胎糞性腹膜炎的X線、CT診斷價(jià)值及文獻(xiàn)復(fù)習(xí) (附7例報(bào)道)

牛博坤，覃文華

(廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001)

0 引言

胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)是胎兒時(shí)期發(fā)生消化道穿孔，胎糞進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重的化學(xué)性無(wú)菌性腹膜炎，在生后短期內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎和(或)腸梗阻癥狀，發(fā)生率約為1∶30000，屬于新生兒期嚴(yán)重急腹癥之一，起病急、病情重，近年來隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)、外科診療水平的提高存活率逐漸提高，可達(dá)80%以上[1]。本文結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析2018年1月至2020年12月本院收治的7例確診胎糞性腹膜炎新生兒的臨床及X線、CT影像資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，協(xié)助臨床早期準(zhǔn)確診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例均為新生兒，男5例，女2例；其中早產(chǎn)2例，足月5例；胎齡32周～39+6周；出生體重2000～3850g，平均2990g；入院時(shí)年齡最小為12min，最大為16天；胎兒期羊水量多2例，其余量正常或不詳；3例因生后腹脹入院，4例因孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹部異常入院(2例為胎糞性腹膜炎、腹腔積液，1例為腹腔巨大包裹性積液、結(jié)腸擴(kuò)張，1例為腸管擴(kuò)張、羊水過多)；合并腸梗阻伴壞死1例，小腸閉鎖2例、腸粘連3例、兩側(cè)腹股溝斜疝1例。合并顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，房間隔缺損和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，合并染色體核型異常(46，XN，16q+h+)1例。其中3例經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后均恢復(fù)良好、治愈出院。1例家屬不同意手術(shù)治療，簽字自動(dòng)出院。3例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。本組存活率約85%。

1.2 檢查方法

7例均行X線檢查，其中6例攝胸腹聯(lián)合片(含胸腹聯(lián)合立位片)，4例行全消化道造影，1例行鋇灌腸結(jié)腸造影。2例行CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 影像所見

腹腔見胎糞鈣化者5例(71%)：1例為中腹部環(huán)形鈣化伴余腹部散在結(jié)節(jié)狀鈣化，1例為下腹部簇狀分布斑點(diǎn)狀鈣化，1例為腹部外周多發(fā)斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀鈣化，1例為右中上腹散在斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀鈣化，1例為左中腹斑片狀鈣化。1例僅行X線檢查示腹部巨大不規(guī)則囊狀透亮影。2例X線檢查分別示中下腹及盆腔、右側(cè)腹及盆腔顯影致密，其中前者行CT平掃檢查示腹腔內(nèi)巨大囊性占位與腸管分界不清，右下腹腸管聚集成團(tuán)、密度增高且無(wú)腸氣。4例行全消化道造影：1例為腸梗阻、梗阻點(diǎn)位于第2-3組小腸，1例為空腸遠(yuǎn)端閉鎖并腸旋轉(zhuǎn)不良，1例為直腸上段呈“袖口狀”改變，1例正常。1例行鋇灌腸結(jié)腸造影示乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸細(xì)小。

2.2 手術(shù)所見

3例術(shù)中均見腹水，量不等，部分內(nèi)含較多黃綠色胎糞樣物，腹腔內(nèi)有不同程度的腸粘連；1例壞死腸管腸壁菲薄、呈大囊狀，與腸管、腹壁、肝臟、膀胱粘連緊密，下腹部片狀鈣化灶，十二指腸遠(yuǎn)端至回盲部近端腸管扭轉(zhuǎn)、形成腹內(nèi)疝梗阻，扭轉(zhuǎn)腸管壞死，近端小腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小腸細(xì)?。?例回腸末端腸管閉鎖、明顯擴(kuò)張，橫結(jié)腸細(xì)小，右下腹腸管粘連成團(tuán)；1例小腸擴(kuò)張，腹腔內(nèi)散在鈣化點(diǎn)，空腸局部離斷樣閉鎖，遠(yuǎn)端小腸索帶纏繞、粘連成團(tuán)。

圖1 21h男嬰腹部影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

3.1 病理及發(fā)病相關(guān)因素

胎糞性腹膜炎(MP)發(fā)生腸穿孔后胎糞及其內(nèi)消化液溢入腹腔，引起無(wú)菌性化學(xué)性反應(yīng)，從而產(chǎn)生大量纖維素滲出，造成腹腔內(nèi)臟器之間粘連，肝、脾、胃、腸管等臟器表面附著粘液及胎糞，粘稠胎糞可位于腹腔內(nèi)或腸穿孔處；鈣質(zhì)在胰液影響下逐漸沉積而形成鈣化灶，且阻塞穿孔部位；若穿孔未被阻塞，胎糞不斷流入腹腔，腸管互相粘連并被纖維組織包繞、固定在后腹壁[2]。若胎兒期腸穿孔未修復(fù)，出生后大量氣體及腸液進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致液氣腹及細(xì)菌性腹膜炎。MP腸穿孔部位多發(fā)生于回腸末端，發(fā)病機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致腸穿孔原因很多，已知病因中最常見的是先天性腸梗阻，如腸閉鎖、腸狹窄、巨結(jié)腸、Mecle憩室、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、胎糞性腸梗阻、肛門閉鎖等，其他如宮內(nèi)感染(巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、B19病毒等)、母體患嚴(yán)重肝臟疾病、胰腺囊性纖維化及自發(fā)性穿孔也有報(bào)道[3-4]。

3.2 臨床表現(xiàn)

MP根據(jù)腸穿孔時(shí)機(jī)及穿孔是否閉合，臨床表現(xiàn)不同；孕期常表現(xiàn)為羊水過多、胎兒腹水等，新生兒期常表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便秘等腸梗阻癥狀；若出生時(shí)穿孔尚未閉合，可迅速出現(xiàn)腹膜炎癥狀，腹脹明顯，且逐漸加重，腹壁發(fā)亮、青紫、靜脈怒張，少數(shù)因胎糞進(jìn)入陰囊表現(xiàn)為陰囊腫物及鈣化，甚至形成腹股溝疝；少數(shù)可無(wú)明顯癥狀[4-5]。

3.3 影像表現(xiàn)

腹部胎糞鈣化仍是MP最具特征性的影像表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其鈣化檢出率達(dá)70.4%[6]，本組結(jié)果與之相符，鈣化發(fā)生部位、形態(tài)、分布及數(shù)量多變，此外還有穿孔性腹膜炎、粘連性腸梗阻等表現(xiàn)，根據(jù)臨床及影像表現(xiàn)MP可分為三型[7]：(1)腹膜炎型：①單純性腹膜炎：若出生時(shí)腸穿孔已愈合，主要表現(xiàn)為胎糞鈣化，以右下腹多見，腸管粘連聚集成團(tuán)，腸間隙增寬，腸外形不規(guī)則，有時(shí)可見大量腹水；②自由氣腹型：若出生時(shí)穿孔未愈合，腹腔內(nèi)可見大量積氣、積液，胎糞鈣化分散于腹腔各處，腸管粘連、聚集成團(tuán)；③包裹性氣腹型：若穿孔于出生時(shí)未愈合，但周圍有較多粘連，氣體、滲液局限于腹腔一處或多處，也可形成局限性不規(guī)則囊狀影，囊壁可鈣化，充氣腸管受壓移位或粘連；(2)腸梗阻型：此型最多見，分為4種表現(xiàn)：?jiǎn)渭兯鲙д尺B，腸管可自由擴(kuò)展，有階梯狀氣液面，梗阻附近可見成團(tuán)的鈣化影；局部粘連可見局限性腸管聚集成團(tuán)，形態(tài)固定，腸管不能擴(kuò)張但其近端腸管擴(kuò)張有腸梗阻表現(xiàn)，多見于右下腹；廣泛粘連腸管擴(kuò)張不連續(xù)，氣液面大小不等，腸外形不規(guī)則，腸張力低；絞窄粘連有時(shí)可見特殊形態(tài)腸襻，有占位征、腹水；(3)單純鈣化型：此型少見，多無(wú)明顯癥狀，腹部可見胎糞鈣化、輕度腸粘連。少數(shù)無(wú)鈣化的病例術(shù)前診斷較困難，可僅見腹水、腸粘連及腸穿孔。根據(jù)此分型，本組病例腹膜炎型2例(29%)，腸梗阻型4例(57%)，單純鈣化型1例(14%)，腸梗阻型最多，單純鈣化型最少，與文獻(xiàn)相符。此分型有助于臨床選擇治療方式：?jiǎn)渭兏鼓ぱ住⒄尺B不全性腸梗阻及單純鈣化型可行保守治療，索帶粘連完全性或絞窄性腸梗阻、腹膜炎自由氣腹型需及時(shí)手術(shù)治療，包裹性氣腹可局部引流，胎糞鈣化可逐漸吸收[7]。消化道造影可在透視下動(dòng)態(tài)觀察造影劑在胃腸道內(nèi)走行、分布、滲漏等情況，從而提示消化道有無(wú)梗阻、穿孔、瘺道形成等病變，同時(shí)對(duì)合并其他(如胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸、細(xì)小結(jié)腸等)先天或后天性疾病的診斷亦有不可替代的作用，本組2例術(shù)前分別提示腸梗阻點(diǎn)位于第2-3組小腸、空腸遠(yuǎn)端閉鎖并腸旋轉(zhuǎn)不良，1例術(shù)前提示乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸細(xì)小，均得到手術(shù)證實(shí)。本組1例術(shù)前CT平掃示腹腔內(nèi)巨大囊性占位術(shù)中證實(shí)為明顯擴(kuò)張的腸管，其平片僅顯示為局部致密，CT密度、空間分辨率高，對(duì)部分X線難以顯示的鈣化有更高的檢出率，對(duì)腹腔積氣積液尤其是少量的、包裹性的顯示優(yōu)于平片，結(jié)合多方位成像能清晰顯示腸管、其他臟器及其周圍情況，對(duì)病灶定位、定性更為準(zhǔn)確。

3.4 鑒別診斷

MP影像表現(xiàn)多樣，主要應(yīng)與腹盆腔的先天性囊性、鈣化性病變鑒別：(1)畸胎瘤：一般為囊實(shí)性，含有鈣化及脂肪成分，邊界光整、清晰，較易鑒別；(2)卵巢囊腫：多位于盆腔子宮附件區(qū)，邊緣輪廓常欠規(guī)則，一般無(wú)臨床癥狀，伴發(fā)扭轉(zhuǎn)時(shí)則出現(xiàn)腹痛等癥狀；(3)腸重復(fù)畸形：位于系膜側(cè)，與所在腸管走行方向一致，可見腸黏膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)呈“暈輪征”[8]；腹膜炎型MP主要與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)鑒別，后者臨床多表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、血樣便，影像表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、腸間隙增厚、模糊，后期可有腸壁、門脈積氣，腹腔無(wú)鈣化；腸梗阻型MP與其他引起腸梗阻的疾病，如腸閉鎖、腸扭轉(zhuǎn)等癥狀和體征相似，但MP腸腔充氣不均勻，腸袢大小不等，氣液平長(zhǎng)短不一，分布不規(guī)則，且常見胎糞鈣化[1]。

胎糞性腹膜炎是一種嚴(yán)重的急腹癥，病死率較高，病因復(fù)雜，根據(jù)病理變化不同其臨床、影像表現(xiàn)多樣；超聲是胎兒期MP主要檢查方法，但在新生兒期易受腸氣等因素干擾；X線平片檢查可直觀地觀察腹部鈣化、腸氣分布及擴(kuò)張、氣腹等情況，而對(duì)于單純腹膜炎、無(wú)鈣化的MP診斷有一定困難；消化道造影能動(dòng)態(tài)觀察腸管的分布、形態(tài)及通暢情況，有利于顯示腸腔內(nèi)情況，但無(wú)法顯示腸腔外情況；CT能顯示更細(xì)微的病灶及腸壁、腸管周圍情況，彌補(bǔ)X線檢查的不足；總之，結(jié)合臨床資料、輔以多種影像檢查方法，及早準(zhǔn)確診斷此病，能顯著改善患兒預(yù)后。