髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的治療

羅恩 何澤

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜及關(guān)節(jié)外科，成都 610041

髁突吸收是髁突進(jìn)行性不可逆性體積減小及形態(tài)改變的一種病理現(xiàn)象，由于進(jìn)展緩慢，早期不易發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能的紊亂，繼發(fā)以下頜后縮或偏頜畸形為主的牙頜面畸形。

針對(duì)髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形，常采用正畸-正頜聯(lián)合治療。正頜手術(shù)可矯治繼發(fā)的牙頜面畸形，但存在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不明確以及術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題[1]。

因此，近年來(lái)髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的治療，越來(lái)越受到口腔頜面外科醫(yī)生、正畸醫(yī)生、關(guān)節(jié)科醫(yī)生的關(guān)注。本文將結(jié)合四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)，從本病的病因、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療選擇及其術(shù)后預(yù)防作一系統(tǒng)論述。

1 病因

目前，髁突吸收的致病機(jī)制尚不明晰，針對(duì)髁突吸收的病因研究也為數(shù)不多。局部相關(guān)致病因素可能包括：感染、創(chuàng)傷、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死等，全身致病因素有風(fēng)濕免疫疾病、結(jié)締組織疾病、類固醇的使用等[2]。

但大部分髁突吸收的病例中，卻不易發(fā)現(xiàn)確切的致病因素，此類髁突吸收又稱為原發(fā)性髁突吸收，好發(fā)于年輕女性，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與雌激素有關(guān)[3]。

此外，在大多髁突吸收患者的磁共振成像上常顯示有關(guān)節(jié)盤前移位，關(guān)節(jié)盤前移位可能是髁突吸收的重要致病因素[4]。髁突吸收病因并不明確，其確切因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2 臨床特點(diǎn)

髁突吸收可發(fā)生于任何年齡，但以中青年女性多見，多為雙側(cè)受累[5]。早期常無(wú)自覺癥狀，多為隨著病情發(fā)展，患者因牙頜面外形的改變而就診。有時(shí)可伴顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛，但也有部分患者無(wú)不適癥狀。雙側(cè)髁突吸收繼發(fā)的頜面形態(tài)的改變包括：1）下頜后縮，下頜平面角增大，下頜升支高度減?。?）前牙進(jìn)行性開，覆減小，覆蓋增加，形成安氏Ⅱ類錯(cuò)；3）部分可出現(xiàn)口咽氣道變窄（圖1）。單側(cè)髁突吸收繼發(fā)的頜面形態(tài)的改變包括：1）頦部偏向患側(cè)；2）患側(cè)安氏Ⅱ類錯(cuò)、后牙反及早接觸，前牙及對(duì)側(cè)開（圖2）。

圖1 雙側(cè)髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的特征Fig 1 Characteristics of patients with dentofacial deformities secondary to bilateral condylar resorption

3 影像學(xué)特點(diǎn)

除了以上所述的臨床特點(diǎn)，影像學(xué)資料也是判斷牙頜面畸形是否繼發(fā)于髁突吸收的重要手段。利用CT三維重建技術(shù)，髁突吸收繼發(fā)的下頜后縮、偏頜、錯(cuò)等典型牙頜面畸形均可直觀地、多角度地被展示出來(lái)。同時(shí)，影像學(xué)還可以顯示髁突吸收所導(dǎo)致的髁突體積減小，髁突上份形態(tài)變平坦、骨密質(zhì)不連續(xù)甚至消失，以及是否有關(guān)節(jié)盤移位。1）螺旋CT或錐形束CT：可以觀察髁突上份骨密質(zhì)，若骨密質(zhì)不連續(xù)或消失，則髁突吸收處于活躍期；2）磁共振成像：觀察髁突表面纖維軟骨是否完整以及是否伴有關(guān)節(jié)盤移位；3）99mTc亞甲基二磷酸鹽骨掃描：如果髁突與第四腰椎的攝取值的比值大于標(biāo)準(zhǔn)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則骨掃描呈陽(yáng)性，提示髁突吸收處于活躍期[6]，還可通過(guò)對(duì)比患側(cè)髁突與健側(cè)髁突的情況來(lái)判斷其是否處于活躍期。

4 治療方案的選擇

髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的治療目標(biāo)應(yīng)包括：改善關(guān)節(jié)功能、重建良好咬合、矯治頜骨畸形，達(dá)到功能與形態(tài)俱佳的效果。這就要求制定治療方案時(shí)，除了關(guān)注牙頜面畸形的矯正，還需重視關(guān)節(jié)疾病本身的處理。正畸-正頜聯(lián)合治療是治療髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的主要手段，但正頜術(shù)前若存在進(jìn)行性髁突吸收易導(dǎo)致術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果[7-8]。針對(duì)髁突吸收的患者，需仔細(xì)判斷髁突吸收是否處于進(jìn)展期及其嚴(yán)重程度，據(jù)此制定治療方案以期達(dá)到一種形態(tài)與功能俱佳且遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定的結(jié)果。

圖2 單側(cè)髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形特征Fig 2 Characteristics of patients with dentofacial deformities secondary to unilateral condylar resorption

1）對(duì)于髁突吸收處于活躍期的患者，應(yīng)采用以關(guān)節(jié)腔注射、穩(wěn)定性板及正畸為主的保守治療積極控制吸收的進(jìn)展[9]，直至吸收穩(wěn)定至少6個(gè)月以上[5,10]，才可考慮開始實(shí)施手術(shù)治療其繼發(fā)的牙頜面畸形。2）對(duì)于髁突吸收處于非進(jìn)展期的患者，若關(guān)節(jié)盤無(wú)穿孔移位且剩余髁突情況尚可，則可用正畸-正頜聯(lián)合矯治其繼發(fā)的牙頜面畸形；但在同期需用板穩(wěn)定其咬合，以防止術(shù)后髁突吸收引起牙頜面畸形復(fù)發(fā)。3）嚴(yán)重的髁突吸收，單純正頜手術(shù)不會(huì)同期消除關(guān)節(jié)問題，且容易導(dǎo)致髁突吸收復(fù)發(fā)，影響治療的遠(yuǎn)期效果；對(duì)于髁突吸收合并關(guān)節(jié)盤移位的患者，若關(guān)節(jié)盤可治且剩余髁突情況尚可，可在關(guān)節(jié)盤復(fù)位并使用錨釘固定的基礎(chǔ)上同期行正頜手術(shù)，會(huì)取得良好效果。4）若關(guān)節(jié)盤破壞嚴(yán)重或髁突吸收嚴(yán)重，則可行髁突切除，并利用肋骨肋軟骨游離移植、自體喙突移植或人工關(guān)節(jié)置換等方式行關(guān)節(jié)重建；在手術(shù)治療髁突吸收的基礎(chǔ)上，可同期行正頜手術(shù)以治療牙頜面畸形。現(xiàn)將髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的治療流程總結(jié)如下（圖3）。

5 防止術(shù)后髁突吸收加重

目前，對(duì)于髁突吸收的患者，如何防止正頜術(shù)后髁突吸收加重尚無(wú)統(tǒng)一意見，大多預(yù)防措施也是根據(jù)髁突吸收的風(fēng)險(xiǎn)因素而采取的。比起下頜或雙頜手術(shù)，單獨(dú)行上頜手術(shù)引起髁突吸收風(fēng)險(xiǎn)較低，但對(duì)于牙頜面畸形的矯治范圍有限[11]。術(shù)前若有輕微髁突吸收，需積極控制髁突吸收進(jìn)展，待髁突情況穩(wěn)定至少6個(gè)月后才能開始相關(guān)正頜手術(shù)治療。對(duì)于髁突吸收癥狀較嚴(yán)重患者，根據(jù)具體情況，采用關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定或關(guān)節(jié)切除重建可取得穩(wěn)定效果。對(duì)于癥狀輕微或術(shù)前不存在髁突吸收的患者，可針對(duì)表1總結(jié)的引起髁突吸收的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施防止術(shù)后髁突吸收加重[12-13]。

圖3 髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的處理流程圖Fig 3 The treatment strategy of dentofacial deformities secondary to condylar resorption

表1 髁突吸收風(fēng)險(xiǎn)因素Tab 1 Risk factors of condylar resorption

6 結(jié)論

綜上所述，髁突吸收進(jìn)展緩慢，好發(fā)于年輕女性，其典型癥狀包括顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、咬合錯(cuò)亂及繼發(fā)的頜面部畸形。髁突吸收的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)資料。正畸-正頜聯(lián)合治療是解決髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的有效方法，但需仔細(xì)判斷髁突吸收是否處于活躍期以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)，手術(shù)方案的選擇取決于髁突吸收的嚴(yán)重程度，吸收嚴(yán)重的病例需同期行關(guān)節(jié)手術(shù)以達(dá)到穩(wěn)定的遠(yuǎn)期效果。對(duì)于術(shù)后發(fā)生髁突吸收的高風(fēng)險(xiǎn)患者，需臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況仔細(xì)判斷，謹(jǐn)慎操作。未來(lái)髁突吸收病因及發(fā)病機(jī)制的闡明，對(duì)髁突吸收繼發(fā)牙頜面畸形的處理及其預(yù)防起著非常重要的作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。