自殺風(fēng)險非傳統(tǒng)評估法的研究進(jìn)展

喻 婷，胡德英，許 珂，周 依，滕 芬

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

自殺是一個嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生與社會問題，每年約有80 多萬人死于自殺[1]。自殺給個人、家庭乃至社會造成了巨大的損失和影響。預(yù)防自殺、降低自殺死亡率是一項(xiàng)全球要務(wù)，在《精神衛(wèi)生行動計(jì)劃（2013—2020 年）》中，世界衛(wèi)生組織（World Health Or‐ganization,WHO）指出全球都應(yīng)致力于到2020 年實(shí)現(xiàn)各國自殺率降低10%的全球目標(biāo)[2]。自殺風(fēng)險評估是臨床醫(yī)護(hù)人員對可能有自殺傾向和自殺風(fēng)險的個體進(jìn)行評估和分析，進(jìn)而篩選出高危個體的過程，能為治療提供依據(jù)[3]。通過進(jìn)行自殺風(fēng)險評估，并對有自殺意念的個體進(jìn)行定期測驗(yàn)，在一定程度上是可以預(yù)防自殺的[4]。因此，防患于未然，準(zhǔn)確評估自殺風(fēng)險是預(yù)防自殺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能為后續(xù)的干預(yù)工作提供依據(jù)并創(chuàng)造機(jī)會，從而預(yù)防自殺。目前評估自殺風(fēng)險的方法幾乎完全依賴于個體自我報告的自殺想法或意念[5]。美國自殺協(xié)會（American Association of Suicidology，AAS）[6]強(qiáng)調(diào)：個體自我報告的自殺意念并非全部真實(shí)。通過量表、問卷等以自我報告為主的傳統(tǒng)方法來評估自殺風(fēng)險[7]，在實(shí)際工作中可能會因不信任感、病恥感等多種原因，個體會故意隱瞞或歪曲當(dāng)前的自殺風(fēng)險[8‐10]。此外，自殺風(fēng)險存在不穩(wěn)定性和波動性[9]，這些局限性使以自我報告為主的傳統(tǒng)評估法的檢驗(yàn)效度降低。為了克服傳統(tǒng)評估法的局限性，國內(nèi)外學(xué)者研制和開發(fā)了多種非傳統(tǒng)評估方法，包括內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)(implicit association test,IAT)、情感錯誤歸因程序、生態(tài)瞬時評估、機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)等。本文從IAT 及其范式在自殺風(fēng)險評估中的發(fā)展與應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述，同時簡要介紹其他非傳統(tǒng)評估法，以期為國內(nèi)學(xué)者開展相關(guān)研究提供參考。

1 內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)

IAT 是Greenwald 等[11]于1998 年提出的一種新的內(nèi)隱社會認(rèn)知的研究方法，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行辨別分類任務(wù)，以反應(yīng)時為指標(biāo)，通過對目標(biāo)詞和屬性詞之間自動化聯(lián)系程度的評估來對個體的內(nèi)隱態(tài)度等進(jìn)行間接測量[12]。

1.1 IAT 的程序 IAT 的基本過程是在計(jì)算機(jī)屏幕上呈現(xiàn)一個屬性詞，讓被試盡快地進(jìn)行辨別歸類（即歸于某一目標(biāo)詞）并按指定鍵做出反應(yīng)，反應(yīng)時被計(jì)算機(jī)自動記錄[12]。目標(biāo)詞（如花、蟲）和屬性詞（如愉快、不愉快）之間有兩種可能的關(guān)系：相容的（如花-愉快，蟲-不愉快）和不相容的（如花-不愉快，蟲‐愉快）。相容或不相容關(guān)系是針對被試的內(nèi)隱認(rèn)知結(jié)構(gòu)而言，當(dāng)其內(nèi)隱認(rèn)知認(rèn)為二者是相容時，反應(yīng)時會更短，反之亦然。利用不相容和相容條件下的反應(yīng)時之差作為內(nèi)隱態(tài)度的指標(biāo)。差值越大，表明內(nèi)隱聯(lián)系程度越緊密，內(nèi)隱態(tài)度越牢固。以內(nèi)隱自殺意念的IAT 為例，其測驗(yàn)程序見表1。

表1 IAT 測驗(yàn)程序

1.2 IAT 的范式 IAT 在提出之后被各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其局限性也顯露出來。研究學(xué)者根據(jù)需求在傳統(tǒng)IAT 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了不斷的修正與發(fā)展，其形式和內(nèi)容上都有了多種范式，這些范式是對傳統(tǒng)IAT 的繼承和發(fā)展，同時與傳統(tǒng)IAT 互相補(bǔ)充。在此主要對用于自殺領(lǐng)域的相關(guān)范式進(jìn)行介紹。

1.2.1 單類內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)(Single Category Implicit Association Test,SC‐IAT) 單類內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)是An‐drew 等[13]于2006 年提出的一種范式。傳統(tǒng)IAT 使用目標(biāo)詞和屬性詞的互相補(bǔ)對，通過測量兩者間聯(lián)系程度來評估內(nèi)隱態(tài)度，其測量結(jié)果為相對態(tài)度[14]，而SC‐IAT可用來測量和單一目標(biāo)詞之間的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果傾向?yàn)榻^對態(tài)度，用于評估自殺意念有良好的有效性和可行性[15]。SC‐IAT 是一項(xiàng)類似于IAT 但類別較少的任務(wù)，操作更簡單，認(rèn)知要求更低，可能更適合年輕或病情更嚴(yán)重的個體[9]。其測驗(yàn)程序見表2。

表2 SC‐IAT 測驗(yàn)程序

1.2.2 簡式內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)(Brief Implicit Association Test,BIAT) BIAT 由Sriram 等[16]于2009 年 提 出，是傳統(tǒng)IAT 的另一種新的范式。相對于傳統(tǒng)IAT 需關(guān)注4 類刺激（自我和死亡、他人和死亡、自我和生命、他人和生命），在BIAT 中被試只需聚焦于其中兩類刺激(自我和死亡、他人和死亡)，此時被試只需注意特定按鍵(如F 鍵)反應(yīng)相匹配的類別，而其他的類別均按另一特定按鍵(如J 鍵)，運(yùn)用了更為簡化的指令，明顯優(yōu)化操作流程[17]，且測驗(yàn)時間明顯縮短，可在臨床時間壓力大的臨床科室或其他場所中使用[18]。針對傳統(tǒng)IAT、BIAT 及SC‐IAT 三者的有效性，國內(nèi)學(xué)者使用三者對大學(xué)生自殺意念的測量效果進(jìn)行了比較，指出BIAT、SC‐IAT 雖在操作流程等方面優(yōu)于傳統(tǒng)IAT，但傳統(tǒng)IAT 的效應(yīng)指標(biāo)最高，敏感性最好[19]。由于研究對象的單一性，并不能證實(shí)結(jié)果的普遍性。因此，對于不同范式測量的具體效應(yīng)大小還需復(fù)制在不同人群中進(jìn)行比較。其測驗(yàn)程序見表3。

表3 BIAT 測驗(yàn)程序

1.2.3 其他 目前研究學(xué)者根據(jù)臨床或研究的需要對傳統(tǒng)IAT 的內(nèi)容也進(jìn)行了豐富，可使用E‐Prime2.0軟件編制具體的測量內(nèi)容，如抑郁內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)[20]、內(nèi)隱聯(lián)想‐焦慮測驗(yàn)（Implicit Association Test‐Anxiety）[21]等。和自殺密切相關(guān)的有死亡/自殺內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)(death/suicide Implicit Association Test，d/s‐IAT)[22]、死亡內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)（Death Implicit Association Test）[18]、自我傷害內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)（Self‐Injurious Implicit Associ‐ation Test，SI‐IAT）[23]。其中d/s‐IAT 是在IAT 的基礎(chǔ)上，將“死亡/自殺”詞作為直接刺激，用于衡量死亡/自殺與自我的隱性關(guān)聯(lián)程度，d/s‐IAT 可有效評估和預(yù)測未來的自殺風(fēng)險[22]；而自我傷害史是未來反復(fù)自殺嘗試或自殺死亡的重要危險因素[24]，同時與自我傷害相關(guān)的內(nèi)隱認(rèn)知可作為自殺行為的風(fēng)險標(biāo)記[9]。Nock 等[23]于2007 年提出SI‐IAT，采用自我傷害相關(guān)的圖片作為刺激，用于衡量個體對自我傷害的隱性關(guān)聯(lián)。隨后證明了SI‐IAT 也可準(zhǔn)確地判斷并預(yù)測當(dāng)前或未來的自殺意念或傾向[25]。Glenn 等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本大范圍的研究，對d/s‐IAT 和SI‐IAT 兩個范式進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明二者在自殺評估方面具有特異性，可區(qū)分自殺未遂和非自殺性自我傷害。

2 IAT 在自殺風(fēng)險評估中的應(yīng)用

IAT 作為一種非傳統(tǒng)評估法，目前被廣泛應(yīng)用于自殺風(fēng)險的評估領(lǐng)域，可通過提供客觀的量性結(jié)局指標(biāo)來規(guī)避傳統(tǒng)評估法的局限性，同時不受社會贊許或期望等主觀因素的影響[27]，可有效評估自殺風(fēng)險，提高其篩查和預(yù)測的準(zhǔn)確性[28‐29]。IAT 與傳統(tǒng)評估法二者屬于不同的建構(gòu)，符合Wilson 等[30]提出的雙重態(tài)度結(jié)構(gòu)模型。

2.1 自殺風(fēng)險的篩查 運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具來識別和區(qū)分具有自殺風(fēng)險個體的過程稱為自殺風(fēng)險的篩查[3]。研究證實(shí)，有自我傷害行為的個體往往是自殺的高風(fēng)險人群[31]。因此，篩查自我傷害行為的個體對于預(yù)防自殺的發(fā)生有著重要意義。Nock等[23]指出SI‐IAT可對自我傷害的青少年進(jìn)行了篩查，自我傷害者和非傷害者間在內(nèi)隱認(rèn)知上存在明顯差異。而Kene[32]復(fù)制上述研究，結(jié)果與Nock 的研究結(jié)果相反。兩項(xiàng)研究產(chǎn)生截然不同結(jié)果可能是因?yàn)镹ock 研制的SI‐IAT 使用的刺激為“切割”，而Kene 等[32]的研究對象大多以服藥過量作為自我傷害的方法，提出使用與自我傷害方式更直接的刺激會產(chǎn)生更強(qiáng)的結(jié)果。以上研究說明，SI‐IAT 對自殺的篩查區(qū)分作用取決于SI‐IAT 的刺激內(nèi)容與被試經(jīng)歷是否匹配，這樣的局限性使SI‐IAT 尚不能作為常規(guī)篩查工具在實(shí)際工作中進(jìn)行普遍的推廣和使用。通過IAT 篩查不僅可以識別區(qū)分普通人群有無自殺風(fēng)險，還可明確高危人群自殺行為的相關(guān)信息，如自我傷害發(fā)生的新近度、自殺未遂發(fā)生的次數(shù)。IAT 評分越高，則自我傷害越近或自殺未遂次數(shù)越多[26,33]，因此可作為評估當(dāng)前風(fēng)險緊迫性的一種方式。

2.2 自殺風(fēng)險的預(yù)測 預(yù)防自殺需要對當(dāng)前或即刻的自殺風(fēng)險進(jìn)行評估，同時未來自殺風(fēng)險的預(yù)測同樣重要，以達(dá)到早識別、早預(yù)防、早干預(yù)的目的。對自殺或死亡的隱性認(rèn)同也可以預(yù)測未來的自殺風(fēng)險[34]。Nock 等[35]發(fā)現(xiàn)SI‐IAT 能準(zhǔn)確地判斷目前的自殺狀態(tài)及預(yù)測未來的自殺風(fēng)險，并且能改善已知風(fēng)險因素（如抑郁或自殺未遂史）的預(yù)測結(jié)果，增加對自殺結(jié)果的預(yù)測 效 能[36]。而Millner 等[9]指出SI‐IAT 沒有前瞻性預(yù)測自殺的作用，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能是研究對象的自殺經(jīng)歷不同。前者研究對象多有既往自我傷害史，而后者絕大多數(shù)并無此經(jīng)歷。Glenn等[34]發(fā)現(xiàn)d/s‐IAT在預(yù)測未來自殺風(fēng)險方面表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性?？偟膩碚f，不同內(nèi)容IAT 范式的預(yù)測效能不同，而對死亡的內(nèi)隱認(rèn)知可能會更好地預(yù)測未來的自殺風(fēng)險，并在一定程度上超過了自我報告指標(biāo)[37]。還有學(xué)者將IAT納入自殺風(fēng)險預(yù)測模型[38]，為預(yù)測提供了新的方法。此外，IAT 預(yù)測未來自殺風(fēng)險具體有效時長的結(jié)論尚不一致[33]，因此，還需進(jìn)一步的大樣本多中心研究才能確保研究結(jié)果的一般性和準(zhǔn)確性。

因此，IAT 作為內(nèi)隱測量一個信效度較高的成熟工具，可以提供內(nèi)隱層面信息，加深對自殺現(xiàn)象的理解，同時提高了自殺風(fēng)險篩查和預(yù)測的準(zhǔn)確性。在未來可嘗試研發(fā)IAT 相關(guān)的智能應(yīng)用程序或更為簡單的方式，使其更易結(jié)合到利用各種移動平臺的實(shí)時風(fēng)險評估策略中，更好地在臨床中進(jìn)行推廣和使用。

3 其他非傳統(tǒng)評估方法

3.1 情感錯誤歸因程序(Affect Misattribution Proce‐dure,AMP)[39]情感錯誤歸因程序是一種新近發(fā)展的以投射為基本原理的另一種內(nèi)隱社會認(rèn)知研究方法。其操作過程是通過呈現(xiàn)自殺（如一具通過懸掛或槍支自殺的尸體）、陰性（如昆蟲吃腐爛的食物）、中性（如凳子或傘）和積極（如兒童開心的笑）的圖片，其中自殺的圖片作為啟動對象，這些圖片會引發(fā)病人不同的情緒體驗(yàn)，通過統(tǒng)計(jì)對比啟動對象對不同圖片所引發(fā)的愉快或不愉快反應(yīng)比例,來判斷被試對這個啟動對象的態(tài)度是相對積極的還是消極的。AMP 與IAT 相比，不依賴于反應(yīng)時作為風(fēng)險度量的標(biāo)準(zhǔn)[40]，更容易對結(jié)果進(jìn)行解釋，并且操作流程簡單，用時更少，具備較好的信效度[41]。

3.2 生態(tài)瞬時評估（Ecological Momentary Assess‐ment,EMA）[42]生態(tài)瞬時評估是一種依賴于智能手機(jī)的應(yīng)用程序，該程序可在評估者設(shè)定的時間提醒被評估者完成相應(yīng)的評估問題，評估結(jié)果將再發(fā)送給評估者[43]。通過EMA 可以根據(jù)需求隨時評估并及時得到反饋，同時可最大限度地減少傳統(tǒng)評估法中回顧性記憶偏差的問題。EMA 基于動態(tài)反復(fù)自我報告的簡短電子訪談，可用于實(shí)時和自然環(huán)境中的變量評估[44]。Husky 等[45]通過對4 個不同自殺風(fēng)險樣本的研究，證明了EMA 在自殺風(fēng)險評估領(lǐng)域的可行性和有效性。

3.3 機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù) 隨著人工智能的發(fā)展，機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)隨之興起，國外學(xué)者將其應(yīng)用到病人自殺研究領(lǐng)域，綜合多種自殺危險因素建立模型，并取得了顯著成效，相對于傳統(tǒng)評估法，提供了更為客觀、精確的結(jié)局指標(biāo)[46]。Pestian 等[47]采用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)對急診科自殺的青少年病人進(jìn)行了前瞻性研究，指出通過機(jī)器學(xué)習(xí)對病人的談話進(jìn)行記錄和分析，可區(qū)分自殺和非自殺的病人。除此之外，Just 等[48]利用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)表征人腦中自殺和死亡的相關(guān)概念，向病人展示死亡和生命相關(guān)詞語，同時使用功能性磁共振成像對大腦中的神經(jīng)活動進(jìn)行掃描呈現(xiàn)，結(jié)果表明此方法可以十分精確地識別病人是否有自殺意念，并且可以進(jìn)一步區(qū)分病人是否有過自殺嘗試。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)不僅可以用于醫(yī)院等特定的場所，還可廣泛地在微博、Facebook 等公共社交軟件上對個體發(fā)表的自然語言進(jìn)行分析，以識別有自殺風(fēng)險的個體，并可通過后臺發(fā)送相關(guān)的支持信息資源。

4 小結(jié)

綜上所述，非傳統(tǒng)評估方法在自殺領(lǐng)域扮演著越來越重要的角色，在信息化的時代，通過智能計(jì)算機(jī)或機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)提供客觀精確的指標(biāo)來評估個體自殺風(fēng)險。由于客觀條件的限制，非傳統(tǒng)的評估方法在實(shí)際工作中，尤其是臨床上并未得到推廣和普遍應(yīng)用。同時，自殺是一個復(fù)雜的社會現(xiàn)象，受生理、心理和社會等多方面因素的影響，要準(zhǔn)確評估自殺風(fēng)險有一定的困難，但從量表、問卷等傳統(tǒng)評估法到IAT、機(jī)器學(xué)習(xí)等非傳統(tǒng)評估法，從不同的層面全方位評估個體自殺風(fēng)險，為更準(zhǔn)確評估自殺風(fēng)險創(chuàng)造了更好的機(jī)會，也為后續(xù)的干預(yù)提供了更加強(qiáng)有力的依據(jù)。