腫瘤壞死因子-α在糖尿病痛性神經(jīng)病變患者中的表達及其意義

張 悅,周冬梅,李 偉,凌宏威,沈夢媛

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,江蘇 徐州221000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變 (DPN) 是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥和主要致殘原因之一，發(fā)病率高達60%-90%[1]。其中約1/3 的患者會出現(xiàn)肢體燒灼樣痛、刺痛、電擊樣痛或刀割樣銳痛，稱糖尿病痛性神經(jīng)病變(PDN)[2]。這類患者往往面對睡眠障礙、營養(yǎng)失調、運動受限、情感障礙的問題，嚴重影響了生活質量[3]。PDN的發(fā)病機制錯綜復雜，近年來有越來越多的證據(jù)支持炎癥與PDN之間的關系[4]。腫瘤壞死因子(TNF-α)作為一種重要的炎癥因子，通過中樞敏化和調節(jié)疼痛介質分泌等多種機制參與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)抑制血清TNF-α的表達可以明顯改善PDN大鼠的痛覺過敏癥狀[5]，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)對癥止痛難以徹底緩解PDN患者的痛苦。本文通過研究DPN及PDN患者血清TNF-α表達水平，為臨床防治2型糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年10月期間于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者80例。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南提出的DPN診斷標準及視覺模擬評分量表(VAS評分)將入組人群分為3組：單純糖尿病組21例，非痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變組44例，糖尿病痛性神經(jīng)病變組15例。其中男53例，女51例，平均年齡53.89±15.26歲。選取同期至我院體檢的健康對照組24例。納入標準：①所有患者符合1999年版WHO制定的2型糖尿病診斷標準②DPN患者：既存在DPN癥狀或體征，同時肌電圖提示神經(jīng)傳導功能異常的確診DPN患者。對入組DPN患者進行視覺模擬評分(VAS)，凡是超過0分為PDN患者。單純DM患者：DPN癥狀、體征、神經(jīng)傳導功能異常三者均不存在。③自愿配合參與本次研究。排除標準：①合并急慢性感染者；②合并心、肺、肝、腎功能障礙者；③合并自身免疫性疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并其他可以引起周圍神經(jīng)病變的疾病如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦血管疾病、脊髓疾病、格林-巴利綜合征、 嚴重動靜脈血管病變 (靜脈栓塞、 淋巴管炎)、(中毒性、營養(yǎng)性)周圍神經(jīng)病變、酒精性周圍神經(jīng)病(每日飲酒，持續(xù)至少1年以上，或每周1次，每次飲酒300 g以上，超過1年)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》，所有入組對象簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集各組研究對象的一般資料包括：年齡、性別、糖尿病病程、有無吸煙飲酒、身高、體重、收縮壓、舒張壓，計算體質指數(shù)(BMI)，每位研究對象完成VAS量表。受試者自前一日20:00開始禁食水，次日清晨空腹采肘靜脈血，檢測白細胞、中性粒細胞百分比(采用日本希斯美康XE-5000全自動血液分析儀)，空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、白蛋白、尿酸、胱抑素,C反應蛋白(采用德國羅氏cobas8000全自動生化(免疫)分析儀)，空腹胰島素(ARCHITECT分析儀i2000SR)、高效液相交換色譜法檢測糖化血紅蛋白(日本東曹HCL-723G8分析儀)，ELISA法檢測TNF(試劑購自上海江萊生物技術有限公司，酶標分析儀：Rayto RT-6100)。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG*Flns/22.5。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 各組一般資料比較

各組患者收縮壓、舒張壓、體重、身高、BMI、男女比例、飲酒史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DPN、PDN組患者年齡、病程、吸煙人數(shù)比例均明顯高于NC、DM組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 各組患者一般資料比較

注釋：a與NC組比較，P<0.05;b與DM組比較，P<0.05。

2.2 各組生化指標比較

NC組、DM組、DPN組、PDN組患者血清TNF-α水平依次升高，各組之間比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PDN組CRP水平高于DPN組高于NC組，DPN組、PDPN組HbA1C、FIns高于DM組高于NC組。PDPN組HOMA-IR高于DM組高于NC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組患者的ALB、Scr、UA、Cys-C、TC、TG、HDL、LDL、WBC、NE%水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組生化指標比較

注釋：a：與NC組比較，P<0.05;b:與DM組比較，P<0.05；c:與DPN組比較，P<0.05 CRP:C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；ALB：白蛋白；Scr:肌酐；UA：尿酸；Cys-C:胱抑素C；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；WBC:白細胞；NE%：中性粒細胞百分比；HbA1C：糖化血紅蛋白；Flns：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)

2.3 TNF與臨床指標的Spearman相關性分析

Spearman相關性分析結果顯示，TNF-α與病程、年齡、吸煙、CRP、HbA1C之間均存在明顯的正相關(rs>0,P<0.05)，見表3。

表3 TNF-α與臨床指標的Spearman相關分析

2.4 多因素logistic回歸分析PDN的危險因素

以是否PDN為因變量，分別以CRP、TNF-α、ALB、Scr、UA、Cys-C、FPG、TC、TG、HDL、LDL、HbA1C、Flns、HOMA-IR、BMI、年齡、病程、吸煙史、飲酒史為自變量，建立二元logistic回歸模型。結果顯示，CRP、TNF、HbA1C、年齡在模型中均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將單因素分析中篩選出的影響PDN相關因素納入多因素logistic分析，發(fā)現(xiàn) TNF-α、CRP是PDN的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響PDPN的多因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病痛性神經(jīng)病變是常見的、難以治療的糖尿病并發(fā)癥之一，約占DPN患者的1/3。主要表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏和一定程度的感覺缺失，應用鎮(zhèn)痛劑效果差[6]。目前認為PDN的發(fā)生與損傷神經(jīng)的異位放電、離子通道活性改變、絲裂原活化蛋白激酶MAPKs信號轉導通路激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、小膠質細胞活化、脊髓背角抑制性神經(jīng)元遞質的變化等機制相關[6-8]。根據(jù)發(fā)病機理，臨床治療往往圍繞控制血糖、血壓、血脂，營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善微循環(huán)及鎮(zhèn)痛治療。有研究報道TNF-α等炎性細胞因子在PDN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，它們的級聯(lián)反應導致神經(jīng)缺血、局部神經(jīng)纖維脫髓鞘，從而引起痛覺及熱覺過敏[9]。

一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，糖尿病患者合并DPN的TNF-α升高，DPN患者TNF-α水平越高 越容易合并痛性神經(jīng)病變，且患者血清中TNF-α水平越高，疼痛反應越劇烈[10]。這和我們的研究結果相符。本研究發(fā)現(xiàn)NC組、DM組、DPN組、PDN組TNF-α的水平依次升高，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)矯正年齡、病程、糖化血紅蛋白等因素后，TNF-α仍是PDN發(fā)生的獨立危險因素。

CRP主要受TNF等炎癥源性細胞因子調控[11]。本研究再次證實TNF-α與CRP呈正相關，CRP是PDN獨立的危險因素。這和Herder等人之前的報告一致，即便在多變量調整后，CRP與糖尿病多神經(jīng)病和一些神經(jīng)缺陷也存在獨立且持久的關系，進一步影響PDN的發(fā)生[12]。CRP是肝臟合成的急性時相反應蛋白，直接參與機體的炎癥過程[13]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種低度慢性亞臨床炎癥狀態(tài)[14]，而疼痛性神經(jīng)病變與炎癥標志物的進一步增加以及神經(jīng)軸突反射減退相關[15]。因此，適度的抗炎治療對PDN患者有重要影響，然而，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)由于其毒副作用限制了其臨床應用。因此，探索新型的、安全、有效的抗炎治療藥物是非常重要的，以TNF-α為靶點的生物制劑將成為治療PDN的熱點。

高血糖是導致細胞因子調控異常的主要原因，本研究發(fā)現(xiàn)HbA1C與血清TNF-α呈正相關，考慮患者長期高糖狀態(tài)激活并促使巨噬細胞浸潤神經(jīng)組織從而產(chǎn)生更多TNF-α[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)PDN組、DPN組HbA1C水平高于DM組，HbA1c影響PDN的發(fā)生?？紤]與以下機制相關：患者長期高血糖水平，醛糖還原酶介導的多元醇途徑通量增加，神經(jīng)營養(yǎng)因子減少，引起NCV下降，另一方面，高糖繼發(fā)線粒體功能障礙、酰基肉堿的積累以及氧化應激，驅動炎癥反應，多種細胞因子及趨化因子釋放包括TNF-α，引發(fā)軸突脫髓鞘變性和神經(jīng)炎癥，最終引起DPN及PDN[17]。提示糖尿病患者積極控制血糖在一定程度上可以避免PDN的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)DPN、PDN組患者年齡、病程高于DM組，考慮與患者年齡增長，病程延長，AGEs堆積，神經(jīng)組織損傷相關[6]。

本研究沒有發(fā)現(xiàn)飲酒與PDN的相關性，我們推測試驗剔除了長期大量飲酒的患者，而酒精攝入量與周圍神經(jīng)病變嚴重程度有直接的量效關系[18]，不少患者雖少量飲酒，但尚未對軸突運輸系統(tǒng)造成病理性改變[19]。當然，這仍需進一步的研究加以驗證。