自體喙突移植重建髁突對(duì)兒童顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者下頜骨生長(zhǎng)的遠(yuǎn)期影響

闞召俊 蘇成利 李運(yùn)峰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜及關(guān)節(jié)外科，成都 610041

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是一種下頜骨與關(guān)節(jié)窩以骨組織或纖維組織粘連為病理改變的疾病，通常由創(chuàng)傷和感染導(dǎo)致，可通過臨床檢查與影像學(xué)檢查確診。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直會(huì)嚴(yán)重影響患者的咀嚼、發(fā)音與口腔衛(wèi)生，若在生長(zhǎng)發(fā)育期發(fā)生，則會(huì)影響下頜骨發(fā)育[1]。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的手術(shù)治療通常包括顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、下頜骨髁突重建術(shù)和繼發(fā)性牙頜面畸形矯正術(shù)。迄今為止，有以下幾種材料和方法可以用于下頜骨髁突的重建：自體肋骨、肋軟骨移植[2-3]，自體喙突移植[2,4]，牽張成骨[2,5]，下頜升支垂直骨切開術(shù)[6-7]和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。

髁突是下頜骨主要的生長(zhǎng)中心，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直會(huì)阻礙下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。兒童期發(fā)生下頜骨髁突損傷通常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)畸形與面部發(fā)育不調(diào)。在生長(zhǎng)期患者中，不同的顳下頜關(guān)節(jié)重建方法可能對(duì)遠(yuǎn)期的面部生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不同的影響。目前，比較傾向于對(duì)兒童患者采用自體肋骨、肋軟骨移植進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)重建來獲得“生長(zhǎng)”潛力[9]，而該潛力的多少尚有爭(zhēng)議[10]。該方法的難點(diǎn)是移植肋骨、肋軟骨的生長(zhǎng)模式不易預(yù)測(cè)[3,11]。目前關(guān)于肋骨、肋軟骨移植重建顳下頜關(guān)節(jié)后患側(cè)下頜骨過度生長(zhǎng)的報(bào)道已不罕見[12-14]。在肋骨、肋軟骨移植的兒童患者中，適度生長(zhǎng)、生長(zhǎng)不足、過度生長(zhǎng)和不生長(zhǎng)均有報(bào)道[15-16]。

自體喙突移植是顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直重建下頜骨髁突的另一種選擇[4,17]。與肋骨、肋軟骨移植相比，喙突更易于獲得且能避免供體部位的切口。與其他方法相比，肋骨、肋軟骨移植和喙突移植都有令人滿意的治療效果[18]。然而，關(guān)于兒童接受喙突移植后生長(zhǎng)潛力和遠(yuǎn)期效果的信息目前還非常有限。本研究分析了10名患有單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的兒童患者接受喙突移植的治療結(jié)果，通過最長(zhǎng)達(dá)8年的遠(yuǎn)期追蹤，評(píng)估喙突移植重建髁突后下頜骨的生長(zhǎng)潛力。

1 材料和方法

1.1 患者選擇

追蹤評(píng)估2008年1月1日至2016年12月31日期間收治于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜及關(guān)節(jié)外科的10名患有單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的兒童患者?；颊呔唧w信息見表1。

表1 10例患者的基本信息Tab 1 Basic information of 10 patients

1.2 手術(shù)操作

所有病例的手術(shù)操作大體相同。經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，沿手術(shù)切口皮下注射等量利多卡因（2%）和腎上腺素（1∶200 000）混合液。關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)與前期報(bào)道[4,18-19]相同。采用耳前切口，依次切開皮膚、皮下組織、顳淺筋膜，注意保護(hù)顳淺動(dòng)靜脈和面神經(jīng)。切開顳深筋膜淺層，暴露顴弓和關(guān)節(jié)區(qū)粘連的骨組織；行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)，在顴弓下方制備1 cm左右的間隙解除顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，注意保護(hù)上頜動(dòng)脈；適當(dāng)修整關(guān)節(jié)窩的形態(tài)，繼續(xù)向前分離并切除同側(cè)喙突，利用該喙突重建髁突，用鈦板鈦釘將其與剩余下頜升支固定（圖1）。

1.3 術(shù)后評(píng)估

每位患者的術(shù)后隨訪周期從48個(gè)月到96個(gè)月不等。術(shù)后1周內(nèi)拍攝曲面斷層X線片，作為評(píng)估下頜骨增長(zhǎng)的基線，隨訪結(jié)束時(shí)拍攝的曲面斷層X線片作為下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的最終結(jié)果。為了分析下頜骨高度和長(zhǎng)度，分別過下頜升支和下頜體作切線并相交成一角，該角平分線與下頜骨邊緣相交于一點(diǎn)，該點(diǎn)到經(jīng)過髁突最上點(diǎn)水平線的距離代表下頜支高度，到過下頜中切牙近中接觸點(diǎn)垂直線的距離代表下頜體長(zhǎng)度，具體方法見圖2。為保證量化分析的正確性，所有的曲面斷層X線片均由同一臺(tái)儀器拍攝。所有測(cè)量值均用INFINITT PACS軟件（上海INFINITT SH有限公司）測(cè)定，同時(shí)拍攝臨床照片來記錄最大開口度和側(cè)貌面型的變化。

圖1 關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)Fig 1 Intra-operative view of the gap arthroplasty and reconstruction of the mandibular condyle procedures

圖2 評(píng)估下頜骨線性增長(zhǎng)的方法Fig 2 Assess the linear growth of the mandible

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0軟件（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。隨訪開始和結(jié)束時(shí)患側(cè)下頜骨長(zhǎng)度和高度的比較，以及隨訪結(jié)束時(shí)患側(cè)和健側(cè)下頜骨生長(zhǎng)量的比較，均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

共有10名患者（3名男性及7名女性）在5～12歲接受了手術(shù)治療。術(shù)后追蹤3～8年，平均4.9年。所有患者術(shù)后恢復(fù)正常，無感染、骨移植失敗、強(qiáng)直復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥。隨訪結(jié)束時(shí)10名患者的最大開口度為32～41 mm，平均35.6 mm。

2.2 下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育分析

10例患者術(shù)后及觀察最終的測(cè)量數(shù)據(jù)見表2、3?？傮w上，自體喙突移植重建下頜骨髁突治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直后，下頜骨高度及長(zhǎng)度均可以繼續(xù)生長(zhǎng)；但依然存在生長(zhǎng)不足的現(xiàn)象?；紓?cè)下頜骨的生長(zhǎng)模式較好預(yù)測(cè)。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療完成后，患側(cè)的下頜支高度以及下頜體長(zhǎng)度的生長(zhǎng)率與健側(cè)相比均較低，但是與下頜支高度相比，患側(cè)下頜體長(zhǎng)度的生長(zhǎng)受影響較小。在量化分析中，與初始數(shù)據(jù)（術(shù)后）相比，患側(cè)終末下頜支高度（觀察最終）增加了25.3%，患側(cè)終末下頜體長(zhǎng)度增加了26.1%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。為了比較患側(cè)與健側(cè)的下頜生長(zhǎng)率，將患側(cè)的終末下頜支高度和下頜體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量與健側(cè)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，與健側(cè)相比，患側(cè)下頜支高度增長(zhǎng)量降低了47.1%（P＜0.05），患側(cè)下頜體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量降低了27.2%（P＜0.05）（表3）。

表2 患側(cè)術(shù)后（初始數(shù)據(jù)）及觀察最終（最終數(shù)據(jù)）患側(cè)升支高度Tab 2 Ramus height of the affected side immediately after surgery (initial data) and at the end of observation time (final data) mm,

表2 患側(cè)術(shù)后（初始數(shù)據(jù)）及觀察最終（最終數(shù)據(jù)）患側(cè)升支高度Tab 2 Ramus height of the affected side immediately after surgery (initial data) and at the end of observation time (final data) mm,

注：*表示最終數(shù)據(jù)與初始數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

測(cè)量數(shù)據(jù) 下頜支高度 下頜體長(zhǎng)度初始 46.2±6.3 60.5±8.6最終 57.9±6.7* 76.3±9.2*

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 女性患者，7歲，診斷為左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（表1中的編號(hào)1患者）。入院后行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、同側(cè)喙突移植髁突重建術(shù)和帶蒂顳筋膜瓣置入術(shù)。術(shù)后拍攝照片及曲面斷層X線片，記錄開口度和面部生長(zhǎng)狀況。追蹤周期為8年，最大開口度維持良好。術(shù)前及術(shù)后照片顯示頜面畸形得到改善，但依然存在面部輪廓不對(duì)稱（圖3）。術(shù)前、術(shù)后曲面斷層X線片清晰反映了喙突移植重建下頜骨髁突后的變化和下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育情況，術(shù)后移植喙突與下頜支愈合良好，無移植喙突吸收（圖4）。

2.3.2 病例2 男性患者，5歲，診斷為左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（表1中編號(hào)2患者）。入院后同樣行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、同側(cè)喙突移植髁突重建術(shù)和帶蒂顳筋膜瓣置入術(shù)。在5年的隨訪周期中最大開口度維持良好。該患者初始頜面畸形不明顯，最終頜面輪廓幾乎對(duì)稱（圖5）。術(shù)前及術(shù)后曲面斷層X線片顯示喙突移植段愈合成形良好，重建髁突最終形態(tài)與健側(cè)非常相似，甚至移除的下頜升支也已長(zhǎng)回（圖6）。

表3 健側(cè)與患側(cè)下頜支高度與下頜體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量比較Tab 3 Comparison of the increased ramus height and mandibular length between the affected and healthy side mm,

表3 健側(cè)與患側(cè)下頜支高度與下頜體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量比較Tab 3 Comparison of the increased ramus height and mandibular length between the affected and healthy side mm,

注：*表示患側(cè)與健側(cè)比較，P＜0.05。

測(cè)量數(shù)據(jù) 下頜支高度增長(zhǎng)量 下頜體長(zhǎng)度增長(zhǎng)量患側(cè) 11.7±3.5 15.8±2.9健側(cè) 22.1±4.0* 21.7±4.3*

圖3 病例1的術(shù)前與術(shù)后照片F(xiàn)ig 3 Pre- and post-operative photographs of the patient (case one)

3 討論

喙突作為供體在很多口內(nèi)外頜面部手術(shù)中可以很容易獲得。在頜面部重建手術(shù)中，喙突移植的應(yīng)用已被廣泛研究，包括擴(kuò)大頜骨切除后的眼眶缺損，眼眶的爆裂性骨折，頦成形術(shù)中的隆頦術(shù)，種植體的骨增量或者鼻畸形[21-22]。將喙突作為一個(gè)游離移植體進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直術(shù)后的髁突重建出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代[23-24]。研究[25-26]表明，采用喙突作為游離移植體進(jìn)行髁突重建的療效，以及對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的結(jié)構(gòu)、功能以及美觀恢復(fù)的效果確切。

圖4 病例1的術(shù)前術(shù)后曲面斷層X線片F(xiàn)ig 4 Pre- and post-operative panoramic radiographs of the patient (case one)

圖5 病例2的術(shù)前與術(shù)后5年照片F(xiàn)ig 5 Photographs of the patient (case two) before and 5-year after surgery

圖6 病例2的術(shù)前與術(shù)后曲面斷層X線片F(xiàn)ig 6 Pre- and post-operative panoramic radiographs of the patient (case two)

盡管在成人患者切除強(qiáng)直病變之后，自體喙突被認(rèn)為是一種下頜骨髁突重建的合適的移植材料，但是生長(zhǎng)發(fā)育期患者的情況更為復(fù)雜。在兒童中，與伴有生長(zhǎng)中心的自體肋骨肋軟骨移植體相比，關(guān)于喙突移植體生長(zhǎng)潛力的信息非常有限。Farmand等[27]研究了在單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的兒童中，進(jìn)行無生長(zhǎng)中心移植的治療之后頜面部的生長(zhǎng)，結(jié)果顯示正常的功能鍛煉對(duì)下頜骨的生長(zhǎng)非常重要，在顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療成功之后下頜骨可以繼續(xù)生長(zhǎng)，但是仍然存在生長(zhǎng)不足。喙突移植也是一種不伴生長(zhǎng)中心的治療方法，本研究顯示在顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療中用自體喙突移植重建髁突之后，下頜支高度及下頜體長(zhǎng)度都可繼續(xù)增長(zhǎng)。患側(cè)的下頜骨生長(zhǎng)模式可以很好地被預(yù)測(cè)；然而，與健側(cè)相比，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直治療后下頜支以及下頜體長(zhǎng)度的生長(zhǎng)速率還是降低的。

本研究主要用曲面斷層X線片進(jìn)行下頜骨生長(zhǎng)的評(píng)價(jià)。關(guān)于X線曲面斷層片是否可用于定量研究，學(xué)術(shù)界依然存在一定爭(zhēng)議，因其拍攝原理決定了其圖像存在一定的放大失真。盡管有研究[28]顯示，曲面斷層片中下頜支高度和下頜體長(zhǎng)度等指標(biāo)的測(cè)量值在平均化處理后能作為評(píng)價(jià)下頜骨生長(zhǎng)的指標(biāo)，然而在拍攝因素中，不同的曲面斷層機(jī)放大率不同，不同體位及不同技師拍攝時(shí)均會(huì)影響曲面斷層片的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性[29-30]。不過有研究[31]認(rèn)為，同一技師在同一頭顱定位儀下，不同技師在同一頭顱定位儀下，不同技師在不同頭顱定位儀下拍攝的曲面斷層片的垂直向參數(shù)的可重復(fù)性是可以接受的。因此為了盡量避免拍攝因素的影響，本研究中所有病例均使用同一臺(tái)曲面斷層機(jī)拍攝，盡量規(guī)范化患者拍攝體位，并且依照此曲面斷層機(jī)的放大率制定了標(biāo)尺（圖2）對(duì)測(cè)量值進(jìn)行了校正。

總體上，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的兒童患者行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)后，有3種治療選擇，包括不重建髁突，不含生長(zhǎng)中心的骨移植治療，以及含生長(zhǎng)中心的骨移植治療。在下頜骨生長(zhǎng)過程中，生長(zhǎng)中心和功能鍛煉的作用尚無定論。在早期研究[32]中，有學(xué)者提出了伴隨功能性刺激繼發(fā)的骨骼生長(zhǎng)。然而在髁突移除的兒童患者中，無移植治療很難獲得補(bǔ)償性生長(zhǎng)。也有研究[33]強(qiáng)調(diào)，在生長(zhǎng)發(fā)育期患者行髁突切除后，需要立即行骨移植治療，但隨后的下頜骨生長(zhǎng)主要是功能鍛煉的作用，而非移植體的固有生長(zhǎng)潛力。如果能夠與解除顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直后沒有行移植治療的患者相比，此研究可以在關(guān)于喙突移植本身對(duì)后續(xù)下頜骨生長(zhǎng)的影響上提供更多有效信息，關(guān)于喙突移植后的組織學(xué)改變和下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的機(jī)制需要更深入的研究。

本研究可見，兒童顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者喙突移植重建下頜骨髁突后，患側(cè)下頜骨的高度和長(zhǎng)度可繼續(xù)生長(zhǎng)，但是與健側(cè)相比，患側(cè)下頜骨的生長(zhǎng)速率是有所降低的，其中下頜體高度降低較多，而下頜體長(zhǎng)度降低較小。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。