movement，REM）階段（16.1±3.7）%；3）每小時(shí)微覺醒（16.3±7.3） min；4）呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）為2.3±1.4；5）睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)（periodic limb movements in sleep，PLMS）指數(shù)為2.7±1.2；6）夜磨牙癥：RMMA事件發(fā)作和孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件的總頻率為（7.2±2.7）次·h-1，其中RMMA事件發(fā)作的頻率為（5.8±3.1）次·h-1，孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件的頻率為（2.1±0.9）次·h-1；磨牙有聲次數(shù)（整晚）為（9.3±3.1）次。

2.2 受試者臨床分布和癥狀

20位受試者的臨床癥狀和體征的分布情況見表1。晨起報(bào)告有咀嚼肌疲勞癥狀的受試者12位，咬肌肥大的受試者11位；僅表現(xiàn)有一種臨床癥狀的受試者11位；而其余9位受試者均有2個(gè)及以上癥狀。

表1 4種癥狀體征的分布Tab 1 Distribution of four clinical signs and symptoms

2.3 4種臨床特征與RMMA和孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件的相關(guān)性分析

對(duì)夜磨牙癥受試者行4種臨床特征與RMMA和孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件的相關(guān)性分析，是否存在牙齒磨損體征的相比較，RMMA發(fā)生數(shù)顯著升高（P＜0.05），而孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件無顯著差異（圖1A）；室友報(bào)告是否有磨牙體征的相比較，RMMA的發(fā)生數(shù)顯著升高（P＜0.05），而孤立強(qiáng)直性發(fā)作情況無顯著差異（圖1B）；是否存在咀嚼肌疲勞的相比較，RMMA和孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件無顯著差異（圖1C）；是否有咬肌肥大者相比較，孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件更低（P＜0.05）（圖1D）。

圖1 比較RMMA和孤立強(qiáng)直性發(fā)作事件的發(fā)生與4個(gè)臨床癥狀和體征的相關(guān)性Fig 1 Comparison of RMMA and isolated tonic episodes between subjects with or without four clinical signs and symptoms

2.4 孤立下頜強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)發(fā)作的患者和RMMA受試者TMD發(fā)生率的比較

孤立下頜強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)發(fā)作和RMMA受試者TMD發(fā)生率的比較結(jié)果見表2。RMMA與孤立下頜強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)發(fā)作TMD陽性率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究探討臨床檢查的癥狀和體征與PSG記錄的孤立下頜強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)發(fā)作及RMMA的相關(guān)性。結(jié)果表明，有磨牙史和牙齒磨耗的受試者與沒有相應(yīng)癥狀的受試者相比，在睡眠期有較高頻率的RMMA發(fā)作，早晨咀嚼肌疲勞和咬肌肥大的存在與否并不能揭示睡眠過程中下頜運(yùn)動(dòng)發(fā)作頻率的差異。這些數(shù)據(jù)表明，本研究測(cè)試的臨床癥狀和體征可能在睡眠過程中表現(xiàn)出下頜運(yùn)動(dòng)不同的臨床和生理特征。睡眠期間RMMA可反映牙齒磨耗的發(fā)生，而且RMMA受試者TMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，這也進(jìn)一步驗(yàn)證TMD是夜磨牙癥的重要并發(fā)癥[9]。

表2 孤立下頜強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)發(fā)作的患者和RMMA受試者TMD發(fā)生率的比較Tab 2 Comparison of TMD incidence in patients with isolated tonic and those with RMMA

在口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，通過詢問和對(duì)顏面部的觀察來診斷夜磨牙癥[27]。理想情況下，臨床診斷可通過電生理評(píng)估來實(shí)現(xiàn)，如便攜式EMG和PSG[16,28]。有文獻(xiàn)[29]建議“潛在的”睡眠磨牙癥應(yīng)基于自我報(bào)告，通過問卷調(diào)查和/或臨床檢查回憶來確定，“可能的”睡眠磨牙癥應(yīng)該是基于自我報(bào)告和臨床檢查來確定，“確定的”睡眠磨牙癥應(yīng)以自我陳述、臨床檢查和PSG記錄來確定。一些研究[19]已經(jīng)表明，牙齒磨損、早晨咀嚼肌和咬肌肥大的癥狀，可診斷為嚴(yán)重的睡眠磨牙，因?yàn)檫@些受試者在睡眠期間表現(xiàn)出咀嚼肌過度收縮。這提示臨床診斷更容易篩查重癥睡眠磨牙。然而患者表現(xiàn)出明顯的與睡眠磨牙相關(guān)的癥狀變化。因此，觀察臨床特征的變化和PSG之間的聯(lián)系是評(píng)估口頜運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可能存在的損傷和修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)非常重要的信息。

另外，磨牙噪音與RMMA的發(fā)生正相關(guān)。目前，沒有在睡眠中收集牙齒磨損信息的指導(dǎo)方針。因此，本研究選取的研究對(duì)象已知自我相關(guān)癥狀的這一背景信息，這將高估他們?cè)谒吣パ赖囊庾R(shí)[23]。因此，為了避免這種偏差的可能性，對(duì)問卷有睡眠磨牙的存在是基于室友的進(jìn)一步證實(shí)。通過使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)睡眠磨牙有聲者與高頻率RMMA事件有關(guān)，但與孤立強(qiáng)直性發(fā)作無關(guān)。這與以前的研究[18-19]結(jié)果一致，而RMMA頻繁發(fā)作是因?yàn)檫^多的牙齒接觸導(dǎo)致的牙齒磨音。

由于牙齒磨耗是功能性和功能紊亂性的牙齒磨損累積而成，因此建立一個(gè)完整的夜磨牙癥的診斷和牙齒磨耗嚴(yán)重程度的評(píng)估系統(tǒng)仍需要探索。一些研究[30]表明，牙齒磨耗和自我報(bào)告之間呈正相關(guān)，然而，這些研究無法區(qū)分睡眠磨牙和清醒磨牙。使用便攜式EMG記錄不能準(zhǔn)確記錄睡眠相關(guān)牙齒磨損的咀嚼肌活動(dòng)量[31]。這類似于PSG研究[32]，在這項(xiàng)研究中牙齒磨耗的存在與更高頻率的RMMA事件有關(guān)。這些研究表明，是RMMA引起的牙齒磨耗，即可能是肌肉收縮變得足夠劇烈而發(fā)生牙齒磨耗。早晨咀嚼肌癥狀被認(rèn)為是在睡眠期間頻繁的咀嚼肌收縮運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的肌肉酸痛[33]，這種癥狀與RMMA事件發(fā)生或孤立強(qiáng)直性發(fā)作有關(guān)，但是無正相關(guān)關(guān)系，可能與本研究樣本的性質(zhì)有關(guān)[19]。咬肌肥大與RMMA事件發(fā)生水平無關(guān)，但與孤立強(qiáng)直性發(fā)作呈負(fù)相關(guān)。雖然咬肌肥大往往是臨床診斷的一個(gè)標(biāo)志，但它尚未證實(shí)是睡眠磨牙癥特異性和敏感性的指標(biāo)[18]。此外，咬肌肥大經(jīng)常被報(bào)道與嚴(yán)重的覺醒狀態(tài)的牙緊咬有關(guān)[34]，表明睡眠和/或清醒時(shí)的肌肉活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致肌肉肥大[3]。

綜上所述，本研究表明臨床癥狀體征在夜磨牙癥的診斷中有差異，室友報(bào)告和牙齒磨耗對(duì)睡眠磨牙癥可預(yù)測(cè)RMMA次數(shù)增加。然而，早晨咀嚼肌和咬肌肥大的癥狀與RMMA無相關(guān)性，可作為診斷夜磨牙癥的輔助標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。