不同臨床表現(xiàn)的乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎的病理及臨床指標(biāo)分析

劉 群，孫志國(guó)，郭海華，許鐘鎬*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.解放軍32183部隊(duì)醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 白城137000)

乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎(HBV-GN)是我國(guó)常見的繼發(fā)性腎小球腎炎之一。HBV-GN發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，根據(jù)目前的研究，可涉及免疫損傷、病毒直接感染、遺傳和宿主因素等，目前尚無明確的治療相關(guān)指南。其臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)和腎炎綜合征。在兒童中，HBV-GN更為常見，并且有很高的自發(fā)緩解率。在成人中，NS及肝功能異常的患者預(yù)后不佳，其中50%的患者在短期內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病[1]，臨床上應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及診治。本文將86例HBV-GN患者根據(jù)臨床癥狀分為兩組，通過比較兩組的一般情況、病理類型、血清學(xué)HBV指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室資料特點(diǎn)，提高對(duì)HBV-GN的認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供新的觀察指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料篩選自2009年10月-2018年03月間于我科住院且行腎穿刺活檢患者共計(jì)3680例，其中明確診斷為HBV-GN的86例，占2.3%，其中男59例，女27例，男∶女=2.19∶1，年齡區(qū)間(13-77)歲，平均年齡(42.72±15.12)歲，且臨床及病理資料完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)HBV-GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1989年我國(guó)召開的“乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎”座談會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)血清HBV抗原陽性；(2)確診腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；(3)腎組織中找到HBV抗原。其中第(3)條為基本條件，缺此不可。

1.3 相關(guān)指標(biāo)界定①NS：大量蛋白尿(>3.5 g/d)和低血清白蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)，伴或不伴水腫及高脂血癥；②腎炎綜合征：以腎小球源性血尿?yàn)橹饕卣?，可伴有蛋白尿、水腫、高血壓和(或)腎功能損害；③高病毒載量：HBV-DNA定量≥103copies/mL； 低病毒載量：HBV-DNA定量<103copies/mL；④脂質(zhì)代謝紊亂：甘油三酯>1.8 mmol/L或總膽固醇>6.0 mmol/L或LDL>3.1 mmol/L或HDL<0.76 mmol/L。

1.4 研究方法查閱病歷，收集86例HBV-GN患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、乙肝病史、血清乙肝病原學(xué)標(biāo)志、病理類型、血肌酐(Scr)、血尿酸、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、膽堿酯酶、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白定量等，計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。將患者按臨床表現(xiàn)分為NS組和腎炎綜合征組，比較兩組間的一般情況、病理類型、血清學(xué)HBV指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室資料。

2 結(jié)果

2.1 NS組與腎炎綜合征組一般情況比較

在86例HBV-GN患者中，NS組67例，男48例(71.6%)，女19例(28.4%)，平均發(fā)病年齡(42.73±15.57)歲，有水腫癥狀者65例(97.0%)，血尿54例(80.6%)。腎炎綜合征組19例，男11例(57.9%)，女8例(42.1%)，平均發(fā)病年齡(42.68±13.80)歲，有水腫癥狀者8例(42.1%)，血尿19例(100%)。兩組在性別分布、發(fā)病年齡、血尿、收縮壓、舒張壓上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但水腫癥狀上具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 NS組與腎炎綜合征組病理類型比較

86例患者的腎臟病理類型共有3種，膜性腎病(91.9%)比例最高，其次為膜增生性腎小球腎炎(5.8%)和局灶增生型IgA腎病(2.3%)。兩組間病理類型比較，局灶增生型IgA腎病在兩組間的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 NS組與腎炎綜合征組的一般情況比較

注：與NS組比較，*P<0.01

表2 NS組與腎炎綜合征組的病理類型比較〔n(%)〕

注：與NS組比較，*P<0.05

2.3 NS組與腎炎綜合征組血清學(xué)及腎臟組織HBV指標(biāo)比較

腎炎綜合征組乙肝血清學(xué)HBsAg和HBeAg陽性率高于NS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組腎臟組織乙肝標(biāo)志物沉積以HBsAg+HBcAg+HBeAg陽性(53.5%)最為多見，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 NS組與腎炎綜合征組的血清學(xué)HBV指標(biāo)比較〔n(%)〕

注：與NS組比較，*P<0.05

表4 NS組與腎炎綜合征組的腎臟HBV抗原沉積比較〔n(%)〕

2.4 NS組與腎炎綜合征組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

NS組ALT低于腎炎綜合征組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膽堿酯酶、LDL水平高于腎炎綜合征組(P<0.05)。NS組總膽固醇、甘油三酯、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)尿微量白蛋白定量高于腎炎綜合征組(P<0.01)，白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸水平低于腎炎綜合征組(P<0.01)。兩組間Scr、尿酸、eGFR、AST、高病毒載量患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 NS組與腎炎綜合征組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與NS組比較，*P<0.05；**P<0.01

3 討論

乙型肝炎病毒感染是全球性的公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球估計(jì)現(xiàn)有2.57億人為慢性HBV感染者。我國(guó)是HBV中流行區(qū)國(guó)家。乙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒科，具有泛嗜性，腎臟是HBV感染最常受累的肝外器官之一。自1971年Combes等人報(bào)道了第1例HBV感染并發(fā)膜性腎病腎穿刺病理發(fā)現(xiàn)了乙肝表面抗原以來，HBV-GN受到了關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)尚無大規(guī)模HBV-GN的流行病學(xué)發(fā)病情況研究。根據(jù)本研究顯示，HBV-GN占同期腎活檢總數(shù)的2.3%，男性多于女性，男∶女=2.19∶1，年齡區(qū)間(13-77)歲，平均年齡(42.72±15.12)歲。表現(xiàn)為NS的患者發(fā)生水腫幾率更高。

魏日胞等[3]的研究認(rèn)為臨床表現(xiàn)為NS的HBV-GN病理類型以膜性腎病多見，臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征的HBV-GN病理類型多為繼發(fā)性IgA腎病與系膜增生性腎炎。本研究中HBV-GN的病理類型以膜性腎病最多，其次為膜增生性腎小球腎炎和局灶增生型IgA腎病，其中2例繼發(fā)性IgA腎病的臨床表現(xiàn)均為腎炎綜合征，與既往研究一致，提示HBV-GN的臨床表現(xiàn)與病理類型間存在一定關(guān)聯(lián)。

本研究中兩組血清學(xué)HBV標(biāo)志物HBsAg和HBeAg陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腎炎綜合征組二者陽性率高于NS組。HBeAg是乙肝病毒核心顆粒中的一種可溶性蛋白質(zhì)，是HBV活動(dòng)性復(fù)制的標(biāo)志物。HBeAg陽性和陰性提示了慢性HBV感染過程中機(jī)體免疫活動(dòng)反復(fù)清除HBV的不同臨床階段。多項(xiàng)研究[4,5]認(rèn)為，HBeAg陰性慢性乙型肝炎可能由HBeAg陽性慢性乙型肝炎發(fā)展而來。于海濱等[5]研究顯示HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的病程較HBeAg陽性患者長(zhǎng)，而HBeAg陽性組患者肝組織炎癥活動(dòng)較HBeAg陰性組顯著。ALT和AST是肝臟損傷的重要標(biāo)志物，急性輕度肝損傷時(shí)ALT增高較AST明顯?？偰懼嶙鰹槟懝檀加筛谓M織代謝的產(chǎn)物，反應(yīng)了肝細(xì)胞的合成、攝取和排泄功能，在多種肝病中敏感性高于ALT，能早期反應(yīng)肝臟損害程度[6]。本研究中，腎炎綜合征組總膽汁酸、ALT水平高于NS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故推測(cè)NS組HBV感染實(shí)際病程較腎炎綜合征組長(zhǎng)，但腎炎綜合征組肝組織炎癥活動(dòng)度更高。對(duì)于乙型肝炎患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿，即使未達(dá)到NS水平也應(yīng)給予重視。

膽紅素主要來源于人體內(nèi)血紅蛋白的降解，在血清中主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形態(tài)存在。膽紅素是一種潛在的內(nèi)源性抗氧化劑，可以清除超氧化物和過氧化物自由基，防止低密度脂蛋白氧化修飾和脂質(zhì)氧化，還可以溶解膽固醇，防止動(dòng)脈粥樣硬化的形成[7]。NS患者大量白蛋白從尿中丟失，導(dǎo)致膽紅素隨白蛋白丟失增加，同時(shí)肝臟代償性合成蛋白增加，加快了肝細(xì)胞對(duì)血漿中膽紅素的轉(zhuǎn)化與排泄。且膽紅素作為抗氧化劑，可以清除NS患者體內(nèi)的大量的氧自由基，導(dǎo)致自身被消耗[8]。多項(xiàng)研究[9,10]表明NS患者膽紅素水平明顯降低，且低膽紅素水平可能參與NS脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)病機(jī)制，本研究中NS組患者白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平均低于腎炎綜合征組，總膽固醇、甘油三酯、LDL水平高于腎炎綜合征組，與既往研究相符。膽紅素可作為觀察病情的又一重要指標(biāo)。