癌癥病人阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘最佳循證實(shí)踐方案的制訂和應(yīng)用

王 麗，陳佩娟，杜真真，陳春雨，張 露，張?zhí)m芳

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 510515）

癌痛是中晚期癌癥病人最為常見(jiàn)的癥狀之一，阿片類(lèi)藥物是治療慢性疼痛的主要藥物。在美國(guó)，超過(guò)50%的終末期癌癥病人使用阿片類(lèi)藥物止痛治療。而阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的胃腸道功能障礙是該類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)[1]。其中以阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘（OIC）最為常見(jiàn)，發(fā)生率為35%～70%[2]，可明顯降低病人的生活質(zhì)量，如其未得到有效控制，可引起腸梗阻等并發(fā)癥，影響疾病治療，成為緩解疼痛的障礙[3‐4]。而目前我國(guó)關(guān)于OIC 的預(yù)防及護(hù)理缺乏臨床科學(xué)實(shí)踐，故本研究基于循證實(shí)踐，查詢(xún)國(guó)際最新臨床實(shí)踐指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)，遵循科學(xué)證據(jù)對(duì)便秘進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理，并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果，旨在探索有效可行的評(píng)估預(yù)防管理模式，為此類(lèi)病人便秘的系統(tǒng)管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 構(gòu)建循證實(shí)踐方案

1.1 搜索證據(jù) 檢索方式：以中文關(guān)鍵詞“癌癥、阿片類(lèi)藥物、便秘、腸功能失調(diào)、預(yù)防、處理”，英文檢索詞“cancer/tumor/opioids/constipation/bowel dysfunction/prevention/treatment/management”計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochran圖書(shū)館、OVID循證數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等。

1.2 檢索結(jié)果 采用的證據(jù)主要來(lái)源于結(jié)構(gòu)化的文獻(xiàn)檢索結(jié)果和循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索結(jié)果主要為：臨床循證實(shí)踐指南6篇[5‐10]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[11‐14]，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究1篇[15]，JBI證據(jù)總結(jié)1篇[16]。

1.3 評(píng)價(jià)證據(jù)及制定循證實(shí)踐方案 以證據(jù)中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為信息來(lái)源，采用OQAQ（Oxman‐Guyatt Over‐view Quality Assessment Question）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用英國(guó)2012 年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)其納入指南或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量而定[17]。在此基礎(chǔ)上，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)2010 年版的推薦機(jī)構(gòu)等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)表[18]，對(duì)選擇、匯總、歸納出的最佳證據(jù)標(biāo)注相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)和推薦建議（見(jiàn)表1）。然后，通過(guò)證據(jù)綜合、引入證據(jù)形成方案初稿、方案可用性評(píng)鑒及方案調(diào)整與修改4 個(gè)步驟量身制訂出適合臨床情境的癌癥病人OIC 預(yù)防及處理的循證實(shí)踐方案[19]。見(jiàn)圖1。

表1 癌癥病人OIC 預(yù)防和處理的最佳實(shí)踐推薦意見(jiàn)

圖1 初始使用阿片類(lèi)藥物和存在OIC 的處理指導(dǎo)流程

2 循證實(shí)踐方案的臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2017 年4月—2018 年8 月入住放療科的癌癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，男女不限；認(rèn)知、精神狀態(tài)正常；診斷明確的中重度癌痛（疼痛評(píng)分≥4 分），且首次服用阿片類(lèi)藥物的病人；知曉自己所患疾病，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變，可能引起或加重便秘的共存疾病，包括慢性特發(fā)性便秘（功能性便秘）、腸道腫瘤、帕金森病、糖尿病以及致便秘用藥[如抗抑郁藥、抗組胺藥、鐵劑、非甾體抗炎藥(NSAIDs）]等；合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；留置胃管，流質(zhì)飲食者；入選前參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)有可能影響本試驗(yàn)結(jié)果的病人；未按規(guī)定方法治療，或資料不全者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者110 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各55 例。

2.2 研究方法 觀察組和對(duì)照組均選擇服用以羥考酮緩釋片（批號(hào)： 189001；廠家：北京萌蒂制藥有限公司）為主的疼痛治療方案，所有病人均為每隔12 h 用藥1 次，根據(jù)疼痛程度遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量，并進(jìn)行便秘相關(guān)知識(shí)宣教。僅觀察組實(shí)施OIC 循證實(shí)踐方案，包括癌癥病人OIC 預(yù)防和處理的最佳實(shí)踐推薦意見(jiàn)和初始使用阿片類(lèi)藥物和存在OIC 的處理指導(dǎo)流程。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 OIC 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具體的診斷可參考新近發(fā)表的美國(guó)多學(xué)科工作組制定的OIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]：阿片類(lèi)藥物治療超過(guò)1 周，自主排便次數(shù)每周少于3 次，排便費(fèi)力，排便不盡感，大便干燥。但是應(yīng)考慮到有些病人可能出現(xiàn)急性O(shè)IC，甚至服用1 次阿片類(lèi)藥物后即出現(xiàn)便秘。

2.3.2 腸功能指數(shù)（Bowel Function Index，BFI)量表該量表由Mundipharma Research 機(jī)構(gòu)于2002 年研制，專(zhuān)用于評(píng)估OIC 癥狀[5]，共3 個(gè)條目，包括排便難易程度、排便不凈感和便秘的總體評(píng)價(jià)3 方面，每個(gè)條目均為0～100 數(shù)字評(píng)估表，0 表示無(wú)感覺(jué)，100 表示感覺(jué)最強(qiáng)烈，量表總分為3 個(gè)條目的平均分，分值越高，便秘的程度越重?？偡譃?～100 分，0～30 分為輕度便秘，31～60 分為中度便秘，61～100 分為重度便秘，分?jǐn)?shù)越高，表示便秘越嚴(yán)重[21]。

2.3.3 生活質(zhì)量核心量表（QLQ‐C30）該量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制[22]，專(zhuān)門(mén)用于癌癥病人，共包括30 個(gè)項(xiàng)目，其中5 個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能)、3 個(gè)癥狀量表(疲乏、疼痛和惡心嘔吐)、6 個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目（包括氣促、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難）和1 個(gè)整體生活質(zhì)量量表。其中，5 個(gè)功能量表得分越高，生活質(zhì)量越高；癥狀量表和單項(xiàng)項(xiàng)目的得分越高，癥狀越明顯。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料分析 在干預(yù)過(guò)程中脫落10 例（脫落原因包括放棄治療、未按治療計(jì)劃提前出院及轉(zhuǎn)院等），此10 例不計(jì)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最終收集100 例完整資料（對(duì)照組51 例，觀察組49 例）。其中男69 例，女31例；年齡25～74（53.37±12.41）歲。兩組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、臨床分期、疾病種類(lèi)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人一般資料比較

3.2 兩組病人OIC 發(fā)生情況及腸功能指數(shù)評(píng)分比較 跟蹤隨訪8 周后，對(duì)照組便秘發(fā)生率為54.90%，顯著高于觀察組（26.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；在便秘的發(fā)生程度上，觀察組顯著輕于對(duì)照組（P=0.042），其中對(duì)照組以中度便秘為主，觀察組以輕度便秘為主，具體見(jiàn)表3。兩組病人腸功能指數(shù)比較顯示，觀察組3 個(gè)維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.001），具體見(jiàn)表4。

表3 兩組病人隨訪8 周后阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘發(fā)生情況比較

表4 兩組病人OIC 腸功能指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

表4 兩組病人OIC 腸功能指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

3.3 兩組癌痛病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 將干預(yù)前兩組病人的得分和常模[23]進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，癌痛病人的整體生活質(zhì)量處于中等偏下水平，在功能領(lǐng)域方面評(píng)分均顯著低于常模（P<0.05），以軀體功能表現(xiàn)最為明顯；而癥狀領(lǐng)域以及單項(xiàng)條目方面，氣促、腹瀉評(píng)分與常模比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），便秘癥狀得分顯著低于常模P<0.05），而疲乏、疼痛、食欲下降、惡心嘔吐、失眠、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分均高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中以疼痛最為突出。

干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組癌痛病人總體生活質(zhì)量及功能維度評(píng)分均有所提高，且觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；癥狀領(lǐng)域以及單項(xiàng)條目方面，疲乏、疼痛、食欲下降、惡心嘔吐、失眠、經(jīng)濟(jì)困難評(píng)分均有所降低，在疼痛、疲乏兩個(gè)方面觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組便秘癥狀得分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。具體見(jiàn)表5、表6。

表5 干預(yù)前兩組病人與常模[23]生活質(zhì)量評(píng)分比較（） 單位：分

表5 干預(yù)前兩組病人與常模[23]生活質(zhì)量評(píng)分比較（） 單位：分

表6 干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（） 單位：分

表6 干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（） 單位：分

3 討論

3.1 循證實(shí)踐方案有助于降低癌癥病人OIC 的發(fā)生率，改善腸功能指數(shù) 癌痛是中晚期癌癥病人最為常見(jiàn)的癥狀之一，阿片類(lèi)藥物是臨床上治療中重度癌痛常用的藥物，便秘是阿片類(lèi)藥物最嚴(yán)重、也是最為突出的不良反應(yīng)，發(fā)生率為35%～70%[2]。目前OIC 常見(jiàn)的治療與預(yù)防措施包括阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換、預(yù)防性用藥(大便軟化劑、刺激性瀉藥等)和改變生活習(xí)慣(如增加液體攝入、增加膳食纖維、適當(dāng)參加鍛煉等)。盡管如此，仍有許多病人便秘的癥狀并沒(méi)有完全改善。故本研究基于循證實(shí)踐制定出癌癥病人OIC 的干預(yù)方案并應(yīng)用于臨床，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組OIC 發(fā)生率為54.90%。而國(guó)內(nèi)學(xué)者楊麗華等[21]對(duì)107 例口服阿片類(lèi)藥物的癌痛病人便秘情況進(jìn)行調(diào)查，其發(fā)生率為91.6%，可能與以下因素有關(guān)：①研究納入的研究對(duì)象不同，存在抽樣誤差及地域性差異；②隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)癌痛的重視及規(guī)范化治療的開(kāi)展，使得阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)有所改善；③針對(duì)病人腸功能指數(shù)的調(diào)查時(shí)間點(diǎn)不同，本研究是口服阿片類(lèi)藥物后8 周進(jìn)行調(diào)查，而阿片類(lèi)藥物引起的便秘多發(fā)生于初始口服該藥1～7 d[22]，隨后得到臨床治療，故發(fā)生率有所下降。進(jìn)一步比較兩組的腸功能指數(shù)，發(fā)現(xiàn)3 個(gè)維度評(píng)分觀察組均顯著低于對(duì)照組，國(guó)內(nèi)學(xué)者張?zhí)m[24]的研究結(jié)果也證實(shí)了循證護(hù)理干預(yù)對(duì)病人便秘癥狀的有效性。

3.2 癌痛病人的生活質(zhì)量水平較低，臨床工作者應(yīng)給予重視 本研究結(jié)果顯示，癌痛病人的整體生活質(zhì)量處于中等偏下水平，顯著低于常模，略低于黃芹等[25]對(duì)188 例晚期腫瘤病人生活質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果。與楊萍等[26]對(duì)北京市30 所醫(yī)院的580 例存在癌痛的癌癥病人的調(diào)查結(jié)果相一致。軀體功能、認(rèn)知、情緒功能等得分顯著低于常模，而疼痛、疲乏、惡心嘔吐、食欲不振、經(jīng)濟(jì)困難顯著高于常模。許麗媛等[22]通過(guò)調(diào)查166 例應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的癌痛病人的總體生活質(zhì)量，也支持此觀點(diǎn)。干預(yù)前便秘維度得分顯示為0，可能與本研究納入的研究對(duì)象均為中重度疼痛且無(wú)便秘史的癌癥病人有關(guān)[27]，軀體癥狀較為明顯，疼痛癥狀是主要突出問(wèn)題；其次，本研究調(diào)查時(shí)病人初次發(fā)生癌痛初次口服阿片類(lèi)藥物，國(guó)外學(xué)者Deng 等[28]研究認(rèn)為疼痛與軀體癥狀、情緒癥狀、疲乏、食欲不振均有一定相關(guān)性，故癌痛病人在以上維度表現(xiàn)較為突出，因此，若疼痛得不到有效控制，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致病人軀體不適、焦慮等情緒問(wèn)題，從而影響病人的生活質(zhì)量。因癌癥病人處于疾病治療過(guò)程中，費(fèi)用花銷(xiāo)較大，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而化療均引起一定程度的惡心嘔吐，故較常模評(píng)分顯著提高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注癌痛病人的生活質(zhì)量，對(duì)發(fā)生疼痛的病人進(jìn)行及時(shí)治療，護(hù)理方面在病人家屬的配合下，給予病人更多的關(guān)心、照顧、支持，提供全面的人文關(guān)懷，疏導(dǎo)病人的心理焦慮等不適來(lái)提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 循證實(shí)踐方案提高了癌痛病人的生活質(zhì)量 隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，癌癥病人治療效果的評(píng)價(jià)由以“疾病為中心”轉(zhuǎn)換為以“病人為中心”，故如何提高癌痛病人生活質(zhì)量已引起了社會(huì)各界的關(guān)注及重視。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人總體生活質(zhì)量及功能維度評(píng)分較干預(yù)前均提升，且觀察組的總體生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，這與臨床對(duì)疼痛的規(guī)范化治療有關(guān)。隨著疼痛得到控制，兩組病人疲乏、食欲下降、惡心嘔吐、失眠評(píng)分均有所降低。尤其在疼痛、便秘、疲乏方面，觀察組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，這與觀察組開(kāi)展基于循證實(shí)踐的OIC 防治方案的實(shí)施有關(guān)，證實(shí)了循證實(shí)踐干預(yù)的有效性。由于阿片類(lèi)藥物引起的便秘不可耐受，疼痛癥狀與便秘癥狀可能具有一定相關(guān)性，即若便秘得不到有效的預(yù)防及治療可影響病人疼痛的治療效果，主要包括漏服及減少阿片類(lèi)藥物的劑量，導(dǎo)致疼痛控制不理想，進(jìn)而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[29]。故臨床醫(yī)務(wù)工作者在規(guī)范化治療癌痛的同時(shí)，切實(shí)做好病人阿片類(lèi)藥物的健康宣教，改變病人不合理用藥的觀念，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，提高病人用藥的依從性,積極預(yù)防及治療由阿片類(lèi)藥物引起的便秘癥狀，做到“無(wú)痛生活”，從而提高生活質(zhì)量[26]。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)檢索文獻(xiàn)資料，篩查出防治OIC 的最佳臨床證據(jù)，并制定了相應(yīng)的循證實(shí)踐方案，初步將該方案應(yīng)用于臨床，并取得一定療效。在開(kāi)展本次循證實(shí)踐項(xiàng)目過(guò)程中給本研究團(tuán)隊(duì)帶來(lái)一定的啟示。首先，對(duì)于實(shí)踐者及其團(tuán)隊(duì)而言，通過(guò)循證知識(shí)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，如文獻(xiàn)的類(lèi)別、文獻(xiàn)檢索策略、證據(jù)的評(píng)價(jià)方法、證據(jù)水平及推薦等級(jí)等，在一定程度上增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)循證護(hù)理實(shí)踐的認(rèn)識(shí)，起到帶動(dòng)科室其他護(hù)理工作者學(xué)習(xí)循證知識(shí)并將其應(yīng)用臨床的意識(shí)。其次，通過(guò)循證實(shí)踐制訂出護(hù)理干預(yù)流程，使護(hù)理工作者在工作中做到有據(jù)可依，在工作中會(huì)主動(dòng)思考目前的護(hù)理方法是否規(guī)范、科學(xué)并通過(guò)查閱文獻(xiàn)尋找循證證據(jù)，提高護(hù)理工作者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。最后，由于循證實(shí)踐的研究成果最終將在臨床中推廣應(yīng)用才能體現(xiàn)其價(jià)值，故循證問(wèn)題的提出應(yīng)具有可操作性、可接受性，不可脫離臨床工作，循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)職責(zé)分明，積極配合才能將科研成果更好地應(yīng)用于臨床，最終到達(dá)提高護(hù)理質(zhì)量的目的。