住院藥房定點(diǎn)發(fā)藥模式的實(shí)踐與探討

肖 壯，周崑，趙 銀，夏愛波，朱成華

（1.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.云南新昆華醫(yī)院，云南 昆明 650300）

隨著醫(yī)院規(guī)格的不斷擴(kuò)大，住院藥房工作量大、人員緊張、自動化程度低的問題越來越嚴(yán)重。智能藥柜、全自動針劑擺藥機(jī)、自動包藥機(jī)與核對機(jī)等自動化設(shè)備和技術(shù)[1-3]的投入使用，大大提高了住院藥房的工作效率和質(zhì)量。但藥品零加成后，藥學(xué)部由一個利潤中心變成了“零收入”部門[4]，在醫(yī)院成本管理及控制下[5]，藥學(xué)部尤其是調(diào)劑部門，申請?jiān)O(shè)備甚至增加和引進(jìn)人員都受到了極大制約?！蛾P(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中明確要求：“醫(yī)院藥學(xué)要從‘以藥品為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤圆∪藶橹行摹?，要從‘以保障藥品供?yīng)為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心’”[6]。目前，醫(yī)院藥學(xué)的大部分工作及人員主要集中在調(diào)劑部門，調(diào)劑藥師的轉(zhuǎn)型[7]在藥學(xué)服務(wù)發(fā)展中有重要地位。如何通過對自身的工作模式和流程進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，在現(xiàn)有人員和設(shè)備的基礎(chǔ)上，保障藥品供應(yīng)，提升藥學(xué)服務(wù)，選派藥師參加臨床規(guī)培，盡快實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，已成為藥學(xué)調(diào)劑部門及調(diào)節(jié)藥師的首要問題。本研究中介紹了定點(diǎn)發(fā)藥模式在住院藥房中的實(shí)踐情況及取得效益?，F(xiàn)報道如下。

1 實(shí)踐

1.1 住院藥房基本情況

我院病床2 500余張，60余個病區(qū)。目前，住院藥房工作人員22人，主要設(shè)備有口服藥單劑量自動分包機(jī)2臺，全藥房高清電子監(jiān)控系統(tǒng)和電話錄音系統(tǒng)各1套。24 h值班，出院帶藥發(fā)放模式為患者到藥房自取，月藥品消耗金額約5 000萬（注射劑長期醫(yī)囑且需沖配的由靜脈配液中心配置，與住院藥房藥品金額占比約0.55∶0.45），口服分包機(jī)包藥約5 000袋／日。

定點(diǎn)發(fā)藥前的藥品發(fā)放模式：臨床科室護(hù)士（以下簡稱科室）提交醫(yī)囑后，電話通知藥房發(fā)藥、通知護(hù)理支持中心（簡稱支持中心）送藥，藥房打印單據(jù)、發(fā)藥、核對、打包，支持中心送藥。該模式溝通環(huán)節(jié)較多，耗費(fèi)了大量的資源[8]。從2018年1月開始，藥房開始試點(diǎn)定點(diǎn)發(fā)藥模式，并于2018年3月覆蓋全部臨床科室。

1.2 定點(diǎn)發(fā)藥模式

1.2.1 模式流程

藥房提出方案，經(jīng)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部同意后，科室、支持中心、藥房共同約定取數(shù)據(jù)發(fā)藥的時間點(diǎn)、發(fā)藥結(jié)束的時間（見表1）?？剖姨峤会t(yī)囑后，不再另行通知藥房發(fā)藥和支持中心送藥；藥房在約定時間點(diǎn)打印發(fā)藥單、發(fā)藥、核對、打包，完成系統(tǒng)掃描記錄，將打包好的藥品放于指定位置；支持中心掃描擺藥單上條形碼接收，將藥品送至科室；科室與支持中心當(dāng)面完成掃描接收；支持中心不用清點(diǎn)藥品，也不用與科室當(dāng)面清點(diǎn)藥品，僅做運(yùn)送工作；科室在藥品送達(dá)后2 h內(nèi)清點(diǎn)藥品。

表1 住院藥房發(fā)藥時間點(diǎn)

注：處方、聯(lián)方、藥盤為科室3種不同的收費(fèi)方式，用藥途徑為口服的以藥盤進(jìn)行收費(fèi)，口服分包機(jī)進(jìn)行單劑量分包；其他途徑的為聯(lián)方收費(fèi)，統(tǒng)領(lǐng)單發(fā)放；所有途徑均可處方進(jìn)行收費(fèi)，但一般限為臨時急需的品種。*為夜班模式，時間為（00：01～08：00）。

1.2.2 其他細(xì)節(jié)處理

急救藥品的發(fā)放：納入急救藥品范疇的品種，除醫(yī)院統(tǒng)一配備的急救車內(nèi)18個品種外，還包括止血藥凝血酶原復(fù)合物、人纖維蛋白原、重組人凝血因子Ⅶ／Ⅷ，溶栓藥阿替普酶，升壓藥間羥胺，抗心律失常藥胺碘酮注射液。為保證搶救的及時性，該部分藥品如臨床急需使用，提交醫(yī)囑后需電話通知藥房發(fā)藥和支持中心送藥，藥房無條件優(yōu)先發(fā)放；如科室未提交醫(yī)囑，藥房接到電話后以借藥方式將藥品發(fā)出，同時填寫借藥單和藥品一起送科室，待科室接收藥品人員簽字后由支持中心送回藥房。

其他急需藥品的發(fā)放：除以上藥品，科室若等不及按時間點(diǎn)發(fā)放和送藥的，以處方形式收費(fèi)、打印處方，帶處方自行到藥房取藥，藥房優(yōu)先發(fā)放。

科室清點(diǎn)藥品時的差異處理：科室清點(diǎn)藥品發(fā)現(xiàn)不符的，及時與藥房聯(lián)系，超出2 h的藥房不再受理。藥房在發(fā)放藥品時，盡量減少差錯，采取全核對、調(diào)配與核對完全分開（夜班時值班人員用藥房的藍(lán)色筐調(diào)配，核對后轉(zhuǎn)移至支持中心外送紅色筐內(nèi)）等措施，全程電子監(jiān)控下完成。接到科室差錯電話時，確認(rèn)調(diào)配及核對人員后，調(diào)取監(jiān)控記錄。

2 效益

2.1 減少無效溝通，節(jié)約勞動時間

定點(diǎn)發(fā)藥前（2017年10月至12月），中心藥房接電話平均345.37個／日；定點(diǎn)發(fā)藥后（2018年10月至12月），平均接電話112.12個／日，減少了67.54%。定點(diǎn)發(fā)藥前，藥房和支持中心8：00～20：00需專人負(fù)責(zé)接聽電話，前者僅負(fù)責(zé)處理電話事務(wù)和打印擺藥單，崗位績效為平均績效外加20元／天的補(bǔ)貼，但無人自愿報名。定點(diǎn)發(fā)藥后，此崗位成了特殊人群的照顧崗位，但職責(zé)除處理電話事務(wù)外，還負(fù)責(zé)出院帶藥調(diào)配、科室自行取藥的處方發(fā)放，且績效以實(shí)際工作量計(jì)算。

2.2 優(yōu)化工作流程，完善人力資源配置

定點(diǎn)發(fā)藥前，藥房和支持中心的工作大部分處于一種不可預(yù)知狀態(tài)，需時刻準(zhǔn)備著。定點(diǎn)發(fā)藥后，絕大部分工作變?yōu)榭深A(yù)知的、確定的，為工作職責(zé)進(jìn)行細(xì)化和人力資源配置的優(yōu)化帶來了極大便利。如擺藥單交由各組調(diào)配人員按時自行打印，接電話人員專心負(fù)責(zé)處理電話事務(wù)及前臺事務(wù)；早上醫(yī)囑較少，抽調(diào)人員加強(qiáng)出院帶藥窗口；下午所有人員參與口服藥品拆零工作等。支持中心也可根據(jù)情況優(yōu)化和分配送藥品、送報告單、收標(biāo)本等工作。科室除節(jié)省接電話的時間外，也可更好地安排其他工作。2018年9月起，在沒有人員補(bǔ)充的情況下，中心藥房選派了2名藥師參加臨床規(guī)培。在工作量增加的情況下，藥房工作人員減少8.33%。

2.3 改善溝通，減少糾紛

藥品由藥房到科室的過程是一個簡單的物流過程，是一個流水線的機(jī)械式操作，各環(huán)節(jié)中最少的溝通就是最完善的溝通。定點(diǎn)發(fā)藥前，藥房共接收到科室投訴（含投訴／反映至醫(yī)院投訴管理科、總值班、藥學(xué)部、藥房組長的所有問題）15起。其中，電話打不進(jìn)（占線）7起，由電話導(dǎo)致的態(tài)度問題3起，藥品未及時發(fā)出3起，藥房藥品供應(yīng)不足2起。定點(diǎn)發(fā)藥后，共收到投訴3起，均為藥品供應(yīng)不足問題。投訴減少了75%。

2.4 降低差錯，保障用藥安全

定點(diǎn)發(fā)藥后，科室和支持中心的催促，以及電話的干擾大大降低，藥房工作井然有序。通過人力資源配置，保證各崗位高峰時有最多的工作人員，緩解了高峰時的工作壓力，藥房的差錯大幅降低。定點(diǎn)發(fā)藥前，藥房出門差錯13起，其中有1起用藥錯誤，為出院帶藥的果糖二磷酸鈉口服液誤發(fā)為乳果糖口服溶液并被患者服用了2袋。定點(diǎn)發(fā)藥后，出門差錯4起，用藥錯誤0起。差錯減少了69.23%。

2.5 縮短發(fā)藥時間，提升就醫(yī)體驗(yàn)

保障藥品使用的及時性：定點(diǎn)發(fā)藥前，科室不停的電話搶占了信息溝通渠道，許多非急救藥品搶占了急救藥品外送的通道和人力，導(dǎo)致急救藥品的發(fā)放和外送偶爾不及時。定點(diǎn)發(fā)藥后，急救藥品發(fā)放的模式更方便、快捷，藥房、支持中心的電話基本處于暢通狀態(tài)，保證了急救藥品的及時性。另一部分如止痛、止吐、退熱藥品，通過建議科室備一定量的基數(shù)，以保證患者能在最短時間內(nèi)使用，減少患者最切身的不愉快的感受（如定點(diǎn)發(fā)藥前，科室提交醫(yī)囑后，電話通知發(fā)藥和送藥，支持中心取藥、送藥，再到科室接收、使用，整個過程5～10 min）。

減少出院患者取藥等候時間：定點(diǎn)發(fā)藥前，出院帶藥發(fā)放開設(shè)1個窗口，高峰時常有排隊(duì)等候的情況；定點(diǎn)發(fā)藥后，高峰時段（10：00～12：30）增開1個窗口，患者取藥等候時間減少了約50%，大大減少了排隊(duì)的情況。

增加藥學(xué)服務(wù)：定點(diǎn)發(fā)藥后，通過人力資源配置的優(yōu)化，將結(jié)余時間和人力用于增加藥學(xué)服務(wù)。針對老年科患者年齡大、行動不便的情況，對其出院帶藥的發(fā)放，新增了藥師將藥品送至病房，床旁發(fā)放并進(jìn)行用藥交代與教育的服務(wù)，減少了取藥麻煩。同時，將藥品直接發(fā)予患者，減少了他人轉(zhuǎn)述藥品用法用量及注意事項(xiàng)等可能出現(xiàn)的錯誤。

3 討論

3.1 “以病人為中心”的宗旨不能改變

藥房工作模式、流程的改進(jìn)，絕不能影響患者的用藥，細(xì)節(jié)的處理非常重要。如急救藥品的發(fā)放要及時、通道要暢通?？剖掖蛴√幏阶孕蓄I(lǐng)取的藥品一定要優(yōu)先發(fā)放。在確保不影響患者用藥的前提下，定點(diǎn)發(fā)藥模式的實(shí)踐也才能得到醫(yī)院和科室的支持和配合。

3.2 服務(wù)臨床的意識不能弱化

藥房的所有工作和工作模式都是以服務(wù)臨床為基礎(chǔ)上的。清晰認(rèn)識自己的職責(zé)，在模式的改變、流程的優(yōu)化上及與臨床科室的溝通中擺正自己的位置，尋找最優(yōu)方案。定點(diǎn)發(fā)藥模式需要改變醫(yī)生、護(hù)士的工作習(xí)慣，甚至增加其部分工作，得到配合非常重要。因此，藥師要做好本職工作，按時、按量、按質(zhì)完成藥品的調(diào)劑工作，避免差錯；做好醫(yī)囑審核工作，有問題的及時與科室聯(lián)系，為科室查缺補(bǔ)漏；增加藥學(xué)服務(wù)，優(yōu)化工作流程，減少科室其他工作的量。

3.3 醫(yī)院的支持非常重要

定點(diǎn)發(fā)藥模式的實(shí)踐，必須要得到醫(yī)院的支持，至少要有護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部三方簽章下發(fā)的文件，以保證在與臨床的溝通中得到相應(yīng)的主動權(quán)和自我保護(hù)。在提交醫(yī)院模式改進(jìn)的方案中，除要闡明可保障患者用藥外，還要盡量闡明能帶來的效益，最好是與支持中心一起提出，這樣可減少來自護(hù)理部的阻力。

3.4 做好與科室的解釋、宣講、溝通工作

定點(diǎn)發(fā)藥模式需要醫(yī)生和護(hù)士在規(guī)定時間里開具醫(yī)囑及提交，實(shí)踐的成功與否，關(guān)鍵是科室的配合[9]。而由一個習(xí)慣的模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪粋€模式，需要學(xué)習(xí)和慢慢適應(yīng)。藥房工作人員需要耐心地向科室做好解釋工作，講解定點(diǎn)發(fā)藥模式的好處、運(yùn)行方法、注意事項(xiàng)等，同時要不斷提醒和督促執(zhí)行。開始時，藥房相關(guān)崗位盡量安排對定點(diǎn)發(fā)藥模式熟悉、溝通能力強(qiáng)的人員。對于配合不好的科室，應(yīng)及時與護(hù)士長進(jìn)行溝通、解釋，必要時邀約護(hù)理部、支持中心負(fù)責(zé)人、科室主任等開展討論。

綜上所述，住院藥房定點(diǎn)發(fā)藥模式，通過減少科室、支持中心、藥房間的無效溝通，不但節(jié)約了勞動時間，還減少了部門之間的糾紛，暢通了急救通道，保證了用藥的及時性；同時，也讓各部門工作處于一種可預(yù)見、確定的狀態(tài)，通過工作職責(zé)的細(xì)化、流程的優(yōu)化，完善人力資源的配置。降低了高峰時的工作壓力，減少了差錯，保障了用藥安全，還可將結(jié)余時間和人力用于改善和加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，提升患者良好的就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型。