影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后療效的相關(guān)因素分析

肖 裕 陸 偉 錢鳴雷

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見疾病，因老年人多伴有骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)科疾病等，骨強(qiáng)度降低，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的易發(fā)人群[1]。手術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)較常見，能夠利用獨(dú)特的螺旋刀片技術(shù)實(shí)施治療，對股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨破壞較小，提高螺旋刀片錨合力，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，改善患者病情[2，3]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定術(shù)后會出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻畸形愈合等不良情況，造成內(nèi)固定失敗，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。為此，本研究分析影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的相關(guān)因素，為臨床制定防治措施提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年4月在我院行PFNA內(nèi)固定治療的62例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，男性26例，女性36例；年齡60～79歲，平均(68.42±2.41)歲；受傷原因：車禍傷21例，摔傷32例，高處墜落傷9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)CT、X線檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；單側(cè)新鮮創(chuàng)傷性骨折；凝血功能正常；行PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷前存在髖關(guān)節(jié)功能障礙；不耐受手術(shù)治療者；病理性、陳舊性骨折；精神疾患；全身多發(fā)骨折；存在影響療效評定的并發(fā)癥，如偏癱、壓瘡等。

1.2 療效評估 參考Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動、畸形等，滿分為100分，分值≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良者設(shè)為預(yù)后良好組，髖關(guān)節(jié)功能可、差者設(shè)為預(yù)后欠佳組。

1.3 方法 收集入組患者年齡、AO分型、性別、并發(fā)癥、骨折穩(wěn)定性、手術(shù)時(shí)間、ASA分級、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、外側(cè)壁分型、骨質(zhì)疏松等資料。

1.4 觀察指標(biāo) 分析影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的相關(guān)因素。

2.結(jié)果

2.1 單因素分析 62例患者中預(yù)后良好者47例，預(yù)后欠佳者15例。預(yù)后欠佳組年齡≥70歲、不穩(wěn)定性骨折、重度骨質(zhì)疏松、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間≥30天占比和AO分型、外側(cè)壁分型、ASA分級級別高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響術(shù)后療效的相關(guān)因素單因素分析 單位：例(%)

續(xù)表1

2.2 多因素分析 以老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效作為因變量，單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異變量作為自變量，實(shí)施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70歲、不穩(wěn)定性骨折、重度骨質(zhì)疏松、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間≥30天、AO分型、外側(cè)壁分型、ASA分級是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)，見表2、表3。

表2 影響術(shù)后療效的相關(guān)因素自變量賦值情況

表3 影響術(shù)后療效的相關(guān)因素多因素分析

3.討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、力臂短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式[4]。PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠利用螺旋刀片鎖定技術(shù)填壓骨質(zhì)，具有良好的抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)作用，能夠發(fā)揮良好的應(yīng)力支撐和股骨生理結(jié)構(gòu)修復(fù)效果，促進(jìn)骨折預(yù)后，利于患者早期負(fù)重鍛煉[5，6]。但仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)開髖內(nèi)翻、骨折不愈合、螺旋刀片切出等并發(fā)癥，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、不穩(wěn)定性骨折、重度骨質(zhì)疏松、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間≥30天、AO分型、外側(cè)壁分型、ASA分級是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①年齡≥70歲：隨著年齡不斷增長，患者易合并多種基礎(chǔ)疾病且機(jī)體營養(yǎng)狀況差、免疫力弱，術(shù)后功能恢復(fù)能力和組織愈合能力相對較弱。同時(shí)，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松會有所加重，減少單位體積內(nèi)骨量，骨皮質(zhì)變薄，增加骨皮質(zhì)內(nèi)空隙，降低內(nèi)固定把持力，輕微應(yīng)力作用下便可造成內(nèi)固定物出現(xiàn)切割，造成骨折端移位，誘螺旋刀片穿出股骨頭頸、髖內(nèi)翻畸形等，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7，8]。②不穩(wěn)定性骨折：不穩(wěn)定性骨折患者的后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，阻礙壓力通過股骨距傳導(dǎo)，頭頸側(cè)骨塊喪失有效支撐，易誘發(fā)內(nèi)翻移位，增大內(nèi)固定物應(yīng)力，造成螺旋刀片切割股骨頭等不良情況，影響手術(shù)治療效果[9～11]。③重度骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松會降低軀干骨的骨量，減少骨小梁，增加骨脆性，降低骨抗壓能力，同時(shí)會減少體內(nèi)微量元素、蛋白質(zhì)、鈣離子、游離磷離子等營養(yǎng)骨組織的成分含量，能夠引起骨折不愈合或延遲愈合，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。重度骨質(zhì)疏松患者的骨吸收速度明顯高于骨形成速度，原始骨痂無法及時(shí)得到塑性，降低骨痂形成的品質(zhì)，影響骨折愈合質(zhì)量，不利于術(shù)后恢復(fù)。④術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間≥30天：術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間早能夠改善患者下肢血液循環(huán)，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕下肢水腫，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。下地負(fù)重時(shí)間晚易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵硬、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮等不良情況，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12，13]。⑤AO分型：患者骨折分型級別越高，則骨折越粉碎、不穩(wěn)定，合并骨折塊數(shù)目越多，骨折周圍軟組織血供破壞越嚴(yán)重，會相應(yīng)增加復(fù)位難度，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。⑥外側(cè)壁分型：圍術(shù)期出現(xiàn)外側(cè)壁破裂時(shí)，難以為螺旋刀片提供支撐，增加復(fù)位不良、螺旋刀刀片切出等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，外側(cè)壁分型級別越高者損傷越嚴(yán)重，將直接影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14，15]。⑦ASA分級：ASA分級是評估患者手術(shù)危險(xiǎn)性和體質(zhì)的模型，分級越高者體質(zhì)越差，損傷程度越高，手術(shù)危險(xiǎn)性越高，則術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程相對緩慢，影響髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。

綜上所述，年齡≥70歲、不穩(wěn)定性骨折、重度骨質(zhì)疏松、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間≥30天、AO分型、外側(cè)壁分型、ASA分級是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需針對上述危險(xiǎn)因素實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，以改善患者髖關(guān)節(jié)功能。