附子理中湯加減聯(lián)合針灸治療糖尿病胃輕癱20例臨床觀察

吳敏　張慧　黃琳　李征鋒　張歡

【摘 要】 目的：觀察加減附子理中湯聯(lián)合針灸治療脾胃陽虛型糖尿病胃輕癱（DGP）的臨床療效及對胃泌素-17（G-17）的影響。方法：將40例脾胃陽虛型DGP患者隨機分為對照組和觀察組各20例，對照組予甲鈷胺和枸櫞酸莫沙必利口服治療，觀察組予加減附子理中湯聯(lián)合針灸治療，兩組均以4周為療程。觀察兩組治療前后中醫(yī)證候評分、4h胃排空率、血糖及胃泌素-17水平，并比較兩組臨床總有效率及隨訪1月后復發(fā)率。結果：治療后，觀察組4h胃排空率顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）;中醫(yī)證候積分、胃泌素-17、血糖水平、臨床總有效率及隨訪1月后復發(fā)率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：加減附子理中湯聯(lián)合針灸治療脾胃陽虛型DGP可明顯改善臨床癥狀，下調(diào)胃泌素水平，加速胃排空進程，利于血糖控制，且復發(fā)率低，療效確切。

【關鍵詞】 糖尿病胃輕癱;脾胃陽虛型;附子理中湯;腧穴敏化隔姜灸;胃泌素-17

【中圖分類號】R587.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）23-0090-05

Clinical Observation on 20 Cases of Diabetic Gastroparesis Treated with The Jia Jian Fuzi Lizhong Decoction Combined with Acupuncture

WU Min1 ZHANG Hui1 HUANG Lin2 LI Zhengfeng1 ZHANG Huan1

1.Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330000，China;

2.Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ganzhou 341000， China

Abstract：Objective? To observe the clinical effects of The Jia Jian Fu Zi Li Zhong decoction combined with acupuncture in the treatment of DGPwith deficient yang of spleen and stomach and its effect on gastrin-17（G-17）.Methods The40 patients with diabetic gastroparesis due to deficient yang of spleen and stomach were randomly divided into Observation group and control group （N=20）. The control group was treated with Mecobalamin and Mosapride citrate orally for 4 weeks.The Observation group was treated with The Jia Jian Fu Zi Li Zhong decoction combined with acupuncture. The TCM syndrome scores， gastric emptying rate and serum gastrin level were observed before and after treatment， To compare the clinical total effective rate and the recurrence rate after one month following-up. Results? After treatment， the gastric emptying rate of the Observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.01），and the TCM Syndrome Score，gastrin-17，blood glucose level，the clinical total effective rate and the recurrence rate of the treatment group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion? The Jia Jian Fu Zi Li Zhong decoction combined with acupuncture in the treatment of GDP with deficient yang of spleen and stomach can significantly improve the clinical symptoms， reduce gaprotin level， accelerate gastric emptying process， benefit blood sugar control， and the recurrence rate is low， with definite curative effect.

Key words：Diabetic Gastroparesis;Deficient Yang of Spleen and Stomach;The Fu Zi Li Zhong Decoction;Ginger Moxibustion on Sensitive Acupoints;Gastrin-17

糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病較常見的慢性并發(fā)癥之一，其臨床癥狀為惡心、嘔吐、早飽、餐后腹脹、上腹痛等[1]。據(jù)相關文獻報道，30%～50%病史較長的糖尿病患者存在胃排空延緩，直接影響食物及藥物的吸收利用，導致血糖難以控制、營養(yǎng)不良和其他慢性并發(fā)癥發(fā)生率增加，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。DGP的發(fā)病機制復雜，現(xiàn)代醫(yī)學尚未完全闡明其發(fā)病機制，臨床多以對癥治療為主，缺乏有效的對因治療，療效不盡如人意[3]。探尋一種毒副作用小、療效確切、醫(yī)療費用相對低廉、可接受范圍廣的治療技術和手段，就顯得尤為必要和緊迫。筆者在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)脾胃陽虛是DGP患者的病機之本。本研究針對脾胃陽虛型DGP患者，觀察加減附子理中湯聯(lián)合針灸治療的臨床療效及對胃泌素水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組40例均來源于2016年12月至2019年9月本院門診或住院患者，隨機分為兩組。對照組20例，其中男12例，女8例;年齡40～64歲，平均（52.90±7.27）歲;病程8～16年，平均（10.95±2.40）年;空腹血糖6.3～7.9 mmol/L，平均（7.37±0.46）mmol/L;餐后2h血糖8.2～10.8 mmol/L，平均（9.92±0.76）mmol/L。觀察組20例，其中男10例，女10例;年齡38～65歲，平均（52.25±8.14）歲;病程8.5～15年，平均（10.60±2.04）年;空腹血糖6.1～7.9 mmol/L，平均（7.10±0.56）mmol/L;餐后2h血糖8.3～10.9 mmol/L，平均（10.01±0.79）mmol/L。兩組基線資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[4]，DGP診斷參考美國腸胃病學院2013年發(fā)布的《胃輕癱臨床管理指南》[5]和《糖尿病胃腸病》中糖尿病胃輕癱中醫(yī)診療標準擬定[6]：①明確的糖尿病病史;②具有胃輕癱臨床癥狀（惡心嘔吐、腹脹、早飽、上腹痛、體質(zhì)量減輕等癥狀，并持續(xù)1個月以上）;③胃動力檢查：消化內(nèi)鏡檢查有食物殘渣潴留或通過B超、消化道造影或放射性核素檢查有胃排空延遲現(xiàn)象;④排除胃腸道器質(zhì)性病變、代謝異常、其他全身疾病等原因引起的胃排空障礙;⑤符合DGP中醫(yī)辨證分型“脾胃虛弱證”，本課題按“脾胃陽虛證”論治。

1.3 治療方法 兩組均在飲食、運動治療基礎上，根據(jù)各自的具體情況合理使用降糖藥物，使空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2h血糖<11.1 mmol/L，進入治療階段。

1.3.1 對照組 給予枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)有限公司，批號：H19990315） 5 mg/次，3次/日，餐前口服;甲鈷胺片（衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，批號：H20030812） 0.5 mg/次，3次/日，餐后半小時口服;連續(xù)服藥28d。

1.3.2 觀察組①中藥湯劑，加減附子理中湯辨證施治?；A方藥：炮附片20g，干姜10g，黨參20g，生白術20g，炙甘草6g。隨證加減：痰濕嘔吐者，加法夏10g，生姜10g，陳皮10g等;瘀血腹痛者，加丹參15g，檀香10g，玄胡10g，枳殼10g等;飲食停滯腹脹者，加枳實10g，大黃10g，厚樸10g，杏仁6g等;肝郁氣滯煩悶者，加柴胡10g，白芍15g，郁金10g，香附10g等，每日1劑，共300mL，少量分次頻服，連服4周;②針刺操作：依據(jù)以痛為腧的腧穴痛敏化現(xiàn)象[7]，探取足三里、內(nèi)關穴為DPG痛敏化腧穴，采用規(guī)格為1寸和1.5寸一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準：20162270970）單手快速進針，行提插捻轉(zhuǎn)補法;得氣后留針30min。伴有邪實兼證者，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，如痰濕阻遏者配公孫、豐隆;氣滯肝郁者配肝腧、太沖;飲食停滯者配梁門、下脘;胃絡血瘀者配合谷、血海等，待出現(xiàn)（酸、麻、脹）等針感后，留針30min，雙側穴位交替治療，1次/日;③熱敏腧穴隔姜灸操作：針刺后約5min行熱敏腧穴隔姜灸法。依據(jù)陳日新教授提出的“敏現(xiàn)”穴定、“敏至”穴優(yōu)、“敏消”量足等腧穴熱敏化學術思想[8]，探得中脘穴、神闕穴呈熱敏態(tài)，予中脘穴、神闕穴上置約3～5mm厚薄均勻新鮮生姜片1枚，中間針刺數(shù)孔，取本院自制熱敏灸艾條Ⅲ號（贛藥制字：Z20090358）內(nèi)細艾絨搓成直徑約1cm、高度2cm的圓錐狀艾壯，將艾壯置于姜片上點燃施灸，直至艾壯燃盡，易壯再灸，每次施灸20～40min，以患者感艾熱向深部、向周圍擴散、傳導為灸感，每穴施灸至患者熱敏感消失為宜，1次/日，每周針灸治療5次，5次為1個療程，療程期間休息兩天，連續(xù)治療4個療程，1月后隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候積分 將脘腹痞滿，惡心嘔吐，倦怠乏力，納呆，畏寒喜溫，大便溏薄或干結等癥狀參照中醫(yī)癥狀分級量化表，采用半定量方法，每一癥狀按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）輕重程度分為4級，分別于治療前和治療4周后進行兩組證候積分比較，以評估療效。

1.4.2 4h胃排空率測定[9] 檢查當日受試者禁食12h以上，在10min內(nèi)進食完標準餐（2個饅頭100g，200mL水）和20根小鋇條。平均將20根小鋇條分裝于5粒膠囊，囑進食時分次吞食，每次吞食1粒鋇條膠囊。此后禁食，餐后4h拍攝腹部立位，予計數(shù)胃內(nèi)殘余小鋇條的數(shù)目，最終計算患者4h的胃排空率。當胃排空率≤50%時方可入組。4h胃排空率=[（20-胃內(nèi)殘余鋇條數(shù)）÷20]×100%。

1.4.3 胃泌素-17水平測定 取空腹靜脈血，采用化學發(fā)光法檢測血清胃泌素-17水平。治療前、治療4周后各檢查1次。

1.4.4 血糖比較 于治療前、治療4周后行靜脈空腹血糖、餐后2h血糖比較。

1.4.5 復發(fā)率比較 治療1個療程后停治療1月，隨訪1個月后的復發(fā)率。若患者出現(xiàn)脘腹痞滿、惡心嘔吐、納呆等胃動力下降的癥狀，考慮為病情復發(fā)。

1.5 ?統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布的以平均數(shù)加減標準差（x±s）表示，比較用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

1.6 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]進行相關療效評定。顯效：胃輕癱癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減分率≥70%，胃排空率≥50%;有效：胃輕癱癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減分率≥30%，胃排空率<50%，但較治療前有所升高;無效：胃輕癱癥狀無改善，甚至較前加重，各指標均未達到以上標準?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組各項中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組各項中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低（P<0.05）;且觀察組治療后各項中醫(yī)證候評分均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 血糖水平比較 治療前，兩組空腹血糖、餐后2h血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組空腹血糖、餐后2h血糖均較治療前明顯降低（P<0.05）;且觀察組治療后空腹血糖、餐后2h血糖均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 4h胃排空率比較 治療前，兩組4h胃排空率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組4h胃排空率均較治療前明顯升高（P<0.05）;且觀察組治療后4h胃排空率明顯高于對照組，差異具有高度統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 胃泌素-17（G-17）水平比較 治療前，兩組G-17水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組G-17水平均較治療前明顯降低（P<0.05）;且觀察組治療后G-17水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 臨床療效比較 觀察組總有效率90%，對照組70%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表5。

2.6 復發(fā)率比較 兩組停治療1月后隨訪復發(fā)率，觀察組復發(fā)率25%，對照組65%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表6。

3 討論

糖尿病胃輕癱指在非機械性梗阻的情況下，糖尿病所引起的胃動力障礙及胃排空延遲[11]。其發(fā)病機制目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為主要與高血糖、自主神經(jīng)病變、胃腸激素紊亂、Cajal間質(zhì)細胞改變、幽門螺桿菌（HP）感染、胃腸平滑肌及微血管病變等因素單獨或共同致病，干擾了藥物和食物的吸收利用，加大了患者代謝紊亂的風險及心血管、視網(wǎng)膜等靶器官的損害[12-13]。治療手段主要是控制血糖水平，加速胃排空進程，緩解臨床癥狀[14]?，F(xiàn)常用的治療藥物包括促動力學藥物、止吐藥和一些新的靶向治療藥物;對于難以奏效的頑固性胃輕癱，需胃電起搏治療、外科手術等特殊治療方法，效果尚存爭議[15，3]。DGP屬于難治之疾，單一及綜合治療療效不盡如人意。DGP沒有中醫(yī)學病名，常依據(jù)其消化道癥狀歸類為“痞滿”“嘔吐”等范疇進行辨證論治。經(jīng)過長期臨床診療實踐，筆者認為脾胃陽虛是糖尿病胃輕癱的主要體質(zhì)和危險體質(zhì)。究其病因有脾胃陽虛之虛和邪滯中焦之實。其中醫(yī)發(fā)病原因是消渴病日久，陰損耗氣及陽，以脾陽虧虛、胃失溫養(yǎng)、中州不建為本，常因虛致邪實內(nèi)生，往往與痰濕、氣郁、食滯、血瘀等證相兼;而久病不愈，又因受邪反致脾胃陽氣更虛，無權運化，故見脾胃氣機通降失司，氣逆于上，病勢纏綿難愈，虛實錯雜，反復發(fā)作。概而言之，中焦陽微陰弦是糖尿病胃腸動力障礙發(fā)生及發(fā)展的重要因素。筆者結合現(xiàn)代藥理研究，緊扣“脾胃陽虛”的病機之本，在病程演變的不同階段或間兼痰濕、氣郁、食積、瘀血等邪實，采取辨證施治，重于本而施與標，從扶助脾陽的角度入手是治本之法，選用具有溫補脾陽、散寒止嘔的有效經(jīng)方——“附子理中湯”作為基礎方，并隨證加減;配伍化濕、行氣、消積、活血、疏肝之法，使脾陽復，邪實去，氣機順，則嘔吐止[16]。

針灸是中醫(yī)的特色外治療法，有其獨特功效，尤寒證、瘀證、虛證等療效明確。體表腧穴與內(nèi)在臟腑功能關系密切，當人體處于疾病狀態(tài)時一些特定的體表腧穴發(fā)生敏化，可有多種敏化形式，如形敏、熱敏、痛敏、壓敏、力敏等等，稱之為“穴位敏化”[17]。選取敏化狀態(tài)的腧穴針灸，會出現(xiàn)特異性的“小刺激大反應”，能有效提高臨床療效[18]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)關穴、足三里穴是大多數(shù)糖尿病胃輕癱患者首要的痛敏化腧穴，而中脘穴、神闕穴則是熱敏化腧穴。中脘穴為胃之募，腑之會，可調(diào)達樞機，分清泌濁，輔助脾胃恢復升降功能?！夺樉募滓医?jīng)》道：“腸中腸鳴，時上沖心，灸臍中。”神闕穴，別稱臍中，下焦樞紐，位于腹中部，鄰近胃與大小腸，能健脾和胃、理腸止瀉、回陽救逆。足三里為胃經(jīng)合穴，是治療消化系統(tǒng)疾病的要穴。現(xiàn)代研究表明，針刺足三里穴可增強幽門括約肌收縮振幅及收縮頻率，加強胃腸蠕動，推動胃排空[19]。與中脘穴合募相配，共同調(diào)理脾胃臟腑氣機。內(nèi)關穴為八脈交會穴，通于陰維脈，具有宣暢上中二焦、降逆和胃，疏通經(jīng)絡之效，尤善于治療胃心胸氣機失調(diào)諸疾，為臨床治療胃痛、嘔吐等癥的重要腧穴。臨床實踐中，筆者采用熱敏腧穴隔姜灸法聯(lián)合痛敏化腧穴針刺法合治，利用姜溫胃止嘔之特性，借助熱敏腧穴灸火之熱力，加之痛敏化腧穴針刺激發(fā)經(jīng)氣感傳，直中病所，把藥力全面透進體內(nèi)，達到改善機體胃腸血液循環(huán)，反射性促進消化液分泌，從而調(diào)節(jié)臟腑功能，改善胃動力，調(diào)整胃節(jié)律，加速胃排空。

本課題對照組采用常規(guī)治療藥物莫沙必利片、甲鈷胺片，增強胃腸道運動、營養(yǎng)胃腸自主神經(jīng)功能，以求療效，但在治療過程中發(fā)現(xiàn)對于伴有大便溏薄型少數(shù)患者會出現(xiàn)腹瀉、腹痛加重;而以大便干結型患者則會出現(xiàn)便秘、嘔吐加重;個別患者出現(xiàn)肝酶升高等藥物性肝損不良反應。輕型DGP獲效快，重型DGP收效甚微，病情易反復，且停藥復發(fā)率高。觀察組采用加減附子理中湯聯(lián)合針灸治療，初始患者服藥過程也存在惡心、嘔吐等不適，但隨著治療的深入，不良反應均逐漸減少，且未出現(xiàn)肝、腎損害等不良反應，隨訪復發(fā)率明顯低于對照組。本研究通過灸法新用，內(nèi)外合治，虛實兼顧，相得益彰，具有較好的臨床療效。不僅可以改善惡心嘔吐及脘腹痞滿、排便異常等中醫(yī)證候，降低血清胃泌素-17水平，有助于血糖達標，而且能提高胃排空率，同時復發(fā)率低。其機制可能與下調(diào)胃泌素水平，提高胃收縮率，推動胃排空進程有關。但本研究樣本量偏小，胃輕癱指標較少，后期擬進行更進一步深入的研究，以進一步探討本治療方案治療DGP的機理。

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（收稿日期：2020-07-05 編輯：陶希睿）

基金項目：江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研課題（課題編號：No.2016B057）。

作者簡介：吳敏（1985-），女，漢族，碩士研究生，主治中醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結合治療糖尿病及急、慢性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、痛風等內(nèi)分泌代謝性疾病。E-mail：wumin13767@126.com