某機起降“沖、偏、掉”的風(fēng)險評估與管控

費景榮，李冀鑫，雷衛(wèi)東

(海軍航空大學(xué) 航空基礎(chǔ)學(xué)院，山東 煙臺 264000)

飛機起降是高風(fēng)險的飛行階段[1]，被稱為“危險的11分鐘”。其中“沖、偏、掉”是起降階段由于飛行員發(fā)現(xiàn)與修正偏差不及時、偏差積累過大而造成的典型安全問題[2]。這類問題發(fā)生概率較高，具有一定的“頑癥”特性，對島礁機場、短窄跑道等特殊場地風(fēng)險更大[3]。實際飛行中，“沖、偏、掉”既相對獨立，又因同處于起降階段而存在關(guān)聯(lián)，如某機減速傘放不出或意外掉傘時易沖出跑道；而有側(cè)風(fēng)、傘異常時處置不當(dāng)更易偏出跑道[4-5]。再如，剎車使用不當(dāng)，既是沖出跑道的重要原因，也可能導(dǎo)致偏出跑道[6]。又如，為防止掉在場外而使接地點過于靠前及下滑速度大，也易沖出跑道。

鑒于起降“沖、偏、掉”之間的關(guān)聯(lián)性與復(fù)雜性，不少飛行、指揮、維護、機關(guān)人員對此掌握不全、不深，本文以某機為例，根據(jù)現(xiàn)代飛行安全理論，以風(fēng)險管控為目標(biāo)，圍繞人、機、環(huán)三個因素，對這三個問題分別識別危險源，共同評估風(fēng)險等級，系統(tǒng)提出風(fēng)險防范與管控對策。

1 起降“沖、偏、掉”的危險源識別

1.1 危險源的識別方法

現(xiàn)代安全理論中危險源的識別方法主要包括：安全檢查表法[7-8]，其基于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，編制檢查表時，先梳理系統(tǒng)和工作流程，用SHEL(人、軟件、硬件、環(huán)境)模型編制出“網(wǎng)”；然后，列出流程所有可能的風(fēng)險。目標(biāo)推導(dǎo)法是基于運行流程，將流程目標(biāo)偏離的若干情況作為危險后果，向前查找危險源。要素推導(dǎo)法是基于運行流程，將流程要素的不穩(wěn)定作為危險后果，向前查找危險源。此外，還有事件推導(dǎo)法、故障樹分析法等。

1.2 起降“沖、偏、掉”危險源的識別

上述方法既各自獨立又有聯(lián)系，如都與運行流程有關(guān)。本文是以安全檢查表法為主，根據(jù)有關(guān)事件，并結(jié)合其他方法進行的。以起飛、著陸沖出跑道為例，危險源的識別結(jié)果如表1、表2所示。

2 起降“沖、偏、掉”的風(fēng)險評估

2.1 飛行安全風(fēng)險評估工具

風(fēng)險評定矩陣是目前一種成熟、實用的飛行安全風(fēng)險評估工具[8-9]，包括可能性、嚴(yán)重性兩個方面，用相應(yīng)分值表示。

表1 起飛沖出跑道的危險源

表2 著陸沖出跑道的危險源

其中，分值25～15為不可容忍范圍，應(yīng)盡最大可能、采用多種手段以降低風(fēng)險；12～6為可容忍范圍，應(yīng)視情況制定風(fēng)險控制措施；5～1為可接受范圍，應(yīng)在技術(shù)可行、成本合理的條件下，進一步降低風(fēng)險等級。

本文用兩種方法分析可能性：一是趨勢分析法，即通過有關(guān)事件統(tǒng)計數(shù)據(jù)的趨勢分析，預(yù)測危險源的可能性分值。二是經(jīng)驗分析法，充分利用專家的經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)有的控制措施和機制，并考慮危險源的環(huán)境、條件進行推斷。嚴(yán)重性分析主要也采用兩種方法：一是經(jīng)驗分析法；二是條件概率推導(dǎo)法。

2.2 有關(guān)不安全事件的分析

(1)沖出跑道的不安全事件的分析

某機近年來起降過程沖出跑道事件4起，其中2起主要原因是傘未放出，1起主要是放傘延遲，另1起是操縱系統(tǒng)故障引起，減速效果差導(dǎo)致。

(2)偏出跑道的不安全事件的分析

對某機8起側(cè)風(fēng)著陸偏出跑道事件分析表明，主要存在四方面特點：第一，90%以上都有側(cè)風(fēng)；第二，近半數(shù)減速傘異常；第三，剎車修偏動作不規(guī)范較普遍；第四，絕大多數(shù)在滑跑一定距離后順側(cè)風(fēng)偏，后持續(xù)偏出跑道。

從飛行品質(zhì)角度看，由于該機采用短尾臂布局，且前機身長、兩側(cè)扁平，方向穩(wěn)定性較弱；同時，后掠、上單翼布局使橫側(cè)穩(wěn)定性相對較強，即本體的側(cè)向穩(wěn)定性匹配不理想。尤其在著陸放大角度襟翼、貼地條件下，橫側(cè)穩(wěn)定性更強，機頭更易順側(cè)風(fēng)偏。同時，該機主輪距較小，差動剎車修偏能力弱；只有在滑跑速度小于一定值才允許操縱前輪轉(zhuǎn)彎。所以中小速滑跑修偏能力弱，且飛機繞立軸的轉(zhuǎn)動慣量較大，加之差動剎車操縱容錯性低，因而具有“易偏難修”的特點。此外，減速傘異常引起的附加力矩對保持滑跑方向影響較大?？梢姡摍C側(cè)風(fēng)著陸“易偏難修”的根本原因在于“著陸滑跑抗側(cè)風(fēng)能力弱與操縱修偏能力低”之間的矛盾，放傘異常和操縱偏差則起“催化”作用。

綜上所述，導(dǎo)致起降“沖、偏、掉”的基本原因是，影響因素多，有關(guān)人員掌握欠全、欠深，對策欠系統(tǒng)、不夠有效。其中，“沖、偏”的重要誘因則是減速傘異常及剎車不當(dāng)。

2.3 起降“沖、偏、掉”的風(fēng)險評估結(jié)果

根據(jù)上述不安全事件的分析，結(jié)合經(jīng)驗法可得到起降“沖、偏、掉”的風(fēng)險評估結(jié)果，見表3。

3 起降“沖、偏、掉”的風(fēng)險管控

3.1 起降“沖、偏、掉”風(fēng)險管控的原則及重點

應(yīng)根據(jù)“規(guī)避、減小及風(fēng)險隔離”的風(fēng)險控制戰(zhàn)略，從“人、機、環(huán)、管”四方面著力，堅持“系統(tǒng)防范與重點防范相結(jié)合、組織監(jiān)管與人的主動性相結(jié)合、技術(shù)措施與人的認(rèn)知相結(jié)合、完善程序與改進設(shè)備相結(jié)合”的風(fēng)險管控原則，具體還應(yīng)把握五個重點問題。

(1)針對減速傘等重點系統(tǒng)，強化針對性防范措施。

表3表明，傘減速異常的風(fēng)險指數(shù)(20)最高，剎車系統(tǒng)異常的風(fēng)險指數(shù)(12)也較高，因而應(yīng)從減速傘、剎車系統(tǒng)的維護、使用等方面入手，強化針對性防范措施。比如，針對減速傘使用中發(fā)生的“誤拋、不能正常放出”等典型問題，結(jié)合沖出跑道的預(yù)防進行專題研究，通過采取完善飛行員應(yīng)急操縱方法(“等(想)、看、動、查”)，完善放傘手型、動作(即放傘時拇指張開，虎口卡住中央儀表板左上方的遮陽板上，其余四指并攏，微彎曲，利用食指中部的位置向上扳動電門并保持3s以上)，規(guī)范地面安裝、維護程序等對策加以應(yīng)對。

(2)針對管理、決策中的高風(fēng)險問題，提供有效的防范工具。

第一，編寫《某機特殊場地起降“沖、偏、掉”技術(shù)防范手冊》，內(nèi)容主要包括含有關(guān)危險源及風(fēng)險等級和防范對策、典型事例分析、相關(guān)基礎(chǔ)理論等，以使各類人員特別是領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)更加全面地掌握、有效管控風(fēng)險。第二，研制“中斷起飛決斷速度(V1)計算軟件”。V1是影響起飛安全關(guān)鍵數(shù)據(jù)[10]，但該數(shù)據(jù)與起飛重量、速度、氣溫、濕度、風(fēng)速風(fēng)向等多種因素有關(guān)，而有關(guān)資料提供的V1數(shù)據(jù)多基于標(biāo)準(zhǔn)條件，飛行員難以全面、準(zhǔn)確掌握[11-12]，因而研制實時計算軟件是航空界的共識，國外在此方面進展較快[13]。

表3 起降“沖、偏、掉”危險識別與安全風(fēng)險管理日志

(3)針對操縱中的高風(fēng)險問題，注重完善程序和改進裝備。

操縱中的高風(fēng)險問題主要涉及重點數(shù)據(jù)、重點動作、有關(guān)理念等。其中，重點數(shù)據(jù)包括決斷速度、著陸接地速度等；重點動作如著陸下滑速度控制等；中斷起飛時減速及時性、準(zhǔn)確性；飛行理念如“該復(fù)飛就復(fù)飛”，即在著陸過程中偏差大、超過規(guī)定，要立即復(fù)飛，絕不勉強。

防范措施主要涉及理論教育、典型事例剖析、理論考試、特情準(zhǔn)備、訓(xùn)練質(zhì)量監(jiān)控等。以針對性理論教育為例，即針對高風(fēng)險等級的危險源、常見的片面認(rèn)知、不當(dāng)操縱習(xí)慣等典型問題，通過計算和分析形成科學(xué)結(jié)論，組織專題理論教育，以增強按章操作的自覺性、對隱患的敏感性。如通過理論教育、培訓(xùn)，使飛行員深刻認(rèn)識到著陸時“用姿勢修正目測、造成小姿勢大速度接地”、“中斷起飛猶豫不決”、接地速度過大的危害；通過氣動減速與剎車減速的試驗結(jié)果的對比，使飛行員能選擇更合理的減速措施。有關(guān)設(shè)備、飛機操穩(wěn)特性等方面的不足，應(yīng)通過完善操縱步驟或增加技巧加以補償。這些措施經(jīng)過實踐驗證后，應(yīng)及時進入手冊、教材，上升到法規(guī)層面，以便起到長久作用。同時必須認(rèn)識到，人為飛行差錯難以完全避免；而設(shè)備容錯性低、質(zhì)量不佳等設(shè)計缺陷處于問題的源頭，屬深層次原因。因而注重有關(guān)設(shè)備的改進、升級才是保證安全的根本性措施。

(4)注重對飛行員非技術(shù)能力的評估與監(jiān)控。盡管人的適應(yīng)力很強，但也受到大量變數(shù)的制約，特別是心理對飛行員非技術(shù)能力的影響無時不在、無事不在，因而應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的評估、監(jiān)控系統(tǒng)，對飛行員的身體(體力、視力和聽力)、生理(疾病、煙酒、藥物、壓力、疲勞)、心理(家庭、社會、工作、培訓(xùn)、知識)、技術(shù)(技術(shù)水平、間斷時間等)等非技術(shù)能力進行有效的評估與監(jiān)控[14-15]。

(5)注重驗收安全風(fēng)險管控措施的效果及對殘余風(fēng)險、衍生風(fēng)險的評估。

3.2 建立起降“沖、偏、掉”安全風(fēng)險管理日志

參考國際民用航空組織《安全管理手冊》中的有關(guān)內(nèi)容，建立起降“沖、偏、掉”的安全風(fēng)險管理日志，見表3。該日志應(yīng)當(dāng)永久保存在“安全信息庫”中，以提供安全風(fēng)險管理證據(jù)并為日后安全風(fēng)險評估提供參考。

4 結(jié)論

本文通過對某機起降"沖、偏、掉"危險源的識別和風(fēng)險等級的評估，結(jié)合飛行訓(xùn)練實際，提出了風(fēng)險管控的基本原則、具體把握的五個重點問題與相應(yīng)的防范對策，為提高該機的起降安全水平提供了理論支撐。