醫(yī)養(yǎng)結合視角下家庭醫(yī)生簽約服務精準化研究

張麗艷 馮思思

摘要：健康老齡化背景下，家庭醫(yī)生簽約服務作為醫(yī)養(yǎng)結合的有益補充，自推行以來并未達到理想效果。其根本原因在于居民、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、政府之間沒有形成穩(wěn)定的契約關系。從精準化識別、精準化供給、精準化管理以及精準化支持等方面探索家庭醫(yī)生簽約服務精準化，對推動基層醫(yī)療衛(wèi)生改革、促進養(yǎng)老服務體系精準化具有十分重要的意義。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；家庭醫(yī)生簽約服務；精準化

中圖分類號：C913.6文獻標識碼： ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2020.05.005

開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

基金項目：遼寧省教育廳項目（WF2019003）

0引言

隨著中國老齡化程度不斷加深，基層醫(yī)療衛(wèi)生改革與養(yǎng)老服務融合發(fā)展至關重要。我國是世界上老年人口最多的國家，隨著失能、半失能老年人口的增加，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來越高。在健康老齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新的養(yǎng)老理念，自2005年被提出以來，一直倍受推崇。但實踐中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展既不平衡也不充分，與老年人多樣化的養(yǎng)老需求也不能夠很好地匹配。家庭醫(yī)生簽約服務作為推行基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要舉措，一經推出就引起了各界的廣泛關注。作為醫(yī)養(yǎng)結合的有益補充，家庭醫(yī)生簽約服務在一定程度上緩解了醫(yī)養(yǎng)結合供需發(fā)展不平衡的問題。

家庭醫(yī)生簽約服務的雛形首次出現(xiàn)在英國1911年的《全民保險法案》。它是指向國民或合法的常住居民提供專業(yè)的、綜合的醫(yī)療保健服務。隨后“1946年法案”對全民保健服務體系進行了定義和定性，英國對“1946年法案”先后進行了三次改革，從初步成型到普遍實施，英國的家庭醫(yī)生簽約制度在不斷完善，為許多國家提供了經驗借鑒。家庭醫(yī)生簽約服務在中國的發(fā)展還處于探索階段，2010年北京率先在全國推行家庭醫(yī)生簽約服務模式，但該服務模式發(fā)展近十年來，并未達到最初預期的效果，其根本原因在于居民、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、政府之間沒有建立起一種穩(wěn)定的契約關系，家庭醫(yī)生簽約服務能否推行下去，從根本上取決于居民和家庭簽約醫(yī)生之間的信任關系能否建立。醫(yī)養(yǎng)結合視角下，服務的精準化在實現(xiàn)老年人對家庭醫(yī)生接納度方面至關重要?！熬珳驶币辉~來源于精準扶貧，精是精確，準是標準，精準扶貧是指根據(jù)貧困戶的貧困狀況和貧困環(huán)境，運用現(xiàn)代信息技術準確識別、準確幫扶、準確管理等舉措來治貧的方式。家庭醫(yī)生簽約服務精準化則是指運用現(xiàn)代信息技術對老年人的養(yǎng)老服務需求進行精準識別、精準供給、精準管理、精準扶持的醫(yī)養(yǎng)服務方式。精準化的家庭醫(yī)生簽約服務有利于有效整合養(yǎng)老資源，滿足老年人多樣化的醫(yī)養(yǎng)需求，推動我國精準化養(yǎng)老服務體系建設。

1文獻綜述

睢黨臣等[1]以芬蘭的精準化養(yǎng)老服務體系為例，建議應從摸底老年人的數(shù)據(jù)調查、評估工具研發(fā)、分層養(yǎng)老服務需求、智慧養(yǎng)老平臺建設等幾方面來構建我國的養(yǎng)老服務體系。類延村等[2]強調，為滿足農村多樣化的差異需求，借助現(xiàn)代信息技術來構建精準識別、精準供給、精準管理、精準扶持的思維體系，進而實現(xiàn)農村地區(qū)脫貧和養(yǎng)老保障的目標。饒丹、黃健元[3]借鑒精準扶貧的概念，發(fā)現(xiàn)我國精準化的養(yǎng)老服務存在上門入戶難、服務內容泛化、服務水平低等問題，分析其中原因，認為應從精準識別、精準供給、精準管理、精準扶持等幾方面來進行改進。趙向紅等[4]通過對相關政策的梳理發(fā)現(xiàn)政策供給方面存在的不足，用四個典型的養(yǎng)老服務創(chuàng)新案例，探討了地方精準養(yǎng)老的實踐狀態(tài)，從因時、因地、因需、因人四個方面提出實現(xiàn)精準養(yǎng)老服務的建議。申俊龍等[5]在健康老齡化的背景下對我國醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式進行了分析，指出了我國醫(yī)養(yǎng)結合模式存在的問題，并針對這些問題提出創(chuàng)新我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式，建立政府、市場、社會三者協(xié)同的養(yǎng)老產業(yè)市場，創(chuàng)立政府兜底的、市場養(yǎng)老和社會養(yǎng)老相結合的倒三角系統(tǒng)模式的建議。付英杰等[6]在健康中國的背景下，通過梳理我國家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展的歷程和相關文件，從供方、需方和運行機制三個角度分析我國家庭醫(yī)生簽約服務存在的問題并給出相應的建議。劉彩茵等[7]以宜昌市為例，采用隨機抽樣、問卷調查的方法對當?shù)丶彝メt(yī)生簽約服務情況進行了調查，認為居民的年齡、對家庭醫(yī)生的信任度、居民對家庭醫(yī)生簽約服務的接受度等都會影響居民的簽約意愿。

通過對相關研究成果的梳理發(fā)現(xiàn)，當前學者們對養(yǎng)老服務及家庭醫(yī)生簽約服務等都進行了較為細致的研究，為本研究提供了有力的文獻支撐和經驗借鑒，但將二者進行融合式研究還較為缺乏。本研究以醫(yī)養(yǎng)結合為視角探究家庭醫(yī)生簽約服務的精準化問題，以期實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合與家庭醫(yī)生簽約服務有機融合，使家庭醫(yī)生簽約服務成為醫(yī)養(yǎng)結合模式的有效補充，促進家庭醫(yī)生簽約服務精準化發(fā)展。

2家庭醫(yī)生簽約精準化服務的困境

2.1家庭醫(yī)生簽約服務政策不完善

我國關于家庭醫(yī)生簽約服務的政策法規(guī)大多散落在其他的政策法規(guī)中，呈現(xiàn)分散化、碎片化的特征[8]。作為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的重要補充，家庭醫(yī)生簽約服務的政策法規(guī)總體數(shù)量不足，目前并沒有針對老年人的家庭醫(yī)生簽約服務專項立法，相關政策還不完善。

首先，政府沒有相關政策引導老年人選擇合理方式就醫(yī)，也沒有明確規(guī)定各級醫(yī)療機構之間可以相互轉診，政府也沒有規(guī)范基層首診、分級診療，造成老年人對于家庭醫(yī)生簽約服務這一新生事物的接受遲緩。

其次，醫(yī)療保險政策的完善需要時間。如果醫(yī)療保障不能凸顯基層首診的優(yōu)勢，那么實行基層首診就會使原本不被信任的基層醫(yī)療衛(wèi)生的處境更加艱難。而且當前的醫(yī)保并沒有和家庭醫(yī)生簽約服務的內容完全融合，只靠調整報銷比例和報銷范圍不足以讓老年人感受到各級醫(yī)院之間的報銷差異，家庭醫(yī)生簽約服務很難推行下去。

最后，家庭醫(yī)生簽約服務缺少標準化，對其服務的收費、服務規(guī)范、服務內容以及相關獎懲等都沒有明確的標準，造成家庭醫(yī)生簽約服務開展初期出現(xiàn)的各種問題沒有規(guī)范的解決方案，使老年人不能放心地享用家庭醫(yī)生簽約服務，也影響了老年人和家庭醫(yī)生之間的信任關系。

2.2家庭醫(yī)生簽約服務監(jiān)管機制不健全

由于家庭醫(yī)生簽約服務在我國發(fā)展的時間尚短，因此在監(jiān)督管理方面的機制還不是很健全，在監(jiān)督管理方面的問題體現(xiàn)在以下幾方面：一是在家庭醫(yī)生簽約服務機構的監(jiān)督與激勵方面，隨著家庭醫(yī)生簽約服務的推廣，家庭醫(yī)生簽約服務機構越來越多的出現(xiàn)在社會上，而對家庭醫(yī)生簽約服務機構的監(jiān)管還不是很完善，造成社會上的家庭醫(yī)生簽約服務機構的資質、收費情況、服務內容等都存在諸多問題；二是對家庭醫(yī)生簽約服務的監(jiān)管，家庭醫(yī)生簽約服務作為緩解我國人口老齡化的一項重要舉措，從提出就受到了社會的關注。而信息的反饋是影響監(jiān)管的重要因素，但我國現(xiàn)有的反饋機制還存在許多問題，這也就導致相關部門不能很好地對家庭醫(yī)生簽約服務進行監(jiān)管，出現(xiàn)了很多問題，如家庭醫(yī)生簽約簽約率低、居民對家庭醫(yī)生的不信任、家庭醫(yī)生簽約服務的質量不高等；三是對家庭醫(yī)生的激勵不足，現(xiàn)有的薪酬、獎勵制度還沒有達到家庭醫(yī)生的心理預期，使家庭醫(yī)生的就業(yè)前景并不是很理想，并且由于家庭醫(yī)生的收入還沒有得到相應的保障，這就導致了家庭醫(yī)生工作積極性的下降[8-10]。

2.3家庭醫(yī)生隊伍建設落后

老齡化程度的逐漸加深導致對家庭醫(yī)生以及專業(yè)護理人員的需求越來越大。但長期以來，我國傳統(tǒng)觀念認為只有大醫(yī)院才能為自己提供更優(yōu)質的服務，而基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構在各方面都不完善，這造成了老年人對家庭醫(yī)生簽約服務的不信任。這種不信任的根源在于家庭醫(yī)生簽約服務的數(shù)量和質量都有待提升。

從家庭醫(yī)生的數(shù)量上看，由于崗位吸引力不足，家庭醫(yī)生的數(shù)量遠遠不足以滿足老年人醫(yī)養(yǎng)方面的剛性需求。當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還沒有徹底完成，造成我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源匱乏，截止到2018年末，全國經培訓合格的家庭醫(yī)生30.9萬人，每萬人擁有家庭醫(yī)生2.2人，而相對于2018年1月25日國務院辦公廳下發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，到2030年每萬名城鄉(xiāng)居民擁有5名家庭醫(yī)生的長期目標，還有近40萬的人才缺口[11]。

從家庭醫(yī)生的質量上看，基層醫(yī)療需要的是全科型的人才，而大部分家庭醫(yī)生并不能及時得到相應的專業(yè)培訓，其能力水平并不能達到家庭醫(yī)生簽約服務的標準。同時受到工資水平、工作條件等方面的限制，高質量的醫(yī)生不愿意到基層衛(wèi)生醫(yī)療機構，并且由于家庭醫(yī)生簽約服務需要提供上門服務，因此需要承擔更多的風險，特別是家庭醫(yī)生簽約服務對象更多的是老年人，這也就造成了我國家庭醫(yī)生的學歷、專業(yè)水平不高。

2.4家庭醫(yī)生簽約服務內容泛化

隨著社會經濟發(fā)展水平逐漸提高，社會保障逐漸完善，老年人對生活質量更加關注。老年人的養(yǎng)老需求不再僅僅停留于物質層面，還有更高的精神層面的追求，這也導致對醫(yī)養(yǎng)服務的需求不斷增加。但由于家庭醫(yī)生簽約服務出現(xiàn)的時間尚短，加之受到各方面條件的限制，當前家庭醫(yī)生簽約服務對象是所有人，優(yōu)先服務的是國家規(guī)定的三大類、十二小類的重點人群，而老年群體只是其中的一類。所以從醫(yī)養(yǎng)視角來講，目前還沒有根據(jù)老年人的經濟狀況、年齡、健康狀況、文化水平等條件提供有針對性的服務內容。比如越來越受關注的臨終關懷服務，現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務并沒有完備的針對生命晚期的老年人提供相應的心理疏導、舒緩療護等方面的服務內容。因而無法滿足老年人多樣化、專業(yè)化、精準化的養(yǎng)老需求。

2.5家庭醫(yī)生簽約服務宣傳不到位

家庭醫(yī)生簽約服務推行的過程中，宣傳不力是一個十分突出的問題。很多老年人對家庭醫(yī)生簽約服務的概念、服務內容、服務的專業(yè)水平、服務的相關政策、服務的收費標準等都不是很了解，甚至一部分老年人完全沒聽過家庭醫(yī)生簽約服務。這主要與家庭醫(yī)生簽約服務的三個相關主體有關：一是家庭醫(yī)生，由于日常繁重的醫(yī)療工作，無法兼顧宣傳的工作，也缺少必要的進行宣傳意愿；二是政府，家庭醫(yī)生簽約服務在我國發(fā)展的時間尚短，政府對家庭醫(yī)生這一新生事物的宣傳不到位，造成老年人對新事物的接納周期延長；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有充分利用自身與老年人接觸時間長、程度深等優(yōu)勢對家庭醫(yī)生簽約服務進行有效的宣傳，造成老年人對家庭醫(yī)生簽約服務缺乏必要的了解。

3醫(yī)養(yǎng)結合視角下家庭醫(yī)生簽約服務精準化建議

3.1精準化識別：制定評估標準，完善信息網絡

精準化識別是實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務精準化的基礎。制定相應的評估標準，利用云計算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術搜集老年人相關的信息資料，明確老年人的醫(yī)養(yǎng)服務需求，為精準化供給、精準化管理、精準化扶持奠定基礎。

首先明確評估標準，為了更精確地識別老年人多樣化的需求，在確定家庭醫(yī)生簽約的服務對象、服務內容等之前要明確評估服務需求的標準并制定嚴格的規(guī)范，以約束執(zhí)行人的行為。

其次通過現(xiàn)代信息技術、調研等方式來搜集老年人的相關信息，家庭醫(yī)生團隊以及志愿者可以在養(yǎng)老機構、老年人活動中心、日間照料中心、社區(qū)等進行調研，以充分了解老年人真正的養(yǎng)老訴求。同時也可以對當前現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務的服務內容、服務品質、服務方式進行記錄，通過相應的技術處理，了解當前家庭醫(yī)生簽約服務的供需矛盾根源，以采取更具針對性的措施。

最后構建信息技術平臺，在養(yǎng)老服務信息平臺上建立信息檔案，該信息檔案包括提供服務的家庭醫(yī)生團隊的信息（家庭醫(yī)生團隊的資質、服務的內容、家庭醫(yī)生的履歷等）、老年人的基本信息（諸如身體情況、經濟情況、配偶情況、文化水平）等多方面的內容，通過該平臺的信息交互，使其成為供需雙方聯(lián)系的橋梁，在最大程度上緩解供需矛盾，推動家庭醫(yī)生簽約服務的發(fā)展。同時該信息技術平臺通過增加智能呼叫系統(tǒng)、智能配送等功能，連接老年人的手機app，通過該平臺家庭醫(yī)生可以隨時發(fā)布一些關于老年人健康方面的知識，創(chuàng)造與老年人之間的良性互動，構建家庭醫(yī)生和老年人之間的信任，助力家庭醫(yī)生簽約服務的健康發(fā)展。

3.2精準化供給：鼓勵市場參與，提高服務品質

精準化的供給是在明確需求的基礎上，使供給和需求相互匹配，緩解供需矛盾。政府為家庭醫(yī)生簽約服務的推廣提供保障，通過政策的保障來增加家庭醫(yī)生簽約服務的吸引力，特別是可以增加老年人對家庭醫(yī)生簽約服務的信任，滿足老年人的健康養(yǎng)老需求，以緩解人口老齡化的壓力。而為保證服務的質量，為老年人提供針對性、多樣化、專業(yè)化的服務，需要多主體協(xié)同供給，因此要鼓勵市場參與其中，以充分發(fā)揮市場的作用，促進家庭醫(yī)生簽約服務更有活力的發(fā)展。

鼓勵市場參與家庭醫(yī)生簽約服務主要體現(xiàn)在以下兩方面：一是鼓勵有資質的社會醫(yī)療機構加入，鼓勵社會上的醫(yī)療機構開辦家庭醫(yī)生簽約服務，醫(yī)療機構依據(jù)老年人不同的經濟狀況、年齡、身體狀況等提供專業(yè)化、差異化的健康服務。家庭醫(yī)生也可以在提供服務的過程中逐漸探索老年人潛在的需求，定制合理的服務內容，通過醫(yī)療機構的良性競爭來提高家庭醫(yī)生簽約服務的質量，以滿足老年人多樣化的需求。二是鼓勵社會資本的加入，特別是一些信譽良好的專業(yè)組織加入，為家庭醫(yī)生簽約服務提供相應的資金支持，這既可以增加其社會責任感，營造良好的社會氛圍，也可以緩解政府的財政壓力。

3.3精準化管理：制定考核標準，完善考核體系

精準化管理主要指對相關主體行為的約束和管理，以協(xié)同推動養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。首先明確各主體的權利和責任，家庭醫(yī)生簽約服務的相關主體包括老年人、家庭醫(yī)生、政府、社區(qū)等。老年人提出自己合理需求的基礎上，要求家庭醫(yī)生要盡職盡責，以滿足老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求，而社區(qū)依據(jù)政府的相關政策對家庭醫(yī)生簽約服務進行有效管理，政府則主要起到監(jiān)管、引導的作用。

其次要細化人才管理。醫(yī)養(yǎng)結合視角下，健康養(yǎng)老服務體系的構建需要專業(yè)化家庭醫(yī)生人才隊伍的支撐。家庭醫(yī)生簽約服務的有效開展需要綜合性的人才，針對不同群體提供差異化的簽約服務，如對老年人簽約服務不僅要解決老年人身體健康的問題，還應重點關注老年人的心理健康。因此相關政策法規(guī)應注重專業(yè)化人才隊伍的建設，通過多種渠道解決人才短缺的緊迫問題。政府應鼓勵高等職業(yè)技術學校開設全科醫(yī)生的相關專業(yè)或課程，注重培養(yǎng)人才的綜合性、專業(yè)性。政府也可以對這一部分學生給予適當?shù)膬?yōu)惠政策和補貼，以增加人才儲備。要建立家庭醫(yī)生的人才培養(yǎng)規(guī)范，對于在職的家庭醫(yī)生，特別是基層衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生，要定期的培訓，培訓合格者頒發(fā)職業(yè)資格證書及上崗證書。政府也可以通過繼續(xù)教育的方式，為家庭醫(yī)生提供相應的基礎知識培訓，對這些人進行相應的培訓補貼，激發(fā)其參與培訓的積極性，以保障老年人可以獲得專業(yè)化、多樣化的服務。

最后制定全方位的監(jiān)管、考核標準。完善的家庭醫(yī)生簽約服務標準包括家庭醫(yī)生簽約服務的服務內容、服務標準、收費標準以及相關績效考核標準。可以將家庭醫(yī)生簽約服務的工資福利待遇與相關的工作業(yè)績掛鉤，這樣既可以激勵家庭醫(yī)生不斷提高自身的專業(yè)素質，又可以提高家庭醫(yī)生簽約服務質量。該標準要充分考慮到老年人和家庭醫(yī)生的權利與義務，一方面，家庭醫(yī)生開藥、診病要依據(jù)嚴格的標準，另一方面，以法律保障老年人的合法權益，讓老年人更加信任、依賴家庭醫(yī)生。建立全科醫(yī)生的獎懲機制，對全科醫(yī)生的工作情況進行科學考核，將考核結果直接與全科醫(yī)生的工資、晉升、培訓、職業(yè)規(guī)劃等進行掛鉤，以推動家庭醫(yī)生簽約服務精準化發(fā)展。

3.4精準化扶持：完善醫(yī)養(yǎng)政策，營造醫(yī)養(yǎng)環(huán)境

政府的政策支持、財政支持以及良好的養(yǎng)老、敬老的生態(tài)環(huán)境都是推動家庭醫(yī)生簽約服務精準化的保障。

首先政策支持的精準化。政府要細化對養(yǎng)老服務業(yè)的支持政策，關注醫(yī)養(yǎng)方面的政策完善，在相關的用地、用水、稅收等多方面給予支持，并根據(jù)不同地區(qū)的發(fā)展情況出臺具有針對性的政策；政府應明確養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的重點目標、重點領域并給予相應的優(yōu)惠政策，對于不同類型的養(yǎng)老服務業(yè)要進行不同程度的政策支持，以擴大家庭醫(yī)生的簽約服務范圍、提高簽約服務的品質，以推動精準化養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。

其次財政支持的精準化。政府要依據(jù)不同地區(qū)的經濟狀況給予差異化的財政支持，對于經濟發(fā)達、養(yǎng)老市場較為成熟的地區(qū)要注重提升家庭醫(yī)生簽約服務的品質，而對于經濟不發(fā)達、養(yǎng)老市場不成熟的地區(qū)，政府要注重擴大家庭醫(yī)生的簽約服務范圍，普及最基本的家庭醫(yī)生簽約服務。同時也要依據(jù)老年人不同的身體狀況、經濟情況、年齡等給予差異化的財政補貼以滿足老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求。

最后營造良好的敬老、孝老的生態(tài)養(yǎng)老環(huán)境。政府可以借助現(xiàn)代信息媒體，如微博、微信以及小視頻等方式在全社會樹立敬老、孝老的理念，同時轉變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，助推家庭醫(yī)生簽約服務的精準化發(fā)展。

4小結

提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務的信任和依賴，可以推動基層首診，使居民的小病在基層就可以得到治療，可以節(jié)省居民去大醫(yī)院的一些中間費用和時間，特別是方便老年人的健康養(yǎng)老需求，這樣可以使居民的大病得到及時的診治，避免錯過最佳的治療時機，通過家庭醫(yī)生簽約服務工作可以增強居民的健康意識，對自身的健康狀況更加重視。同時完善政府的配套政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和大醫(yī)院之間的聯(lián)系，既可以方便居民，也可以緩解大醫(yī)院的壓力，為家庭醫(yī)生簽約服務的開展提供必要的保障。家庭醫(yī)生簽約服務的精準化作為推進分級診療的重要舉措，對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有著重要的意義，同時可以助力醫(yī)養(yǎng)結合的充分實現(xiàn)，完善精準化的養(yǎng)老服務體系。

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Study on the Precision of Contract Service of Family Doctor from the Perspective of Medical Care and Nursing Care

ZHANG Liyan，F(xiàn)ENG Sisi（School of Government， Liaoning Normal University， Dalian 116029， China）

Abstract： under the background of healthy aging， the contract service of family doctor， as a beneficial supplement of medical care， has not achieved the ideal effect since its implementation. The fundamental reason is that there is no stable contractual relationship among residents， primary health care institutions and the government. From the aspects of accurate identification， accurate supply， accurate management and accurate support， we explore the accuracy of family doctors contract service， it is of great significance to promote the reform of primary health care and the precision of the old-age service system.

Keywords： combination of medical care；contract service of family doctor；precision